腰椎滑脱,中医针灸科病历样板

淮阴区果林社区卫生效劳中心姓名：赵某某科室:住院康复科淮阴区果林社区卫生效劳中心姓名：赵某某科室:住院康复科床号：35住院号：202301497入院记录姓 名：赵某某性 别：男年 龄：40岁婚 姻：已婚江苏省淮安市民 族：汉族发病节气:小雪

职 业：无工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组住 阴区三树镇三坝村河南组供史者：患者本人〔牢靠〕08300900主 诉:腰部伴右下肢苦痛痛五年，加重二月。候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使苦痛加重，早晨起床直20231013CT〔片号：C202317471〕示：1、腰4累后腰部苦痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有一种拘挛感，严峻不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加重，需要就地休息前方能缓解，夜间苦痛明显，在床上不能翻身转侧，患者苦痛特别。严峻影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木苦痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。无药物过敏史。疫水接触史，无烟酒嗜好。婚育史：适龄婚配，配偶体健。家族史：否认有家族性遗传性疾病史。望闻切诊：神志清楚，面色暗红，苦痛面容，体型适中，养分中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体格 检 查T:36.3℃ P:70次/分 R:18次/分 BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，苦痛面容，体型适中，养分中等，扶入病房，查体根本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无特别分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧急，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见特别。专科 检 查腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸10°、左右侧弯15°；L4-S1椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢苦痛，叩顶试试验阳性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射存在，病理反射未引出。关心检查:CT〔片号：C202317471〕：定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰4-5，腰5-骶1腰椎间盘像3-414I，2、L4/5，L5/S1入院诊断：中医：痹症痛痹西医：腰椎滑脱喻建军/孙慧乐苦痛痛五年，加重半月“于今日由门诊拟“腰椎滑脱“收住入院。病例特点：1.患者五年前，无明显诱因消灭腰部苦痛，同时伴右胯部苦痛，有时候行骑车走路时候颠簸都能使苦痛加重，患者自行服用止痛药物。2023年10月13日，在淮安市第一人民医院查CT〔片号：C202317471〕示：14I2、L4/5，L5/S1一种拘挛感，严峻不能站立，行走500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加的CT片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木苦痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。2.体检：T：36.3℃ P：70次/分R：18次/分BP：120/85mmHg神志清楚，面色暗红，苦痛面容，体型适中，养分中等，扶入病房，查体合脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无特别分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未查。骨科状况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈5010154-1棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.关心检查：20231013CT〔片号：C202317471〕：定位像示腰44-5，腰5-14I，2、L4/5，L5/S1拟诊争论：中医辨证辨病依据：患者因“腰部伴右下肢苦痛痛五年，加重二月。“入院，四诊合参当属祖国医学“痹证“范畴，患者年老体弱，气血缺乏，无以滋养肝肾，肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两者的病症主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有苦痛。故两者不难鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断：赵某某，因“腰部伴右下肢苦痛痛五年，加重二月。“收住入院。骨科状况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈5010154/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。关心检查：20231013CT〔片号：C202317471〕：定位像示腰44-5，腰5-14I，2、L4/5，L5/S1初步诊断：中医：痹证痛痹西医：腰椎滑脱诊疗打算：入院后予以康复科护理常规、二级护理、一般饮食。BO、类风湿因子、C正侧位。3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理疗；5、一般针刺加电针疗法；6、手法牵引复位治疗；7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为：101015151015151015101010101530158、明日请上级医师查房，指导治疗；9、安康宣教：①告知患者入院后应保持卧床休息，削减久坐久行。②嘱患者按医师指导进展腰背肌功能熬炼。 喻建军/孙慧乐2023年12月14日08时00分 业务院长董正国查房伴右下肢苦痛痛五年，加重二月。“，由门诊拟“腰椎滑脱“收住入院。骨科状况：腰椎5010°、左右双“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理6.66mmol/L516umol/，心电图及彩超未见特别。1、DX(667)腰椎生理曲度变直2、MR(540)腰椎生理曲度变直，序列正常。L1-L5椎体边角骨质增生。L3/4、L4/5椎间盘信号减低，并局限性突出，硬膜囊前缘见内凹切迹，椎管内未见明显特别信号。提3/44/5椎间盘变性、突出，腰椎退变。业务院长董正国查房查房后指示：1.依据病史、病症、体征及影像学所示，目前诊断明确，结合四诊合参当属祖国医学“痹证“范畴，素体畏寒喜暖，饮食恶生冷，且既往感受风寒湿邪，阻2.连续现中药口服、艾灸、针刺、手法复位及微波照耀等治疗，以祛湿散寒、通络止痛。董正国/孙慧乐2023年12月15日08时00分 主治医师喻建军查房，精神可，症见腰部、右臀部苦痛、右侧下肢麻木苦痛，走路时，髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳，二便如常。舌质淡，苔薄白，脉弦细。腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动10154/5棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉不变，观看病情。喻建军/孙慧乐202308180800分今日查房，患者一般状况可，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部苦痛、右侧下肢麻木苦痛有所缓解夜间已经不再苦痛了余无特别不适连续中药熏蒸、艾灸、拔罐、针刺、微波照耀等治疗，继观。 喻建军/孙慧乐202312200800患者自诉腰臀部苦痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。连续口服中草药汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：101015301510101510101015303015151515

喻建军/孙慧乐202312230800淮阴区果林社区卫生效劳中心姓名：赵某某科室:淮阴区果林社区卫生效劳中心姓名：赵某某科室:住院康复科床号：35住院号：202301497601515°；腰4-1棘突旁压痛减轻，叩击痛弱阳性，叩顶试验弱阳性；右下肢直腿抬高试验弱4”字试验阴状况稳定，连续原治疗方案不变，观看病情。喻建军/孙慧乐202312250800今日查房，患者神志清，精神可，腰部、右臀部、右侧下肢麻木苦痛进一步好转，腰椎生理曲度变直，腰椎无