2014年第四季度小结病例分析

一、抽

2014年第四季抗菌药物围手术期用药处方点评小随机抽取10~12月11~20日出院各20份，共60份，剔除病例及未45份。二、汇总情本次抽样围手术期45份，I类切口手术28份、II类切口手术17份。1.68天。三、存在问适应症不合本次发现无适应症不合理。有2例甲状腺病例和1例腹壁切口《根据2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案：I类切口手术包括疝修补术（包括补片修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节《·20082013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议疝修补术使用头孢唑啉，强度A[1]。·应考虑使用抗菌药物，C级。2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议头颈部手术（清洁手术）不推荐使用抗菌药物，强度B[1]药物选择不合切口：切口：术前奥硝术后加用头孢米诺4gqd依据[2009]38号文妇科手术建议使用第一二代头孢2008年英国手术预防使用抗菌药物指南强烈建议剖宫产术使2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议剖宫产术使用头孢唑啉（强度A）诊断颈鳞状皮增生部分切手术颈切除术前奥硝术后加用头孢米诺2gbid依据[2009]38号文妇科手术建议使用第一二代头孢2008年英国手术预防使用抗菌药物指南建议经腹 2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议切除术手术使用头孢唑啉、头孢西丁、氨诊断占位头孢米诺依据[2009]38号文泌尿外科手术建议使用第一二代2008年英国手术预防使用抗菌药物指南建议经 2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议泌尿外科清洁-污染手术使用克林霉素+甲硝唑、头孢西丁（强度Z切口：II术后头孢依据[2009]38号文，经口咽部黏膜切口的大手术推荐2008年英国手术预防使用抗菌药物指南建议头颈部清洁、恶淋巴清扫及头颈部污染/清洁-污染手术使用不超过24h的2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实孢唑啉+甲硝唑、头孢呋辛+甲硝唑，氨苄西林舒巴坦强度由于欧家无头孢Z切口：II类头孢米诺2g术后无实依据[2009]38号文，经口咽部黏膜切口的大手术推荐2008年英国手术预防使用抗菌药物指南建议头颈部清洁、恶2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床由于欧家无头孢孢唑啉+甲硝唑、头孢呋辛甲硝唑，氨苄西林舒巴坦（强度）用法用量不合号171号1711311-2g1.5g。2g静注，481～1.5成人每次1g(效价)，1日2次，可随及症状适宜增减；④奥硝唑：成人手术1-21g120.5g240.5g。围手术期用药时0.5-2以使手术切露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中切口细菌的药物浓度，术前过早或过晚使用均不合理。本次发现1例822例术前未用术后方使用抗菌药，1例为眼科术前准备＞24h。手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。此次未依据规定I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时当涉及心脑眼等重要脏器手术不宜超过48小时本次发现5（11.11%，为5d，且术后无相关。换用/联用药物不适2例换/联用药物不合理。均为术前使用奥硝唑，术后加用头孢西丁or头孢米诺，未行培养等微生物检查，未有明确厌氧菌。色素拟杆菌、梭杆菌、CO2噬织维菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌。头孢米诺抗菌活性。二者抗菌谱并不完全，作用机制也不相同，二者联合用于中重度厌氧菌应属合理，并已在临床治疗中多次验证。但对于轻度或预防应用的患四、典型病例分病例号 病区：妇入院。入院后完善相关检查，2014-11-13行腹腔镜辅助经颈切除+复杂2014-11-19出院。·手术时间：2014-11-1308:46-·术 奥硝 1g 2014-11-13 11.17术后加 头孢米 2g 2014-11-13 11.17·用药前 检查2014-11-122014-11-14RT：WBC6.9*10^9/L,N·依据[2009]38号文，妇科手术建议使用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及时可加用甲硝唑；2008年英国手术预防使用抗菌药物指南建议经腹切除术使用抗菌药（A；2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议切除术手术使用头孢唑啉、头孢西丁、氨苄西林舒巴坦（强A，其他可选方案有甲硝唑联合庆大霉素/氟喹诺酮类；Uptodate临床[2]：对（经腹、经、腹腔镜或机器人的）切除术建议使用头孢唑林（<120kg:2gIV≥120kg:3gIV、头孢西丁（2gIV）或头孢替坦（2gIVβ-内酰胺药物速发型超敏反应史的妇女可使用替代方案，选择有：①氨苄西林舒巴坦3gIV；②（600-900mgIV或万古霉素15mg/kgIV(2g)）+（5mg/kgIV或氨曲南2gIV或氟喹诺酮类；③甲硝唑500mgIV+（庆大霉素5mg/kgIV。由于大肠杆菌对氨苄西林舒巴坦和氟喹诺酮类·、对于大部分的妇产科手术部位，其病原菌来源主要为患者皮肤及。皮肤切开时即有革兰阳性需氧球菌（如葡萄球菌）的风险，当切口接近或时，可能肠道细菌（如厌氧菌、革兰需氧菌。如术中切开阴手术不接触到细菌时，术后通常仅为皮肤表面细菌所致，ACOG2009指南不建议术前预防使用抗菌药物对于达到颈内膜的手术可能会在内膜上到上段和颈内膜的微生物。因而术后感染较少见，高危患者为有盆腔或术中发现有盆腔史（PID）[3]。