执行工伤保险政策注意问题

工伤保险政策执行中注意的问题晋宁县社会保险局工伤、生育保险审核科主讲人：李坤工伤保险政策依据

政策依据①《社会保险法》（2011.7.1）

②《工伤保险条例》（2011.1.1）③《云南省实施〈工伤保险条例〉办法的通知》（2012.1.1）（云政发[2011]255号）

一、参保方面

二、待遇支付方面

●学习大纲参保方面（一）、工伤保险管理原则（二）、参保人员范围（三）、农民工是否能单独参加工伤保险（四）、劳动者签订合同后如何及时参保（五）、工伤职工能否停保（六）、新的老工伤如何纳入统筹（七）、工伤保险缴费基数（八）、工伤保险费率浮动工伤保险管理原则：属地管理原则一、属地社保机构参保255号文第七条第四款规定：“用人单位参加工伤保险，实行属地管理，由所在统筹地区社会保险经办机构规定的机构办理参保登记及处理有关业务......其他适用于条例和本办法的用人单位及职工参加工伤保险，到用人单位所在县（市、区）社会保险经办机构办理参保手续。”二、根据255号文第七条第四款规定，省级及以上事业单位属于新参保单位，均应在所属的县（市、区）社会保险经办机构办理参保手续。参保人员范围：单位全部职工（含非全日制从业人员）一、255号文第二条规定：“本省行政区域内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依法参加工伤保险，为本单位全部职工（含非全日制从业人员，以下称职工）缴纳工伤保险费”。由此说明--参保人员范围扩展到非全日制从业人员。二、255号文第四十八条规定：“本办法……。不包括用人单位聘用的离退休人员以及实习学生”。由此说明--离退休人员以及实习学生不得参加工伤保险。农民工还能否单独参加工伤保险：部分能一、《社会保险法》实施后，农民工参加工伤保险不再提“优先”二字，其理由：农民工进城务工后成为单位职工，应当按单位职工要求参加全部保险，但目前没有一刀切，高风险行业的农民工因集中、流动性大特点，仍允许这部分职工先参加工伤保险，待条件成熟后，再参加其他社会保险。二、单独参加工伤保险的范围：矿山、建筑等高风险行业；保安；交通协管。三、已经单独参加工伤保险的农民工，在条件成熟后，要求参加其它社会保险。劳动者签订合同后如何及时参保：及时办理备案一、新参保人员备案：每年核定前（2月—4月），及每月非业务期（26日—次月15日），按申报新增人员程序办理。可以杜绝参保单位发生漏保现象。二、出境工作人员备案：255号文第二十三条规定：“参加工伤保险的用人单位外派职工出境工作，不能参加当地工伤保险的，用人单位应当到统筹地区社会保险行政部门办理备案手续，继续缴纳工伤保险费。凡未办理有关手续的，出境工作期间发生工伤的费用，由用人单位承担。”

由此说明：出国前办理了出境工作人员备案的，在境外如果发生工伤，可以申报待遇。否则，单位承担。工伤职工如何办理停保：不能随意停保

一、一至四级：《工伤保险条例》三十五条第二款规定：“职工因工致残被鉴定为一至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。”----由此说明：这部分工伤职工只参加基本医疗保险，其它四个险种停保。

二、五至六级：

《工伤保险条例》三十六条第二款规定：“经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。”---由此说明：这部分工伤职工由工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，由工伤保险基金支付一次性医疗补助金、用人单位支付一次性伤残就业补助金后，才能办理停保。三、七至十级：《工伤保险条例》三十七条第二项规定：“劳动、聘用合同期终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。”—由此说明：单位在劳动、聘用合同期终止情况下，或由工伤职工本人提出解除劳动关系，并由工伤保险基金支付一次性医疗补助金、用人单位支付一次性伤残就业补助金后，才能停止参加工伤保险。四、无等级：为了确保工伤职工的权益，要求对工伤严重的职工进行劳动能力鉴定后再办理停保。

