各科室临床路径(卫生部)2019

)2019)201911目录一、呼吸内科疾病临床路径社区获得性肺炎慢性阻塞性肺疾病支气管扩张支气管哮喘自发性气胸肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径胆总管结石胃十二指肠溃疡反流性食管炎用大肠息肉轻症急性胰腺炎肝硬化腹水无胆管炎或胆囊炎的胆管结石慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除肝脓肿胃恶性肿瘤慢性胆囊炎胆总管结石合并胆管炎胆囊结石合并急性胆囊炎脾破裂上消化道出血十二指肠溃疡出血胃溃疡合并出血三、神经内科疾病临床路径短暂性脑缺血发作脑出血吉兰巴雷综合症多发性硬化癫痫重症肌无力脑挫裂伤脑梗死病毒性脑炎成人全面惊厥性癫痫持续状态四、心内科疾病临床路径不稳定性心绞痛介入治疗)2019)2019PAGEPAGE2慢性稳定性心绞痛介入治疗急性非ST急性左心功能衰竭病态窦房结综合征持续性室性心动过速急性ST急性左心功能衰竭临床路径五、血液内科疾病临床路径特发性血小板减少性紫癜急性早幼粒细胞白血病初治APL完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径终末期肾脏病狼疮性肾炎行肾穿刺活检急性肾损伤IgAs九)2019)2019PAGE5PAGE5创伤性急性硬脑膜下血肿创伤性闭合性硬膜外血肿颅骨良性肿瘤前窝底脑膜瘤髌骨骨折髋关节骨关节炎膝内翻膝关节骨关节炎11.6睾丸鞘膜积液11.7精索静脉曲张12.1贲门失弛缓症非侵袭性胸腺瘤平滑肌瘤管裂孔疝肺良性肿瘤支气管肺炎)2019)2019PAGE6PAGE6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术角膜裂伤临床路径翼状胬肉慢性扁桃体炎突发性耳聋鼻出血鼻中隔偏曲乳牙中龋乳牙慢性牙髓炎疹原发性肝癌直肠癌食管癌甲状腺良性肿瘤23.1肛瘘肛裂)2019)2019PAGEPAGE9社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。（中华医学会，人民卫生出版社炎诊断和治疗指南》（）咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。发热。白细胞数量>10×109/L<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。（三）治疗方案的选择。（中华医学会，人民卫生出版社炎诊断和治疗指南》（）支持、对症治疗。经验性抗菌治疗。根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：J15.901床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-31.必需检查项目：血常规、尿常规、大便常规；C反应蛋白、感染性疾病筛查（丙肝、梅毒、艾滋病等）；病原学检查及药敏；胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。（七）治疗方案与药物选择。评估特定病原体的危险因素，入院后尽快）给予抗菌药物。药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2004285号）获得性肺炎诊断和治疗指南》（年），结合患者病情合理使用抗菌药物。2-3对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。（八）出院标准。72影像学提示肺部病灶明显吸收。（九）变异及原因分析。伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。二、社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日标准住院日：7-14天时间时间1-3住院期间主要诊疗工作□□□□询问病史及体格检查进行病情初步评估上级医师查房□□□上级医师查房核查辅助检查的结果是否有异常评估特定病原体的危险因素，进行初始物经验性抗感染治疗□开化验单，完成病历书写□□观察药物不良反应住院医师书写病程记录长期医嘱：呼吸内科护理常规一～三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂长期医嘱：呼吸内科护理常规一～三级护理（根据病情）吸氧（必要时）抗菌药物祛痰剂重点医嘱□血常规、尿常规、大便常规□临时医嘱：根据病情调整抗菌药物□肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病□筛查 □□病原学检查及药敏 □□胸正侧位片、心电图 □□血气分析、胸部CTBD-二聚体（必要□时）□对症处理□对症处理复查血常规胸片检查（必要时）异常指标复查病原学检查（必要时）有创性检查（必要时）介绍病房环境、设施和设备入院护理评估，护理计护理□ 随时观察患者情况工作□ 静脉取血，用药指导进行戒烟、戒酒的建议和教育

观察患者一般情况及病情变化注意痰液变化观察治疗效果及药物反应疾病相关健康教育病情变

□无 □有，原因： □无 □有，原因：1. 1.异记录2. 2.临时医嘱：□临时医嘱：□□（必要时）根据需要，复查有关检查□观察患者一般情况□帮助患者办理出院手续住院第7-14天时间出院前1-3天（出院日）主□上级医师查房□完成出院小结要诊疗工作□□□评估治疗效果确定出院后治疗方案□项□向患者交待出院后注意事预约复诊日期长期医嘱：出院医嘱：重呼吸内科护理常规二～三级护理（根据病情）吸氧（必要时）出院带药门诊随诊点医嘱抗菌药物祛痰剂根据病情调整主要□副作用□□观察疗效各种药物作用和□ 出院指导恢复期生活和心理护理出院准备指导病情□无□有，原因：□无 □有，原因：变异1.1.记录2.2.护士签名)2019)2019PAGE12PAGE12医师签名医师签名慢性阻塞性肺疾病临床路径（一）适用对象。第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社COPD诊治指南（2007（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）有慢性阻塞性肺疾病病史。出现超越日常状况的持续恶化，并需改变常规用药者。患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）可伴发热等炎症明显加重的表现。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社COPD诊治指南（2007（中华医学会呼吸病学分会，慢性阻塞性肺疾病学组）根据病情严重程度选择治疗方案。必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为10-21天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病编码。床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；D（D-dimeC蛋白CRP，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原学检查；B（病情允许时。2.根据患者病情进行：胸部CT（七）治疗原则。1.戒烟。一般治疗：吸氧，休息等。对症治疗：止咳、化痰、平喘等。抗菌药物。处理各种并发症。（八）出院标准。1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。（九）变异及原因分析。存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。支气管扩张症临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管扩张症（ICD-10：J47）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社1.病史：反复咳嗽、咳脓痰、咯血。2.影像学检查显示支气管扩张的异常改变。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社1.保持气道通畅，积极排出痰液。积极控制感染。咯血时给予止血治疗。对症治疗。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：J47床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；C反应蛋白CRP查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；痰病原学检查；胸部正侧位片、心电图。2.根据患者病情进行：血气分析、肺功能、胸部CT、超声心动图。（七）治疗方案与药物选择。抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004〕285号）执行，根类抗菌药物治疗。祛痰药物及辅助排痰治疗：体位引流、支气管舒张剂、必要时可用支气管镜吸痰。咯血的处理：休息，并根据病情选用止血药。（八）出院标准。1.症状缓解。病情稳定。/或并发症。（九）变异及原因分析。治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。伴有影响本病治疗效果的合并症和并发症，需要进行相关诊断和治疗。)2019)20191111伴有大量咯血者，按照大咯血的临床路径处理。有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。支气管哮喘临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为支气管哮喘（非危重（ICD-1：J4）（二）诊断依据。根据《支气管哮喘防治指南（）及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEV112%，且FEV1200ml；呼气流量峰值日内（2）、、34、5（三）治疗方案的选择。根据《支气管哮喘防治指南（年1.根据病情严重程度及治疗反应选择方案。2.必要时行气管插管和机械通气。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：J45床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；C（CRD（D-dime（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时。2.根据患者病情选择：血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（七）治疗方案与药物选择。一般治疗：氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。支气管扩张剂：首选速效受体激动剂吸入制剂，也可使用抗胆碱能药物（剂、茶碱类药物。抗炎药物：糖皮质激素、抗白三烯药物等。抗过敏药：根据病情选用。根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。)2019)2019PAGE15PAGE15（八）出院标准。1.症状缓解。病情稳定。/或并发症。（九）变异及原因分析。治疗期间出现并发症，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。自发性气胸临床路径（2012一、自发性气胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为自发性气胸ICD-1：J93.0-J93.。/或胸膜固定术ICD-9-CM-3:32.2/或34.601,34.920。（二）诊断依据。重呼吸困难，甚至休克。临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在辅助检查：胸片或胸部CT。（三）治疗方案的选择。1.保守治疗。2.手术治疗：复发性气胸；胸片或CT气胸合并胸腔出血者；3-7患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。（四）标准住院日为15-22天。（五）进入路径标准。第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3-7天。1.必需的检查项目：血常规、尿常规、血型；凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（梅毒等；（3）X线胸片、心电图。2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图60岁以上或伴有心血管疾病者肺功能、血气分析；胸部CT（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004〕285号）病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；不全者、有胃肠道疾病史者慎用；③使用本药前须进行皮试。推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；>20ml/min3每次0.75-1.510-20ml/min0.752<10ml/min0.75g1③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；不全者、有胃肠道疾病史者慎用。0.531（八）手术日为入院第4-8天。1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。手术耗材：直线型切割缝合器。术中用药：麻醉常规用药。输血：视术中情况而定。病理：石蜡切片。（九）术后住院恢复14-28天。必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。（十）出院标准。体温正常，无呼吸困难。拔除引流管，切口无感染。复查化验结果无明显异常，胸片示肺复张良好等。（十一）变异及原因分析。患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的诊断和治疗。(十二)参考费用标准：8000-10000二、自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）行肺大疱切除或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.6患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：时间12-74-8（手术日）住院日期： 年月日 出院日期： 年时间12-74-8（手术日）)2019)2019PAGEPAGE16完成病历书写

