第17章 卫生服务的整合

第十七章卫生服务整合管理卫生事业管理学国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材学习目标通过本章的学习，应该能够：掌握卫生服务整合的概念、内容与形式；初级医疗卫生保健对服务整合的意义及工作重点；分级医疗与双向转诊含义及其与卫生服务整合的关系。熟悉卫生服务整合的背景与意义；预防保健与医疗的一体化；熟悉全科医生的作用；实现服务整合的激励机制。了解碎片与整合的含义；双向转诊实施的难点；中国卫生服务整合的障碍。主要内容第一节卫生服务整合第二节基层卫生服务整合第三节分级医疗及其卫生服务整合第四节卫生服务整合的激励章前案例分析

近年来，上海市以资源调整为主线，进一步完善医疗卫生服务体系，构建看病就医新格局。首先统筹城乡发展，调整空间布局，从2008年年底开始，上海市将优质医疗资源引向郊区，大力推行郊区三级综合医院建设，以提升郊区医疗保障和医疗服务水平，大大提高郊区民众享有优质医疗服务的可及性，实施城乡医疗资源均衡化的系统工程“5＋3＋1”项目。转变发展方式，调整服务功能为应对老龄化、慢性疾病带来对卫生发展模式转变的挑战，上海市推进中心城区部分二级医院机构功能转型为康复或老年护理机构。逐步建立上海市医疗卫生服务领域“治疗—康复—护理—家庭”梯度分流模式，打造层次清晰、分工明确的医疗服务模式。以人才、技术为纽带，完善公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制。开展全科医生规范化培养工作。上海市整合社区卫生服务中心与二、三级医院的技术资源和协同服务，为全科医生搭建技术平台，通过政府搭建平台和信息技术手段，为预约转诊“绿色通道”等家庭医生服务提供坚实的技术保障。思考题1.结合上述案例，试分析什么叫卫生服务的整合？2.结合上述案例，试分析如何整合卫生服务体系？第一节卫生服务整合

一、医疗服务“碎片化”1.医疗服务“碎片化”的概念医疗服务的“碎片化（fragmentation）”是指医疗机构在提供医疗服务的过程中，由于系统性的激励机制不当或协调机制缺失，导致医疗资源配置低下、医疗连续性差，应提供完整的卫生服务被分裂成诸多零块。或致使患者遭受损害，严重影响医疗服务的质量、并造成成本消耗过大和服务效率低下的结果。第一节卫生服务整合2.“碎片化”的表现与危害（1）医疗机构分散经营。在机构分散经营的情况下，病人在不同医疗机

（2）医疗服务信息系统断裂。不同医疗机构之间的医疗服务信息无法共享，形成一个个所谓的“信息孤岛”。

（3）医疗机构内的部门设置不合理。导致病人不得不放弃医疗服务。一个完整连贯的医疗服务流程被分割成许多支离破碎的碎片。（4）医务人员综合技能弱。忽视了病人诊疗时的整体性以及医疗服务体系的系统性。第一节卫生服务整合二、医疗卫生服务体系整合整合

整合（integration)意即融合为一个有机整体的过程。一般指以资产和所有权为纽带的一体化联结。卫生服务整合卫生服务整合（medicalservicesintegration），是指以人群健康需要为依据，以改变卫生资源的不公平和不均衡分布以及利用效率不高为出发点，对医疗卫生资源和服务的提供进行整合，构建一体化的卫生服务体系。第一节卫生服务整合整合的方法