、该患者为腹腔镜辅助经颈切除+复杂性肠粘连分解+双附件切除（II类切口（市定奥硝唑为非限制级，但我院按限制使用级管理，对预防、治疗轻度或局部应首先选用非限制使用级抗菌药物。依据我国38号文，并参考国内外指南建议术前预防使用头孢唑啉2g+甲硝唑0.5g，于术前1h给药。1h35min，无需加用一剂。病例号 病区：心外患者，，48岁，体重74.5kg，青霉素过敏史，因“活动后胸闷不适2014-10-09行不停跳冠状动脉搭桥术（I类切口。术中诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（左主干+三支病变，术后安返，患者一般情况可，2014-10-19·手术时间：2014-10-0909:10-·3g+0.9%100mlivgttbid2014-10-0906:30~10-11·用药前后检查2014-09-30T：37.2RT：WBC4.20*10^9/L,N↑2014-10-11CRP：20mg/LRT：WBC15.26*10^9/L↑N2014-10-12CRP：190mg/LRT：WBC12.49*10^9/L↑N2014-10-14CRP：39.1mg/LRT：WBC11.00*10^9/L↑N2014-10-16CRP：15mg/LRT：WBC7.66*10^9/L,N2014-10-18CRP：22mg/LRT：WBC6.44*10^9/L,N·依据[2009]38号文，给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原1500ml2448小时。心脏大血管手术建议使用第一、二代1.5g。2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议心脏搭桥术使用头孢唑啉、头孢呋辛（强度头孢呋辛成人用量为2gASHP/IDSASIS/SHEA部分建议仅术前1剂或不超过24h。Uptodate临床[4]：对冠状动脉搭桥术、起搏器置入等心胸外科手术kg:2gIV120kg:3gIV、头孢呋辛（1.5gIV、万古霉素（15mg/kgIV2g）或克林霉素（900mgIV60min给予单剂静脉用药（60-120min给药3小时或有大量、严重烧伤，应补给抗菌药物，给药间隔为药物半衰期的1~2倍。·1.5giv1h用药。病例号 病区：泌尿外患者，，69岁，体重64kg，否认药物过敏史，因“结肠癌术后1年，TURBt（II类切口，留置导尿管。术后无特殊不适主诉，通畅，2014-12-10·手术时间：2014-12-0808:50-·2g+0.9%250mlivgttbid2014-12-0807:50~12-10·用药前后检查2014-12-05RT：WBC4.90*10^9/L,N2014-12-072014-12-08送中段尿培养，12-102014-12-09T：38RT：WBC8.52*10^9/L,N·依据[2009]38号文泌尿外科手术建议使用第一二代头孢菌素，（D2013年医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南中建议泌尿外科清洁-污染手术使用克林霉素+甲硝唑、头孢西丁（强度A）Uptodate临床[5]：泌尿外科手术常见病原菌为肠道杆菌、肠球2014版《中国泌尿外科治疗指南》[6]推荐TURBt在手术30-60时。当有下梗阻、、免疫抑制、肿瘤较大伴坏死、肿瘤切除时间长、残留肿瘤等时，可延长抗菌药物使用时间至72小时。·下病损切除术TURBt（II类切口，为腔内手术，相关指南较少。头孢米38号文，并参考国内外指南，建议术前预防使用环丙0.4g。BratzlerDW,DellingerEP,OlsenKM,etal;AmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists;InfectiousDiseaseSocietyofAmerica;SurgicalInfectionSociety;SocietyforHealthcareEpidemiologyofAmerica.Clinicalpracticeguidelinesforantimicrobialprophylaxisinsurgery.AmJHealthSystPharm.2013Feb1;70(3):195-283.Reference:ZelenitskySA,SilvermanRE,DuckworthH,HardingGK.Aprospective,randomized,double-blindstudyofsinglehighdoseversusmultiplestandarddosegentamicinbothincombinationwithmetronidazoleforcolorectalsurgicalprophylaxis.JHospInfect2000;AdaptedTreatmentGuidelinesfromTheMedicalLetter,October2012;Vol.10(122):73.ACOGCommitteeonPracticeBulletins--Gynecology.ACOGpracticebulletinNo.104:antibioticprophylaxisforgynecologicprocedures.ObstetGynecol2009;113:1180.Clinicalpracticeguidelinesforantimicrobialprophylaxisinsurgery.AmJHealthSyst2013;ACOGCommitteeonPracticeBulletins--Gynecology.ACOGpracticebulletinNo.104:antibioticprophylaxisforgynecologicprocedures.ObstetGynecol2009;113:1180.AdaptedTreatmentGuidelinesfromTheMedicalLetter,October2012;Vol.10(122):73.BratzlerDW,DellingerEP,OlsenKM,etal.Clinicalpracticeguidelinesforantimicrobialprophylaxisinsurgery.SurgInfe