上级医师查房

手术术者完成手术记录主 □ 开具检查检验单

根据体检、胸部平片或CT行术前讨论，□ 完成术后病程记录要 □ 医师查房与术前评估诊 □ 初步确定治疗方（保守或手疗 治疗；是否需要急诊处理以工 确定手术方式和日作 □ 行胸腔闭式引流术

确定手术方案记录等病历书写输血同意书向患者及家属交待围手术期注意事项

主管医师观察术后病情注意事项长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□ 胸外科二级护理常规□胸外科二级护理常规□胸外科一级或特级护理□ 吸氧□吸氧□心电监护□ 饮食□饮食□体温、血压、脉搏、呼吸、血氧临时医嘱：□患者既往基础用药饱和度监测重□ 血常规、尿常规临时医嘱：□ 吸氧点□ 凝血功能、血型□ 拟明日在全麻下行肺大疱切除和/或胸□ 6医□ 肝肾功能、电解质、血糖膜固定术□ 胸腔闭式引流记引流量嘱□ 感染性疾病筛查□ 术前禁食水□ 尿管接袋记量□ 胸片、心电图□ 术前置尿管□ 预防性抗菌药物使用□ 血气分析和肺功能（酌情）□ 备皮□ 镇痛药物使用□ CT（酌情）□ 备血临时医嘱：□ 超声心动图（酌情）□ 术前镇静及抗胆碱能药物（酌情）□ 止血药物使用（必要时）□ 其他特殊医嘱主要□ （）□ 术前准备（备皮等）□ 观察患者病情变化护理□ 入院护理评估□ 术前宣教（提醒患者夜间禁食、禁水）□ 术后心理与生活护理工作病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医生签名时间时间住院第5-9日（16-10（2）7-11（术后第3-15日）主要诊疗工作□□□上级医师查房住院医师完成常规病历书写引流管通畅（率、呼吸、血压等）□□□□□上级医师查房住院医师完成常规病历书写流管通畅能锻炼□□□□上级医师查房视胸腔引流情况及胸片拔除胸腔引流管切口换药24-48片)2019)2019PAGE31PAGE31□ 鼓励并协助患者咳嗽□ 鼓励并协助患者咳嗽行呼吸□ 视胸腔引流情况及胸片拔除胸功能锻炼 腔引流管、切口换药□□□根据患者情况决定出院时间完成出院记录、病案首页、出院证明书等12-14线于拔管后两周拆除长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重点医嘱半流质改普食一级护理停心电监护（视病情而定）拔除尿管普食二级护理抗菌药物普食出院医嘱：□临时医嘱：临时医嘱：□□□复查血常规及胸片根据情况酌情补液血气分析（必要时□ 切口换药□□□交待返院复诊时间、地点，发生紧急情况时的处理等复查：术后一月门诊复查门诊或当地医院拆线主要护理观察患者情况术后心理与生活护理术后指导患者功能锻炼□□□观察患者情况术后心理与生活护理术后指导（术后患者功能锻炼等）指导患者术后康复出院宣教协助办理出院手续工作病情□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名肺血栓栓塞症临床路径（2009年版）（一）适用对象。第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社（）临床表现可有呼吸困难、胸痛和咯血等。可有肺血栓栓塞症的危险因素如深静脉血栓等。下列检查一项或以上阳性，可以确诊：CT肺动脉造影CTP：表现为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在磁共振肺动脉造影MRPA不透光的血流之间，或者呈完全充盈缺损；X线胸片无异常；PE轨道征的血流阻断；超声心动图：发现肺动脉近端的血栓。栓等。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社（）一般处理，血流动力学及呼吸支持。抗凝、溶栓治疗。其他治疗措施：外科取栓、经静脉导管碎栓和抽吸血栓、置入腔静脉滤器等。（四）10-17-1（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：I26.001/I26.901床路径流程实施时，可以进入路径。有明显影响肺血栓栓塞症常规治疗的情况，不进入肺血栓栓塞症临床路径。（六）1-31.必需的检查项目：血常规、尿常规、大便常规；D-二聚体D-dime疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；肌钙蛋白T或I；胸片、心电图、超声心动图、双下肢静脉超声。影、选择性肺动脉造影。、免疫指标（包括心磷脂抗体、蛋白、蛋白C抗凝血酶III（七）选择用药。溶栓治疗：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林等。（八）出院标准。1.生命体征平稳。调节国际标准化比值达标2.0-3.。没有需要继续住院处理的并发症。（九）变异及原因分析。1.2.伴有其他疾病，需要相关诊断治疗。胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。根据《实用内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社学（2（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民军医出版社用内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社（2》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。2.床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1-21.必需的检查项目：血常规，尿常规，大便常规＋潜血；RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）腹部超声、心电图、胸片。2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004〕285号）结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。影剂。（八）内镜治疗（即ERCP）3-4操作前应用静脉镇静药、解痉药及口咽部局部麻醉剂。意后返回病房。术中可能使用胆管支架或鼻胆引流管。ERCPEST（或）球囊取石。（九）治疗后住院恢复3天。必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。术后用药：应用覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常。无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。出现并发症（ERCP相关性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）应临床路径。合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。巨大结石需要内镜下机械或激光碎石，多次镜下取石等转入相应临床路径。合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。胃十二指肠溃疡临床路径（2012一、胃十二指肠溃疡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胃十二指肠溃疡ICD-0K25.7/K26.7/K.无并发症患者。（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：临床症状：反酸、慢性上腹疼痛等；胃镜检查提示存在溃疡或X（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）等国内、外临床诊疗指南：基本治疗：包括调整生活方式、注意饮食、避免应用致溃疡药物等；（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂护药物、根除Hp（幽门螺杆菌）药物、对症治疗药物。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-0K25.7/K26.7/K2十二指肠溃疡疾病编码；床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.必须完成的检查：肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；胃镜检查及粘膜活检（包括Hp检测2.诊断有疑问者可查：（1）血淀粉酶、血浆胃泌素水平、肿瘤标记物筛查；（2）13C-或14C-呼气试验；XCT。血型、输血前检查（）心电图、胸片。（七）胃镜检查。入院前未行胃镜检查者，应尽早进行，对胃溃疡病灶常规作活检。检查前禁食、禁水、禁止口服药物6-8同意后返回病房。2（大量活检者或容易出血者可延长禁食时间。（八）标准药物治疗方案。合并HpHp质子泵抑制剂PPI2（程为－2周；Hp治疗后继续使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗（4-66-8。未合并Hp（疗程同上。症状无改善者可给予胃粘膜保护剂治疗。中医中药治疗。如气滞胃痛颗粒、附子理中丸、三九胃泰颗粒等。（九）出院标准。腹痛减轻或消失。（十）变异及原因分析。临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长；难治性或顽固性溃疡，需要进一步诊治，导致住院时间延长；胃十二指肠溃疡出现并发症（出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等相应临床路径。（十一）参考费用标准：3000-4000元。二、胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象第一诊断为胃十二指肠溃疡ICD-1K25.7/K26.7/K27.（无并发症患者患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：时间123时间123□ 要求完成病历书写主 □ 评估有无急性并发（如大要 血、穿孔、梗阻等）诊 □ 查血淀粉酶除外胰腺疗 □ 安排完善常规检查工作

