认识脊柱内镜技术

根底篇一．生疏脊柱内镜1.脊柱内镜手术系统的组成〔连接成像、光源、冲水、手术通道〕图片冷光源〔光源、光钎〕图片成像系统〔摄像、传输、显示器〕图片等离子系统：发生器、消融电极图片冲水系统X光机或CT 图片手术器械：1.建立通道的手术器械图片2．镜下使用器械图片神经检测仪，全麻或连续硬膜阻滞脊柱内镜手术系统的工作原理AX光机引导下，利用穿刺扩张及骨髂处理器械，由皮肤到达脊柱病变部位，建立一个通道。B：内镜从通道中到达病灶区，灶，修复组织。特点： ①通道尽量在身体自然腔隙中通过以便削减出血及损伤组织，②通道要避开重要组织，如神经、大血管、内脏等③镜下工具精巧细小，抗张力差，操作宜严峻。④通道尽量对准靶点病灶区。60倍。⑥广角镜头供给宽广的视野常会消灭“看到碰不到”现象。⑦冲水系统通过水压可以削减创面出血供给干净清楚的手术视野。⑧等离子刀头可以用于镜下出血或疏松软组织的消融。内镜系统的清洗、消毒灭菌和维护清洗：不能磕碰、折弯、单独包消，保护头端摄像头，管道系统，要留意清洗中空的腔隙，清洗其中的骨和其他组织。消毒灭菌：支持等离子灭菌〔留意光钎传输不能高温〕2%〔2010小时以上〕内镜必需灭菌，灭菌方法不宜交替使用，否则易消灭镜体损害。养护：B．内镜头部摄像头脆弱，术中切忌大的骨块或钳子碰撞。C．镜下工具纤细精巧，抗张力差，不宜使用暴力。E．光钎切忌折弯、挤压。腰椎内镜手术流程①签署内镜手术同意书---------②进手术室摆正体位并适当固定----------X光机-----------④皮肤消毒铺无菌单------⑤麻醉穿刺，建立通道〔在C臂机引导下进展〕 ⑥安装内镜，光源，冲水装置，成像系统，射频刀头及电极开关-----------⑦镜下手术 ⑧缝合皮肤，结扎伤口。脊椎内镜的特别属性①：脊椎内镜是硬质同轴内镜，操作区周边多为骨性构造，自然腔隙狭小，这一点和其他内镜右明显的不同，镜下移动性小，视野内有很多“看到取不到的”地方，所以“精准和靶点”格外重要。②：脊椎内镜通道周边多重要血管神经，而且可移动性小，缓冲余地不大，这就打算了手术者肯定要急躁、细心、动作轻柔，一步三看，对局部解剖必需了然于胸，C型臂和标准的正侧位图像可以帮助手术医生更快捷的建立通道。③：脊柱内镜镜下空间小，周边布满神经，手术器械纤细柔弱，所以手术医生必需动作轻柔。④：影像供给镜下的平面图像，没有远近、深浅的概念，必需依靠手术者把平面影像转化为三维立体解剖。重要提示：急躁、细心、动作轻柔精准和靶点意识必需生疏立体解剖二.临床前的预备1：与腰椎间孔镜手术相关的解剖概念①椎间孔及周边解剖图片②安全三角 图片腰部动脉及分支X线解剖a.正位b.侧位c.穿刺针在正侧位上深浅的推断d.安全线手术区软组织⑥平均深度2：腰椎间孔镜手术的围手术期处理前待手术期可以用药掌握病症熬炼手术体位常规预防性应用抗生素〔克林霉素、林可霉素或头孢曲松〕术后卧床2小时，视手术状况酌情延长卧床时间残留病症的处理A应用激素、脱水药、养分药B小针刀、内热针、理疗的综合使用C口服消炎镇痛药D适当延长卧床时间F物理治疗临床路径：入院第一天：长期医嘱：骨科常规护理禁食卧硬板床休息临时医嘱：明晨抽血检查常规凝血功能〔依据病人状况补入〕胸片、心电图、彩超CT尿、大便常规〕入院其次天：临时医嘱：拟于明日局麻下施腰椎内镜下 手术30ml用法：局麻用林可霉素0.630分钟静脉点滴〕入院第三天：手术当天更改长期医嘱为术后医嘱，术后卧床2小时体冲洗入院第四天：对症处理三.腰椎间孔镜手术适应症，禁忌症适应症：全部类型的腰椎间盘突出症经保守治疗无效需进展手术治疗者腰椎管狭窄症度以内滑脱伴有椎管狭窄或腰突者D．稳性滑脱的老年患者有神经根受压者E．椎间隙感染、椎体结核。