注意：如果工伤职工在进行劳动能力鉴定前已解除劳动关系，离开单位后又鉴定出伤残等级的，企业应该补发一次性伤残就业补助金，社保机构应该补发一次性伤残补助金和一次性医疗补助金。工伤职工如何办理停保：不能随意停保新的老工伤如何纳入统筹：按发生工伤时间分别处理一、发生在2011年1月1日前的工伤，按云政发[2008]204号处理。即1—4级伤残职工和供养遗属清算5年费用后纳入统筹，5—10级伤残职工无偿纳入。纳入方式与以前老工伤纳入统筹一样。二、发生在2011年1月1日后的工伤，依据工伤保险条例第六十二条处理。注意两个问题：1、补缴问题：如果该单位未参保，单位补缴应当缴纳的工伤保险费，从成立之月补起；如果该职工为参保单位漏保人员，补缴个人应当缴纳的工伤保险费，从劳动合同有效时间补起。2、享受待遇问题：补缴到帐的次月，由基金发放新发生的医疗费用。这之前发生的费用由单位承担（指医疗费用、伤残津贴、抚恤金等），一次性伤残补助金、丧葬费、工亡补助金也由单位承担。工伤保险缴费基数：单位职工工资总额《社会保险法》第三十五条明确规定：用人单位应当按照本单位职工工资总额，根据社会保险经办机构确定的费率缴纳工伤保险费。----由此说明：工伤保险缴费基数是单位职工工资总额。工伤保险费率浮动：根据基金使用情况实行上浮下调使用基金占缴费30%以下：费率下调到基准费率的80%；使用基金占缴费30%—100%：费率下调到基准费率的50%；使用基金占缴费100%—120%：费率上浮到基准费率的120%使用基金占缴费120%以上：费率上浮到基准费率的150%。实行浮动办法的原因：一是工伤保险费率原则规定：“以支定收，收支平衡”；二是维护职工安全，约束工伤频繁发生。待遇支付方面（一）机关、事业单位享受工伤保险待遇问题（二）首次医疗待遇申报问题（三）中报医疗费注意事项（四）申报伤残待遇注意事项（五）申报工亡待遇注意事项（六）申报交通事故引发的工伤待遇问题（七）申报农民工长期待遇一次性支付问题（八）职业病诊断或鉴定后，何时享受待遇的问题机关、事业单位享受工伤保险待遇问题（1）基金支付起始时间：单位参保缴费次月起发生的费用由工伤保险基金支付；（2）享受工伤保险待遇人员：事业单位从2011年1月1日起发生工伤的，享受工伤保险待遇（含住院伙食补助费、一次性伤残补助金）（政策依据：昆政办[2011]78号第二条第四项）；

机关、参公管理的事业单位从2012年1月1日起发生工伤的，享受工伤保险待遇（含住院伙食补助费、一次性伤残补助金）（政策依据：昆政办[2012]29号第二条第二项）。特别注意：《工伤保险条例》第十七条第一款规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。

第十七条第四款规定：用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。弥补办法：请到8号楼321工伤处办理“同意延期”。首次医疗待遇申报问题申报条件：（1）个人参保；（2）单位不欠费；（3）发生工伤之日起30日内提出工伤认定申请。要求：①以上条件缺一不可；②审核工伤认定申请表劳动部门受理时间。注意事项：（1）使用医保卡治疗工伤的，卡个人支付部分由工伤基金支付，医保统筹费用不给予支付；（2）参加社会保险的同时又参加商业保险的，社会保险待遇支付目录内规定项目；（3）依法购买强制性保险或者被第三人侵权（见255号文第四十六条第二款）的，在获得其他保险或者经济赔付后，由工伤基金补足相应工伤保险待遇的差额；（4）新型农村合作医疗已报销的，工伤基金补足相应工伤保险待遇的差额；（5）原始发票遗失的，弥补办法：将医院存根复印加盖医院红章，写上“与原件一致”。中报医疗费注意事项（1）床位费：昆明市市级协议医院30元，县区协议医院25元；（2）急救时的输血费不扣；（3）120救护费：报销第一次（癫痫病例外）；（4）就近治疗问题：不在协议医院治疗，写出情况说明，依据就近救急原则给予支付；超出10天未转入协议医院的，提供就医医院书面不能转院的客观理由后给予支付；（5）进口材料：使用特殊材料不再审批，进口材料基金支付80%；（6）目录外用药：两种情况下经审批可以使用：一是首次医疗急救时；二是旧伤复发病危时。（7）住院伙食补助费标准计发方式：是个变数，其公式：当时昆明市最低工资标准÷30×70%（注意：赴外地就医的标准是以就医地最低工资标准计算），按住院实际天数计算。（8）赴外地就医的交通、食宿费：工伤职工到统筹地区以外就医的，住宿费按不高于150元/日标准实报实销，交通费按不高于乘坐火车硬卧标准实报实销，如遇特殊情况，需要乘坐飞机的，事前经社保机构批准。申报伤残待遇注意事项（一）（1）定期待遇：①伤残津贴--计发基数是本人受伤前12个月平均缴费基数，计发金额不低于昆明市最低工资标准，不足的，由工伤基金补足差额，从鉴定时间的次月起开始享受。②护理费--计发基数是等级鉴定时间上年度昆明市社平工资，按护理等级不同比率计发，从鉴定时间的次月起开始享受。（2）一次性伤残补助金：