上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录做好行X线钡餐检查和或胃镜检查准备行胃镜检查的宣教签署胃镜检查同意书

上级医师查房完成三级查房记录Hp观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等）（药物治疗方案）X或1C呼气试验评价有无感染长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□ 消化内科护理常规□ 消化内科护理常规□ 消化内科护理常规□ 二级护理□ 二级护理□ 二级护理□ 软食□ 软食□ 软食重□ 对症治疗□ 对症治疗□ 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp临时医嘱：临时医嘱：染者，行根除Hp治疗点□ 血、尿、大便常规+潜血□ 次晨禁食□ Hp□ 和胃粘膜医心电图、胸片（酌情保护剂口服□ 其他对症治疗嘱胃泌素水平、肿瘤标记物筛临时医嘱：查，13C-或

1C-呼气试验，腹

复查大便常规+潜血XCT

复查血常规主要 □ 协助患者及家属办理入院护理 续工作 □ 入院宣教□ 静脉抽血

基本生活和心理护理行内镜检查前准备

基本生活和心理护理 有异常及时向医生汇报病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．2．1．2．1．2．护士签名医师签名时间时间45-7（出院日）情况主 □ 上级医师查房及诊疗评要 □ 完成查房记录对患者坚持治疗和预防复发进行宣教诊疗工作

上级医师查房，确定能否出院通知出院处通知患者及家属准备出院13C14C将出院记录的副本交给患者治疗的方案长期医嘱：消化内科护理常规二级护理软食诊断胃十二指肠溃疡伴Hp未根除治疗者，行相应的根除治疗重Hp者，行抑酸点治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）)医 或和胃粘膜保护剂口嘱 □ 其他对症治疗

临时医嘱：出院带药（Hp阳性Hp7-146－84－6）门诊随诊主要 □ 基本生活和心理护护理 □ 监督患者用药工作 □ 出院前指导

帮助患者办理出院手续、交费等事宜出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）病情□无1．2．□有，原因：□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名反流食管炎临床路径（2012一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为反流食管炎（ICD-10：K21.0）（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社1.典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。体征：可无特殊体征。胃镜检查：食管中下段黏膜有破损。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社1.改变不良生活方式。2.药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等。（四）标准住院日为7天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：K21.0床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。必需的检查项目：肝肾功能、电解质；胸部XB)2019)2019PAGEPAGE32其中2、3、4项可在住院前完成，也可在住院后进行。（七）药物治疗原则。抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPIPPI1-2②兰索拉唑：30mg/次，静脉滴注，一天1-2次；③泮托拉唑：40mg/次，静脉滴注，一天1-2次；2）与维持治疗阶段。无效时可加用促动力药：多潘立酮片：10mg/次，三餐前口服，一天3次；莫沙必利：5mg/次，三餐前口服，一天3次；曲美布汀：0.1mg/次，一天3次；次，口服，一天3次；瑞巴派特0.1/3中医中药治疗。如三九胃泰颗粒等。（八）出院标准。1.诊断已明确。2.治疗后症状缓解或明显减轻。（九）变异及原因分析。反流食管炎出现并发症（Barrett食管甚至可疑癌变）本路径。出本路径。临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长、费用增加。（十）参考费用标准：2500-3500元。二、反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：时间123时间123□□□询问病史及体格检查完成病历书写安排化验检查□上级医师查房，完成上级医师查房记录完善有关检查项目向患者及家属交代病情□ 完成三级医师查房记录主要诊疗工作□门诊胃镜结果□□)2019)2019PAGE39PAGE39病情□无1．2．□有，原因：□无1．2．□有，原因：□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间 住院第4天□ 主 治疗者记录用药反（包括疗效和有无不良反应要诊疗工作