禁忌症：A．中心型重度椎管狭窄B．不稳定性滑脱合并腰椎间盘突出或椎管狭窄C．脊柱肿痛D．重症马尾综合征患者E．有凝血功能障碍或其他根底病不适合手术的患者F．精神系统疾病患者G．影像与病症不符合H．其他脊柱术后继发腰椎间盘突出症的翻修手术术前术后出血.术前术后出血.神经损伤感觉特别硬膜裂开硬膜外血肿血管损伤腓总神经损伤腹腔脏器损伤椎间盘炎症手术失败感染器械断裂器械断裂残留病症或加重异物带入复发再突出椎管内高压反跳现象骨块进入椎管异物或骨块残留处理原则：1. 杜绝重大并发症〔1.2.3.4.5〕准时处理常见并发症术中消灭意外状况时要保持冷静，准时有效的处理。没有一个外科手术能完全避开并发症，有了并发症不代表手术就肯定失败会抵消最初获得的手术疗效。五．腰椎间孔镜手术的麻醉及麻醉前预备建议腰椎间孔镜手术承受麻醉手术优点：①术中和病人沟通互动削减神经损伤时机和利于术后康复身镇痛或冷静处理。B．缺点：特别敏感病人或麻醉部位不准时，病人会消灭苦痛不适C．技术要求：2%利多卡因+30ml生理盐水〕皮肤：5ml10ml10ml连续硬膜外阻滞或全麻需神经监测〔没有循证依据〕C．舒适感好，对手术医生及医院设施综合力量要求更高。六.椎间盘造影与染色：造影的意义①明确责任椎间盘及纤维环的完整性②造影染色后镜下易于辨识突出骨髓核③有专家认为美兰注入椎间盘有治疗意义〔有循证〕：造影染色的特点①增加手术程序的时间②有过敏反响或其他药物反响风险。③美兰使用说明没有”注入椎间孔或椎管内的用法”一旦进入神经或蛛网膜下腔会消灭严峻并发症〔有循证〕④增加感染时机〔没有循证〕：造影染色剂配制=9:12ml以内：技术要点A．尽量不要在纤维环上反复穿刺B．术中如疑心有神经刺硬或是蛛网膜暴露者禁用造影染色C0.5-1ml纯造影剂，椎间盘显影，确认针尖位置后再注入混合造影D．完全脱出的硬化髓核镜下不肯定被染色。七.椎间孔入路腰间盘髓核摘除手术讲解〔1〕体位：侧卧或平卧，以病人能耐受的体位为准，适当固定。术前测量定位：用记号笔在体表予以标示，进针点安全线 图片髂脊消毒铺无菌单0.8cm用扩张管道逐级扩开靶点上。安装内镜，连接导光束及冲水管，接通影像系统并调试，接通等离子神经松弛，恢复血运和归位，搏动好，滑动不受限，电极止血，清理残存碎裂组织块，拔出内镜，切口缝合图片 〔接视频〕八．参观手术必备常识和观摩手术要点病人体位的摆放〔重病人术前是否处理？怎么处理？〕体表定位和C型臂如何摆放及操作要求局部麻醉的几个节点，麻醉药的配比及用量穿刺过程中对穿刺位置的调整，X光透视的掌握和运用。软组织扩张的技巧和扩张管道位置。椎间孔成形的过程怎样使用环锯和磨钻。工作套筒怎样安放？镜下界面的辨识 图片黄韧带的位置和形态突出物和后纵的位置形态神经根的位置和形态完毕手术的标准镜下 髓核钳咬切钳 剥离子电极等手术器械的使用方法九．怎样协作教师完成内镜手术主动接送病人 图片C型臂操作尽快把握摆放正确体位和体表定位娴熟手术步骤，为教师供给各步操作工具和空间方法和操作娴熟手术区及台布上各种器械电极的最正确摆放方法渐渐形本钱院内镜操作的团队和流程，做到标准、流畅娴熟把握内镜手术器械的清洗，灭菌，包装及运输沟通沟通，形成椎间孔镜的临床路径。本次讲座所引用的数字和观点以及手术图片，引用已经出版的学术文献，未一一标明出处，敬请谅解，所参阅文献来自于以下书籍和杂志。《椎间盘》 《脊柱外科临床解剖学》《脊柱外科临床手术必读》《脊柱外科手术图谱》《脊柱外科内固定技术》《脊柱手术并发症》《腰椎间盘突出症》 《脊柱外科手术技术》《内镜脊柱外科学》 《脊柱外科治疗原则》《Ao脊柱手册上下》《微创脊柱外科学》《腰椎后路椎间盘镜手术学》《老年脊柱外科学》《临床骨科解剖学》 《脊柱外科