卫生服务整合需要通过多学科团队的整合、医疗卫生资源与服务的整合与调整，以及筹资的一体化和健康管理的一体化，重新整合原有的单一的机构和分散的卫生服务提供模式，提供持续性的医疗、预防、保健、康复服务和健康促进一体化的医疗卫生服务，以改进医疗卫生服务的结果和卫生系统绩效。第一节卫生服务整合整合的目的一、提高医疗卫生服务体系整体效率，减少医疗机构的重复建设，防止医疗服务机构过度扩张。二、分级诊疗，使医疗卫生服务系统内每个单元都能发挥其特定的功能，各司其职。三、通过自上而下的资源整合，带动基层医疗卫生机构实现医技质量和服务水平的全面提升。四、使居民能够获得“以健康为中心”的均等化、同质化、一体化的卫生保健服务。第一节卫生服务整合（一）整合的要素与内容(1)整合的要素结构要素政策资源配置规划治理结构筹资与支付机制监管评价体系后勤保障与支持过程要素循证临床路径疾病与保健管理转诊管理信息系统合同管理患者沟通与健康促进持续质量改进执业人员继续教育第一节卫生服务整合（2）医疗卫生整合的内容医疗卫生服务体系整合的内容维度含义服务提供明确服务人群及其需求提供健康促进、疾病预防、诊断治疗、疾病管理、康复等综合的医疗卫生服务以基本医疗卫生保健为核心，实施“守门人”制度有确保服务连续性的转诊机制“以人为本”提供服务治理机制整合体系有统一的治理机制广泛的社会参与和多部门合作确保健康公平性组织管理对临床、行政和后勤支持部门的统一管理充足、资质合格的人力资源联接整个系统的信息系统筹资支付有充足的资金来源，通过筹资和支付建立促进整合的激励机制第一节卫生服务整合（3）整合的主要形式

医疗卫生服务体系整合的主要形式模式定义举例垂直整合不同级别和水平医疗卫生服务机构之间整合如医院与其他社区卫生服务机构之间的联结，包括自上而下、目的在于获得医疗设备和技术支持的整合；还有与医疗保险方的整合水平整合同级或同类医疗卫生服务机构之间整合如医院之间的合并或共享某类服务实体整合不以资产所有权进行整合，而是通过卫生系统要素进行联结以合同、协议、战略伙伴等形式，形成类似于资产所有权整合利益关系可与实体整合平行存在虚拟整合以所有权为基础的整合，对所属机构资产有统一所有权—第一节卫生服务整合（二）中国医疗卫生服务体系整合的实践

中国对医疗卫生服务体系整合的理解更注重区域内各级各类医疗卫生机构在技术上的协同和功能上的互补，是指通过技术、管理和支付等各种资源要素的有效联结，整合不同级别和类型医疗卫生机构，提高医疗服务的整体服务效率，向居民提供完整、连续、经济、优质的卫生保健服务，使其达到最佳的健康状态。第一节卫生服务整合1.中国的主要做法

中国医疗卫生服务体系整合的主要形式结构形态

技术管理资产和所有权垂直整合技术援助医院托管院办院管水平和垂直的混合整合契约式联合体集团式联合体联合兼并式医疗集团第一节卫生服务整合（1）技术援助和契约式联合体

以垂直整合和技术纽带为特征的技术援助模式是指为实现医疗技术下沉，采取“传、帮、带”等形式，加强上级医院对下级医院或基层医疗卫生机构的技术指导和人员培训。医院以服务团队的形式派出专业技术骨干或通过远程医疗等技术手段，参与基层医疗卫生机构的业务工作,同时为基层医务人员提供进修学习机会，并对专业技术人员进行指导。目前，此做法在我国各地广泛开展并产生了良好效果。将以技术为纽带的联合扩展到医院之间，通过协议建立联盟，形成水平整合和垂直混合整合的形式，即契约式联合体模式。第一节卫生服务整合（2）医院托管

医院托管模式是指政府对被托管的医疗卫生机构投入房屋、设备等硬件设施后，交由更高级别的医疗卫生机构负责人力、日常运营管理等，是一种政府购买服务的行为。被托管对象包括下级医院和基层医疗卫生机构，通常在财务上独立，仍为独立法人，运行机制、性质与功能不变，承担托管责任的医院主要在管理和资源整合上加强统筹协调。第一节卫生服务整合（3）集团式联合体集团式联合体是指通过建立管理委员会或理事会形成集团，统筹管理和配置集团内卫生资源，整合力度更强。

第一节卫生服务整合（4）院办院管

院办院管模式是指医院通过兼并、收购或者直接主办等方式取得基层医疗卫生机构的所有权和经营权，为基层机构人力、技术、设备、财力等资源的配置提供支持，实施一体化的统一管理。第一节卫生服务整合（5）联合兼并式医疗集团