5-6继续观察疗效完成病程记录

7长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重点□□□□□内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）患者既往基础用药质子泵抑制剂，必要时加用促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）□□□□□内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）患者既往基础用药（根据胃镜结果制定用药方案）内科疾病护理常规二级护理饮食（根据病情）促动力药、粘膜保护剂（根据胃镜结果制定用药方案）医临时医嘱：临时医嘱：嘱 □□□血、尿、大便常规+潜血肝肾功能、电解质B临时医嘱：□ 其他特殊医嘱□B超检查□入院宣教（环境、设施、人员等）入院护理评估2观察患者病情变化预防反流注意事项（调整饮食，抬高床头，慎用药物等）□主要□□□□□服药后症状缓解减轻不明显者，注意有无精神心理因素常规护理□□减轻不明素常规护理反应向患者交代出院后的注意事项观察事宜向患者及家属交代病理结果证明书等出院门诊随诊长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：重内科疾病护理常规二级护理普食药物□□□□内科疾病护理常规二级普食药物□□□点临时医嘱： 临时医嘱： □医□ 胃粘膜保护药□胃粘膜保护药今日出院8－12疗后应复查胃镜PPI2治疗无效患者，需重新评估。嘱主要 □护理工作□减轻不理因素常规护理□□减轻不明素常规护理□□□常规护理宜随诊注意事项病情□无1．2．□有，原因：□无1．2．□有，原因：□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名大肠息肉临床路径（2009年版）一、大肠息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为大肠息肉ICD-0D12.6/D12.8/K62.1/63.5行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社（12（（2（学出版社）等国内、外临床诊疗指南（三）选择治疗方案的依据。根据《实用内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社学（2（科学出版社）1.基本治疗（包括生活方式、饮食等。2.内镜下治疗。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。⒈第一诊断必须符合ICD-0D12.6/D12.8/K62.1/6息肉疾病编码。2.床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第≤3天。必须完成的检查：Rh因子、感染性疾病筛查（肝、艾滋病、梅毒等；消化道肿瘤标记物筛查CA19-CA24-CEA等；腹部超声、心电图、胸片。（七）内镜下治疗为入院后第≤3天。术前完成肠道准备及签署结肠镜检查和治疗同意书。意后返回病房。按顺序进行常规结肠镜检查，检查时应用润滑剂。规范实施治疗。术后密切观察病情，及时发现并发症，对症处理。（八）出院标准。患者一般情况良好。无出血、穿孔、感染等并发症。（九）变异及原因分析。1865径。合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者，退出本路径。瘤外科治疗住院流程。瘤等，必要时转外科手术，转入相应临床路径。合并感染，需要继续抗感染治疗，进入肠道感染住院流程。5枚以上，或息肉直径≥或粗蒂息肉（1c；或侧向生长型息肉等。轻症急性胰腺炎临床路径（2012一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为轻症急性胰腺炎ICD-0K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.80285.901（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社。（偶无腹痛（病情轻者可无黄疸。实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社内科学（12（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社。内科治疗：监护、禁食、胃肠减压；维持水电解质平衡、营养支持治疗；的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物，必要时使用糖皮质激素。内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。小肠营养管治疗：对于有条件的医疗机构可采用小肠营养管治疗。（四）标准住院日为14-16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K591性胰腺炎疾病编码。排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（胰腺脓肿、胰腺囊肿等。栓塞、心绞痛或心肌梗死者。床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。)2019)2019PAGEPAGE40必需的检查项目：C-反应蛋白CRP凝血功能；血气分析；心电图、腹部超声、腹部及部X根据患者病情及医院开展项目可选择检查项目：血型及RH（CA19-AFCEA（AN、EN、Ig；腹部CT、核磁共振胰胆管造影MRC、内镜下逆行性胰胆管造影ERC。（七）选择用药。抑酸药（H2。生长抑素及其类似物。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004〕285号）结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）出院标准。腹痛、腹胀缓解，开始进食。血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。（九）变异及原因分析。患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本路径。引流术或内镜下括约肌切开术，转入相应路径。（十）参考费用标准：6000-10000元。二、轻症急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年月日标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2-3天住院第4天主□询问病史和体格检查□上级医师查房□观察患者腹部症状和体要□完成病历书写□明确下一步诊疗计划征诊□观察患者腹部症状和体征□观察患者腹部症状和体征□上级医师查房及诊疗评疗□明确急性胰腺炎的诊断□完成上级医师查房记录估工□与其他急腹症鉴别□完成查房记录作□完善常规检查□对患者进行坚持治疗和)2019)2019PAGE46PAGE46预防复发的宣教□注意患者排便情况长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：□消化内科护理常规□消化内科护理常规□消化内科护理常规□一级护理□一级护理□二级护理□禁食□禁食□记24小时液体出入量□生命体征监测□记24小时液体出入量□禁食不禁水□记24小时液体出入量□补液治疗□补液治疗重□补液治疗□抑酸治疗□抑酸治疗□抑酸治疗□抑制胰腺分泌药物或胰酶□抑制胰腺分泌药物或胰点抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂如有感染征象给予抗菌药物治疗□抑制剂如有感染征象给予抗菌药□酶抑制剂急性胆源性胰腺炎给予医临时医嘱：物治疗抗菌药物治疗□血、尿、大便常规+隐血临时医嘱：临时医嘱：嘱□肝肾功能、甘油三酯、电解质、□根据病情复查：血常规、□根据病情变化及检查异血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、BUNCr常结果复查凝血功能、血气分析血淀粉酶、脂肪酶□心电图、腹部超声、胸腹部X片□若B超提示胰周积液，且病□可选择检查：血型及RH因子、肿情无缓解行腹部增强CT扫瘤标记物筛查、自身免疫标志物描测定，腹部CT、MRCP、ERCP、EUS主要护理工作□□□协助患者及家属办理入院手续进行入院宣教和健康宣教（相关知识）静脉抽血□□□基本生活和心理护理24排便次数静脉抽血□□□□基本生活和心理护理监督患者用药对患者进行饮食宣教静脉抽血病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．1．记录2．2．2．护士签名医师签名时间住院第5-7天住院第8-16天（出院日）者排便情况主□完成查房记录要□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹诊痛缓解可酌情给予清流食、有条件疗医院给予小肠营养管治疗工□对患者进行坚持治疗和预防复发作的宣教观察进食后患者病情的变化长期医嘱：消化内科护理常规二级护理重24低脂低蛋白流质饮食点酌情补液治疗抑酸治疗医急性胆源性胰腺炎给予抗菌药物治疗嘱临时医嘱：基本生活和心理护理监督患者用药主要对患者进行饮食宣教护理静脉抽血工作