①享受范围：新工伤人员。即参加工伤保险后发生工伤的人员（新工伤由基金支付，老工伤不得由基金支付）。

注意：老工伤人员享受一次性伤残补助金问题：95年之前发生的工伤，没有政策依据享受；95年之后到单位参保前发生的工伤，由单位比照相关文件发放。申报伤残待遇注意事项（二）②支付标准：工伤认定在2011年1月1日前完成的，按老标准支付（依据老《工伤保险条例》标准）；工伤认定在2011年1月1日后完成的，按新标准支付（依据新《工伤保险条例》标准）。③支付基数：工伤职工受伤前12个月月平均缴费工资。④鉴定费：第一次鉴定产生的费用不分有无等级均可报销；第二次鉴定产生的费用必须是第二次鉴定的级别高于第一次鉴定级别的情况下（或是再次鉴定）才给予报销；已纳入工伤保险统筹的老工伤由无等级升为有等级只报销鉴定费。申报伤残待遇注意事项（三）⑤再次鉴定与复查鉴定：工伤职工不服昆明市劳动能力鉴定委员会鉴定结论，到云南省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定时，结论发生变化的，按照再次鉴定结论计发待遇。工伤职工鉴定等级1年后，由于伤情恶化，申请复查鉴定，鉴定结论发生变化的，除不补发一次性伤残补助金外，其它享受相应工伤保险待遇（鉴定结论的次月起，按高级别待遇计发）。申报伤残待遇注意事项（四）（3）一次性医疗补助金：①享受范围：新、老工伤职工均可享受。②解除劳动关系的权限：5—6级工伤职工：由工伤职工本人提出，单位无权解除；7—10级工伤职工：单位在劳动、聘用合同期终止情况下提出，或由工伤职工本人提出。③支付标准：工伤认定在2011年1月1日前的，按老标准支付（政策依据：云政发[2003]185号文标准）；工伤认定在2011年1月1日后的，按新标准支付（政策依据：云政发[2011]255号文标准）；④支付基数：解除劳动关系时间的上年度昆明市社平工资。⑤注意：患职业病的工伤职工在其伤残等级支付标准的基础上增发30%。

注意：2011年1月1日前辞职的，由单位承担；2011年1月1日后辞职的，由基金支付。

申报工亡待遇注意事项（1）享受范围：当场死亡、停工留薪期内因工死亡或因工致残1—4级死亡的。（2）待遇内容：有三项：①丧葬费计发--死亡时间上年度6个月的市社平工资（3642）；②抚恤金计发及享受时间--工亡职工受伤前12个月的平均缴费工资的不同比例计发，死亡的次月开始享受；③一次性工亡补助金--20倍死亡时间上年度全国城镇居民人均可支配收入（24565）。

注意：当场死亡和停工留薪期内因工死亡的，享受三项待遇；因工致残1—4级（这部分人中老工伤人员为多）死亡的，只享受前两项待遇。（3）关于不重复享受丧葬费的规定：《社会保险法》第四十九条第二款规定：同时符合领取基本养老保险丧葬补助金、工伤保险丧葬补助金和失业保险丧葬补助金条件的，其遗属只能选择领取其中的一项。（由死者亲属写申请选择一个险种）。申报交通事故引发的工伤待遇问题根据255号文第四十六条第二款规定：“用人单位及职工参加工伤保险，同时依法购买强制性保险或者被第三人侵权行为导致工伤的，在获得其他保险或者经