观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院流食对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教观察小肠营养管营养后及进食后患者病情的变化首页的填写通知出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间方案出院医嘱：出院带药（根据具体情况）门诊随诊一个月后复查腹部超声基本生活和心理护理对患者进行饮食宣教对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教帮助患者办理出院手续、交费等事宜饮食指导出院指导病情□无1．2．□有，原因：□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名肝硬化腹水临床路径（2012一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）（二）诊断依据。（中华医学会编著，人民卫生出版社年版》等国内、外临床诊疗指南。及影像学检查。有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）治疗方案的选择。（中华医学会编著，人民卫生出版社年版》等国内、外临床诊疗指南。1.一般支持治疗：休息；）饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富而易消化的食物为宜。能量摄取35-45kcal/(kg·d)，蛋白摄取：1.2-1.5g/(kg·d)。控制水和钠盐的摄入：每日摄钠不超过2000mg钠较低，需限制水的摄入，以每日摄水量不超过前一日尿量加500ml(4)消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等。2.药物治疗：（1）20mgqd、螺内酯20mgbid，后根据尿量酌情调整剂量。效果不佳时剂量按照螺内酯：呋塞米的5:2可取得较好的疗效。监测血钾，必要时口服氯化钾缓释片。（2）保护肝细胞药物:用于肝功异常的肝硬化患者。如还原型谷胱甘肽等。补充蛋白：使用复方氨基酸胶囊，根据病情应用血浆、白蛋白等。（四）标准住院日：10-14天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、甲胎蛋白AFHBHC；腹水检查：腹水常规。2.根据患者具体情况可选择：感染性疾病筛查、血型；肝胆脾CT，胃镜检查；（七）腹腔穿刺术。适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者。术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC；麻醉方式：局部麻醉；（8-10g。（八）保肝、利尿剂及抗病毒药物的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。利尿剂：单用安体舒通或联合应用呋塞米。抗病毒药物。（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。腹围减小。体重稳步下降。无严重电解质紊乱。（十）变异及原因分析。出现并发症（肝性胸水等）转入相应路径。合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。（十一）参考费用标准：4000-7500元。)2019)2019PAGEPAGE47二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：74+R18）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-14天时间 住院第1天 住院第2天完成询问病史和体格检查完成入院病历及首次病程记主 □ 拟定检查项目要 □ 制订初步治疗方案诊 □ 对患者进行有关肝硬化腹水的宣疗工作长期医嘱：感染科护理常规二级护理低盐饮食记24小时液体出入重 □ 测体重＋腹围Qd利尿剂点保肝药医 临时医嘱：嘱 □ 血、尿、大便常规＋潜血

上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录意书对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位腹腔穿刺术观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）长期医嘱：感染科科护理常规二级护理低盐饮食24Qd利尿剂腹腔穿刺术AFP、□腹水常规、HBV、HCV腹水检查腹部超声、胸正侧位片、心电图其他检查（酌情）入院宣教健康宣教：疾病相关知识根据医生医嘱指导患者完成相关检查主要护理 □ 完成护理记录工作 □ 记录入院时患者体重和腹围

腹水需氧菌及厌氧菌培养（必要时）白蛋白、血浆静滴（必要时）其他检查（酌情）基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量向医师汇报并记录正确执行医嘱认真完成交接班病情□无□有，原因：病情□无□有，原因：变异1．1．记录2．2．护士签名医师签名)2019)2019PAGE52PAGE52时间住院第3-5天住院第6-9天住院第10-14天□上级医师查房□ 上级医师查房□ 上级医师查房，确定患者□完成病历记录□ 完成病历记录可以出院主□评价治疗疗效，调整治疗药物（无□ □ 完成上级医师查房记录、要浮肿者每天体重减轻300-500g，有腹水，可选择：出院记录、出院证明书和诊下肢浮肿者每天体重减轻1．系列性、治疗性腹腔穿刺术病历首页的填写疗800-1000g时，无须调整药物剂量）2．转外科治疗□ 通知出院工□根据腹部血管彩超结果决定是否请□ 向患者交待出院注意事作相关科室会诊项及随诊时间□根据腹水检测结果调整治疗方案□ 若患者不能出院，在病程（如加用抗感染治疗等）记录中说明原因和继续治疗的方案长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：□感染科护理常规□感染科护理常规□今日出院□二级护理□二级护理□低盐饮食重□低盐饮食□低盐饮食□出院带药点□□记24小时液体出入量测体重＋腹围Qd□□记24小时液体出入量测体重＋腹围Qd□嘱定期监测肝肾功能及血电解质医□□利尿剂保肝□□利尿剂保肝□门诊随诊□抗病毒药物□抗病毒药物嘱临时医嘱：临时医嘱：□根据病情需要下达□ 根据病情需要下达□酌情复查：肝、肾功、电解质测定□基本生活和心理护理□ 基本生活和心理护理□ 帮助患者办理出院手续、主要□监督患者进行出入量及体重测量□ 监督患者进行出入量及体重测交费等事宜护理□正确执行医嘱量□ 出院指导工作□认真完成交接班□ 正确执行医嘱□ 认真完成交接班病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．1．记录2．2．2．护士签名医师签名无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径（征求意见稿）一、无胆管炎或胆囊炎的胆管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为无胆管炎或胆囊炎的胆管结石ICD-1：K80.。（二）诊断依据。（（七版，人民卫生出版社（人民卫生出版社）症状：平时无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸；体征：无发作时可无阳性体征，或仅有剑突下和右上腹深压痛；CTMRMRCP素正常或轻微升高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高；肿瘤标志物阴性。（三）治疗方案的选择。（（七版，人民卫生出版社。和胆囊有无炎症；手术治疗：诊断明确，无手术禁忌症，择期手术者；（T（为基本术式（包括胆道镜检查并碎石、取石Roux-Y形+组织补片修复等术式1个或及2个肝段内或双侧（包括胆道镜检查并碎石、取石（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式/和肝叶段的肝内胆管癌。*Roux-en-Y（Oddi肌松弛或狭窄者）应严格掌握；原则上不行胆管十二指肠吻合术。内镜治疗：适用于单纯肝外胆管结石或有明确手术禁忌症者；非手术治疗：可为手术前的准备。对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予消炎利胆保守治疗；险，予消炎利胆保守治疗。（四）标准住院日为9～11天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合胆管结石合并胆管炎ICD-1K80.12结石遍布双侧肝叶胆管内（包括：不伴有明显的肝实质于代偿期；3）合并肝外胆管结石；3.床路径流程实施时，可以进入路径。（六）1～3（指工作日。1.所必须的检查项目：肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查、肿瘤标记物检查（CA19-CE；、梅毒等感染性疾病筛查；心电图、正侧位胸片；2.超声心动图、肺功能检测和血气分析（存在心肺基础疾病或者老年体弱病人；肝胆胰腺BERCP，上腹部CTMRCP/MRA（视情况。（七）选择用药。按照《抗菌药物临床应用指导原则（{2004}）执行，并结合患者的病情决定抗481造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。（八）手术日为入院第2～3天。麻醉方式：气管内麻或硬膜外麻；（包括开腹手术或腹腔镜手术（加胆总管T（如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y修复等/加肝部分切除术（以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式；手术内固定物：无；术中用药：麻醉常规用药，补充血容量药物（晶体、胶体痛（视情况输血（视情况。（九）7～81.必须复查的检查项目：血常规、血生化常规、肝肾功能；经T管胆管造影、腹部BCT检查（视情况；术后用药：抗生素、制酸剂、静脉营养、生长抑素（视情况；各种管道处理：视具体情况尽早拔除胃管、尿管、深静脉穿刺管、引流管；（5T管处理（一般原则：拔管时间须在术后2周以上，拔管前试夹T管2～48h无异常,T管窦道造影提示窦道形成完整（必要时；者术后饮食；伤口护理。（十）出院标准。伤口无感染、引流管拔除；无发热、血白细胞正常、生命体征平稳；)2019)2019PAGEPAGE55饮食恢复，无需静脉补液；或合并症如胆漏、胰腺炎等。（十一）变异及原因分析。全身重要器官功能不全的合并症及并发症影响手术安全性者治疗；失代偿期，则进入相应路径；围手术期由于营养不良，糖代谢异常，以及合并症必须延期外科手术的病人；不同意手术者；（治疗，导致住院时间延长、费用增加。（十二）随访。13BCT、MRCP。二、无胆管炎或胆囊炎的胆管结石适用对象：第一诊:无胆管炎或胆囊炎的胆管结石患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：时间11~2（1）2~3（手术当天）主要诊疗工住院日期： 年时间11~2（1）2~3（手术当天）主要诊疗工（术前及术中）术后□将“无胆管炎或胆囊炎的□ 上级医师查房□送病人入手术室□完成术后首次胆管结石诊疗计划书”交□ 手术医嘱□麻醉准备，监测病程记录给患者□完成术前准备与术前评估生命体征□完成手术记录□询问病史及体格检查□完成必要的相关科室会诊□施行手术□ 向患者及家□完成住院病历和首次病程记录书写□开化验单以及检查单□上级医师查房□初步确定诊治方案和特殊检查项目作BCTMR果等，进行术前讨论，确定治疗方案术前小结等书写完成术前总结（术关键步骤、术中注意事项等）及围手术期注意事项签署手术知情同意书（含标本处置、自费用品协议书、输血同意或授权委托书ICU□保持各引流管通畅理检查醉记录属说明手术情况重点长期医嘱：□外科Ⅱ或III级护理常规饮食：根据患者情况而定（视情况）长期医嘱：II饮食：依据患者情况定根据会诊要求，增添相关药物长期医嘱：□外科常规护理□I级护理□禁食长期医嘱：□普通外科术后常规护理□I级护理医临时医嘱：□血常规+血型、尿常规、大便临时医嘱□术前医嘱：临时医嘱：□禁食□监测生命体征嘱常规+潜血、出凝血常规、血生化和肝功能、肾功能、消化系统肿瘤标志物、乙肝两对半、HIV、梅毒等感染性疾病筛查□心电图、胸片。CT/BMRCP/MRIERC（要时）□血气分析、肺功能、超声心动图（必要时）□1)常规准备明日在气管内全麻/硬外麻下拟行◎胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术◎胆肠吻合术◎肝切除术2)备皮3）药物过敏试验4~6h2~4h麻醉前用药术前停留胃管和尿管□术中特殊用药病房带药（如抗生素、胰岛素等）□备血□带影像学资料入手术室液体治疗相应治疗（情况）30min□记录24h液体出入量□常规雾化吸入Bid□镇痛护理□T管引流记量□胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）□腹腔引流管接负压吸引并记量□尿管接尿袋记尿量□监测血糖（视情况）□必要时测定中心静脉压□必要时使用制酸剂及生长抑素临时医嘱：□吸氧□液体治疗□术后当天查血常规和血生化□必要时查血或尿淀粉酶等□ 明晨查血常规、生化等主要□入院介绍□入院评估、制定护理计划□健康教育服药指导活动指导病饮食静脉采血病人相关检查配合的指导□心理支持静脉采血健康教育饮食：术前禁食禁饮术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物告知患者及家属术前流程及注意事项□备皮、皮肤药敏试验、配血、胃肠道准备等□术前手术物品准备□促进睡眠（环境、药物）□术晨按医嘱清洁尿管□健康教育禁食项□安排陪送病人入□术后活动：清醒后平卧，头偏一侧，协助改变体位及足部活动。禁食、禁饮静脉采血情况□疼痛护理护理工作□夜间巡视□心理支持□夜间巡视手术室□心理支持□生活护理（I级护理）□皮肤护理□管道护理及指导24入量□营养支持护理□心理支持（病人及家属）□夜间巡视病情变□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间时间住院第3~4天（1住院第4~6天（2~3住院第5~10天（4~6）主要诊疗工作□上级医师查房□观察病情变化□观察引流量和性状□检查手术伤口，更换敷料□分析实验室检查结果□维持水电解质平衡□评估镇痛效果□住院医师完成常规病程记录书写□上级医师查房观察病情变化观察引流量和性状□□□□评估镇痛效果复查实验室检查住院医师完成常规病程记录书写必要时予相关特殊检查□上级医师查房□观察腹部、肠功能恢复情况□观察引流量和颜色□根据手术情况和术后病理结果，确定临床诊断；确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院，评估是否达到出院标准□住院医师完成常规病程记录书写□必要时予相关特殊检查长期医嘱：□患者既往基础用药（见左列）T管或腹腔引流记量长期医嘱：□继续监测生命体征（视情况）□拔除胃管（视情况）□拔除尿管（视情况）长期医嘱：□II/III（视情况）□□重□肠外营养治疗/半流质饮食)2019)2019PAGE59PAGE59点医嘱临时医嘱：□液体治疗及纠正水电解质失衡（化等实验室检查等（视情况）□更换手术伤口敷料□必要时测定中心静脉压□根据病情变化施行相关治疗□T管或腹腔引流记量□停止镇痛治疗□肠外营养支持或液体治疗□起动肠内营养（视情况）临时医嘱：□其它相关治疗□复查血常规、生化、肝肾功能等□T管记量□拔除腹腔引流管（视情况）□拔除深静脉留置管（视情况）□逐步减少或停止肠外营养或液体治疗□ 伤口换药/拆线（视情况临时医嘱：□复查血常规、生化等实验室检查□必要时行胸片、CTB主要斜坡卧位，指导床上或床边活动。□密切观察患者病情变化□体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导下床活动。□饮食：禁食、胃肠功能恢复，拔除□活动：斜坡卧位或半坐卧位□饮食：流质或半流质饮食□密切观察患者情况，包括观察腹部体护理□疼痛护理胃管后指导清流质饮食、半流质饮征、胃肠功能恢复情况等工作□生活护理（I级护理）□皮肤护理□管道护理及指导□记录24小时出入量□营养支持护理□心理支持（病人及家属）□康复指导（运动指导）□夜间巡视食。□疼痛护理□遵医嘱拔除胃管、尿管、镇痛泵管（麻醉医师执行）□生活护理（I级护理）□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（病人及家属）□康复指导□夜间巡视□生活护理I）□观察患者腹部体征及肠道功能恢复的情况□T管道、引流管护理及指导□皮肤护理□营养支持护理□心理支持（病人及家属）□康复指导□ 夜间巡视病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名时间住院第9~11天（术后第5~7天）（出院日）主主要诊疗工作□上级医师查房明确是否符合出院标准□通知出院处□通知患者及其家属出院页、出院证明书等□向患者告知出院后注意8－10T管日期（2关并发症的处理等□出院小结、出院证明及出院须知并交给患者或其家属出院医嘱：□出院相关用药重□T管道护理点□返院复诊的时间、地点，医发生紧急情况时的处理嘱等主要出院指导复诊时间服药指导疾病知识及后续治疗病情□无□有，原因：1.2.护士签名慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除临床路径（征求意见稿）一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性胆囊炎（ICD-10K81.101）拟行腹腔镜胆囊切除术。（二）诊断依据。根据《黄家驷外科学（第七版，人民卫生出版社（民卫生出版社、全国高等学校教材《外科学（77。灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。体征：部分病人有胆囊点的压痛或叩击痛。实验室检查：白细胞计数不高，少数病人转氨酶升高。超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸的病人应行CT检查了解胆总管情况。（三）选择治疗方案的依据（（民卫生出版社、全国高等学校教材《外科学（77）颈息肉，或伴有临床症状；慢性胆囊炎同时合并胆囊结石和息肉；腹腔镜手术禁忌症：高度怀疑胆囊癌或不可逆转的凝血酶原时间异常。（四）临床路径标准住院日为5天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10K81.101慢性胆囊炎疾病编码；床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备2天（指工作日）1.所必须的检查项目：血常规、尿常规、大便常规﹢潜血；﹑（AFP﹑CEA﹑CA199﹑CA125）﹑感染性疾病筛查（HI、梅毒；心电图、胸片﹑肝胆B超（必要时上腹部C；（4）65岁以上患者需做肺功能、心脏彩超检查。（七）预防性使用抗菌等药物选择与使用时机抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004〕285号）及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）执行，并结1（物。（八）手术日为入院第3天。麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉；手术方式：腹腔镜胆囊切除术；手术内置物：无；术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用；输血：视术中情况定；病理:术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查。（九）术后住院恢复3-4天必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质；（十）术后用药：)2019)2019PAGEPAGE61抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2004285号）及卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（200938号）1-3推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理；术后饮食指导。（十一）出院标准复正常饮食，可以自由活动，切口愈合良好，无明显腹部症状；实验室检查基本正常；切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（门诊拆线。（十二）变异及原因分析。术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗；术前需拟定手术方式（腹腔镜胆囊切除术或开放式胆囊切除术；术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径；有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应临床路径。（十三）随访。1视情况行血常规、肝功能、生化及影像学检查。二、慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除的临床路径适用对象：第一诊断：慢性胆囊炎（ICD-10：K81.101）拟行腹腔镜胆囊切除术日期123（手术日）主要诊疗工作患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号住院日期：年月日 出院日期：年日期123（手术日）主要诊疗工作（手术准备日）术前、术中术后□ □ 上级医师查房□ 送病人入手术室□麻醉医师完成麻醉疗计划书”交给患□ 手术医嘱□ 麻醉准备，监测记录者□ 完成术前准备与术生命体征□完成术后首次病程□ 询问病史与体格前评估□ 施行手术记录检查□ 完成必要的相关科□ 保持各引流管通□完成手术记录□ 完成住院病历和室会诊畅□向患者及家属说明首次病程记录□ 住院医师完成上级□ 解剖标本，送病手术情况□ 开化验单及检查医师查房记录、术前理检查单、小结等书写□ 上级医师查房□ 完成术前总结（拟行□ 初步确定诊治方手术、手术关键步案和特殊检查项骤、术注意事项中目□ 向患者及家属交待围手术期注意事项□签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书。长期医嘱：□ 外科护理常规长期医嘱：□ 外科护理常规长期医嘱：□ 外科护理常规长期医嘱：□ 急性胆囊炎常规长期医嘱：□胆囊切除术后常规□ 级护理□ 级护理护理护理□ □ 饮食：根据患者情况□ I级护理□I级护理况而定而定□ 禁食□禁食□ 患者既往基础用□ 患者既往基础用药□监测生命体征药□ 其它相关治疗临时医嘱：□记录24h液体出入临时医嘱：临时医嘱□ 麻醉诱导前30min使用抗生量□常规雾化吸入Bid□ □术前医嘱：素□术后镇痛常规护理常规、大便常规+1. LC□ 液体治疗□胃管接负压瓶吸引潜血，出凝血常术□ 相应治疗（视情并记量（视情况）规、血生化和肝肾2. 备皮况）□腹腔引流管接负压功能﹑消化系肿3.术前禁食4-6h，禁吸引并记量瘤标志物、乙肝两饮2-4h□尿管接尿袋记尿量对半、肝炎系列、4. 药物过敏皮肤试验□预防性抗生素使用HIV、梅毒等感染5. 麻醉前用药（术前□监测血糖（视情况）性疾病筛查30min）□必要时测定中心静□ 心电图、胸片6. 术前停留胃管和尿脉压□ B管□必要时使用制酸剂CT必要时行血气分□ 术中特殊用药病房带药 （抗生素、及生长抑素析、肺功能、超声胰岛素等）临时医嘱：心动图、□带影像学资料入手□吸氧术室）□液体治疗□术后当天查血常规和血生化□必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等□□明晨查血常规、生化和肝功能等)2019)2019PAGE65PAGE65□ □ 病人活动：无限制□ □ 病人活动：无限制□ 术晨按需清洁肠□术后活动：平卧，施及设备□ 饮食：禁食（术前常道、停留胃管、去枕6小时，协助□ 入院护理评估规禁食6小时、禁饮尿管改变体位及足部活□ 健康教育2小时）□ 指导术前注射麻动、清醒后平卧，1. 病人活动：无限□ 静脉抽血醉用药后注意事头偏一侧。制□ 药敏试验项□吸氧、禁食、禁饮2. 饮食：半流或全□ 备皮、配血、胃肠道□ 安排陪送病人入□术后8小时流质流准备等手术室□密切观察患者情□ 执行入院后医嘱□ 健康教育□ I况，包括神志、生□ 心理支持1. 饮食：术前禁护理□指导进行相关检食禁饮□ 术前更衣腹部体征、引流情查等2. 术前沐浴、更□ 健康教育况、尿量、CVP等□ 静脉采血衣，取下假牙、1. 饮食指导：□疼痛护理及镇痛泵饰物禁饮禁食使用3. 告知患者及家2. 指导术前□生活护理（I属术前流程及注射麻醉理注意事项用药后注护理、女性会阴冲4. 卫生知识及手意事项洗术知识宣教□心理支持□留置管道护理及指□ 心理支持导（胃管、尿管、□ 术前手术物品准备腹腔引流管、盆腔□ 促进睡眠（环境、药引流管、深静脉导物）管）□静脉抽血□营养支持护理□鼓励患者自行排尿□心理支持（病人及病情因：变异1.记录2.护士签名医师签名

□无□有原因：□无□有，原因1. 1.2. 2.

家属）住院第4天日期（术后第1日）上级医师查房观察病情变化主 □观察引流量和性状要 □检查手术伤口，更换敷料诊 □分析实验室检验结疗 □维持水电解质平衡工 □评估镇痛效果作 □□住院医师完成常规病程记录书写（参见左列）级护理（视情况）患者既往基础用药重 □肠外营养治疗点医 临时医嘱：嘱 □液体治疗及纠正水电解质失衡更换手术伤口敷料必要时测定中心静脉压□根据病情变化施行相关治疗静脉采血活动：指导床边活动饮食：半流主要护理黄疸情况工作心理支持（病人及家属）康复指导

5（出院日）上级医师查房明确是否符合出院标准院证明书等。通知出入院处通知患者及家属及相关并发症的处理等知交予患者。临时医嘱：□伤口拆线出院医嘱：□出院后相关用药出院指导办理出院手续复诊时间作息、饮食、活动日常保健清洁卫生疾病知识及后续治疗病情变异记录护士签名医师签名

□无□有，原因：1.2.

□无□有，原因：1.2.肝脓肿临床路径（2010年版）一、肝脓肿临床路径标准住院流程。（一）适用对象。第一诊断为肝脓肿（ICD-10K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术。（二）诊断依据。根据《黄家驷外科学（第七版，人民卫生出版社（民卫生出版社、全国高等学校教材《外科学（77）症状：起病急，主要是寒战、高热、肝区疼痛和肝脏肿大。体温常可高达39-40度，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。体征：有时可及肝肿大，肝区有压痛。实验室检查：白细胞计数增高，明显左移；有时出现贫血。（三）选择治疗方案的依据根据《黄家驷外科学（第七版，人民卫生出版社（民卫生出版社、全国高等学校教材《外科学（77）等纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力。全身使用抗生素：应使用较大剂量。经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿。在B切开引流术：适用于较大脓肿，估计有穿破可能，或已经穿破胸腔或腹腔。中医中药治疗：多与抗生素和手术治疗配合应用，以清热解毒为主。（四）标准住院日为8天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10K75.0肝脓肿疾病编码。床路径流程实施时，可以进入路径。（六）3血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、肝肾功能、血型、感染性疾病筛查（HI、梅毒；心电图、胸片；肝胆彩超及术前定位。2.根据患者病情可选择：肺功能、超声心动图等。（七）抗菌等药物的选择与使用时机。（{20042009〕38号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药推荐药物治疗方案：使用《国家基本药物》的药物。（八）手术日为入院第3-4天。麻醉方式：气管插管全麻或硬膜外麻醉；手术方式：肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术；手术内置物：无；术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体术后镇痛（视情况；输血：根据术中出血情况而定；术后标本送病理行石蜡切片（视术中情况必要时术中行冰冻病理检查；另外取（炎症）)2019)2019PAGEPAGE67类。（九）术后住院恢复3-8天。必须复查的检查项目：血常规，肝肾功能，电解质、凝血功能；术后用药：术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则（{2004}）厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009〕38号）执行，抗菌药3推荐药物治疗方案（使用国家基本药物）应处理；术后饮食指导。（十）出院标准：体温正常、引流通畅或已拔除；常规化验指标无明显异常；/或合并症；伤口无感染征象，门诊拆线。（十一）变异及原因分析：有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长；出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用；术中发现胆管癌、肝癌，则进入相应路径；有并发症（胆漏、出血等）的患者，则转入相应临床路径。（十二）随访：术后1个月复查一次，后每半年一次，第二年以后每年一次；视情况行血常规、肝功能、生化及影像学检查。二、临床路径表单肝脓肿临床路径（1）适用对象：第一诊断：肝脓肿（ICD-10：K75.0）拟行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引日期流术日期患者姓名：性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：8天住院第1天住院第2-3天（术前第1天）住院第3-4天（手术日）术前与术中 术后□ 将“肝脓肿诊疗□ 手术医嘱□送病人入手术室□麻醉医师完成麻醉计划书”交给患□ 住院医师完成上级□麻醉准备，监测生记录者医师查房记录、术前命体征□完成术后首次病程□ 询问病史及体小结等书写□施行手术记录格检查□ 完成术前总结（拟行□保持各引流管通畅□完成手术记录主□ 完成住院病历手术方式、手术关键□解剖标本，送病理□□向患者及家属说要和首次病程记步骤、术中注意事项检查明手术情况诊录书写等）疗□ 开化验单以及□ 向患者及家属交待工检查单病情、手术安排及围作□ 上级医师查房手术期注意事项□初步确定诊治□ 签署手术知情同意方案和特殊检书（含标本处置）、查项目自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、术后镇痛同意书，或授权委托书必要时预约ICU长期医嘱：□ 护理常规

长期医嘱：□ 常规

长期医嘱：I级护理

长期医嘱：□肝脓肿术后常规护理□ 饮食：根据患者□ 患者既往基础用药□禁食□I级护理情况而定□ 患者既往基础□ 使用广谱抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：□麻醉诱导前30min禁食监测生命体征用药□术前医嘱：使用抗生素□吸氧使用广谱抗菌药物临时医嘱：血常规+血型、尿常规、大便常

常规准备明日在气管内天全麻或硬膜外麻下肝脓肿切开引流术引流术

液体治疗（视情况

24h量Bid术后镇痛常规护理肝脓肿引流管接袋规+潜血、出凝 血常规、血生化和肝功能、肾功重能、消化系统肿点瘤标志物、乙肝5.医两对半、肝炎系嘱列，HIV、梅毒 等感染性疾病筛查

备皮药物过敏试验2－4h必要时行肠道准备麻醉前用药术前停留胃管和尿管

负压吸引并记量□胃管接负压瓶吸引并记量（视情况）尿管接尿袋记尿量使用广谱抗菌药物营养支持治疗（视情况）脉压心电图、胸片平扫+增强或腹B必要时行血气分析、肺功能、PET必要时女性患者行盆腔CT或B超

术中特殊用药病房带药（素等）备血术室

及生长抑素临时医嘱：养及药敏液体治疗和血生化化和肝功能等必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等)2019)2019PAGE71PAGE71护士签名护士签名医师签名肝脓肿临床路径（2）住院第4-5天住院第6-7天住院第8天日期 （术后第1-2