联合兼并式医疗集团与集团式联合体相比，在资产整合力度上更进一步，是基于所有权的实体整合，形成具有独立法人地位的医疗集团。目前国内代表性的做法如江苏省镇江康复医疗集团和安徽省第一节卫生服务整合（三）医疗卫生整合的意义1.提供医疗、保健、预防、康复及其健康促进一体化服务，更好地满足人群健康需要。2.通过卫生服务体系整合优化卫生资源配置，促进卫生公平、提高服务效率。第一节卫生服务整合（四）卫生服务整合方向、目标与核心

方向：就是以人为中心、以人群健康为目的；以家庭和社区为根基,通过社区卫生服务体系为基础的整体化卫生服务体系的构建,为人群提供医疗、预防、保健、康复、健康促进服务,减少和预防疾病；使人们了解和掌握疾病预防和诊治以及健康促进的知识与技能；改善人群的躯体、精神和心理健康,使人们具有良好的社会适应性和幸福感。目标：正像新医改方案所指出的要朝着建设一个结构合理分工明确、防治结合、信息互通、协调互动运转有序的卫生服务体系。这与国际上的（卫生服务整合的符合国际“整合服务提供体系（integrateddeliverysystem，IDS）”的观念。第一节卫生服务整合核心：做好基层卫生保健服务，构建预防保健医疗一体化的科学协调的基层卫生服务体系，即建立有序的社区医疗保健体系；从人群健康需要和管理出发来整合医疗卫生服务的提供，整合满足人群健康需要的基本医疗和公共卫生服务。关键：要通过构建分级管理的、上下协作互为一体的、分级诊疗秩序良好的卫生服务体系网络框架。第二节基层卫生服务整合基本医疗卫生保健(一)基本医疗卫生保健制度基本医疗卫生保健是建立在切实可行、学术可靠而又为社会所接受的方法和技术之上的基本卫生服务，通过社区、个人及家庭的参与，本着自力更生及自主精神，使其在发展的各个阶段的社区和国家都能担负得起并覆盖所有人的卫生保健。基本卫生保健制度（初级卫生保健），是一种由政府组织，向全体居民提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务的制度。该制度以预防保健为主、防治结合、在注重公平的基础实现效率的最大化。第二节基层卫生服务整合（二）基本医疗卫生保健的基本内容基本医疗卫生保健的基本内容可概括为“四大方面”和“八项要素”。四大方面促进健康预防保健社区康复合理治疗第二节基层卫生服务整合八项要素包括：当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育增进必要的营养和供应充足的安全饮用水基本的环境卫生妇幼保健和计划生育主要传染病的预防接种地方病的预防与控制常见病和创伤的恰当处理基本药物的供应第二节基层卫生服务整合（三）我国基本医疗卫生保健面临着许多新情况、新挑战1.基本医疗卫生保健的范畴要随时间的推移，经济的发展而不断扩展。2.我国人口的年龄结构将由“成年型”向“老年型”转化。3.经济的发展和人民生活方式的改变，使环境因素、心理因素和社会因素成为致病的重要原因，医学模式由生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。4.我国目前的基本卫生保健保障制度只重视疾病发生后的治疗，而不是事先的预防。第二节基层卫生服务整合（四）基本医疗卫生保健与卫生服务整合的关系

卫生服务整合是为了建立卫生服务整合体系，而体系包括各种基本医疗卫生保健机构和医院,提供多个层次的医疗卫生保健服务，但基本医疗卫生保健服务是整合体系的核心。第二节基层卫生服务整合(五)初级卫生服务保健体系建设的重点1.促进医疗、保健、预防、康复及其健康一体化服务。2.构建有序的社区卫生服务体系。3.加大基础设施建设力度，不断完善农村卫生服务体系。第三节分级医疗及其卫生服务整合一、分级医疗与双向转诊分级医疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级；根据卫生机构的规模、水平确定不同的医疗服务任务，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构。双向转诊，是根据病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊治的过程。它有纵向转诊、横向转诊两种形式。第三节分级医疗及其卫生服务整合二、分级医疗双向转诊与服务整合的关系

分级医疗是服务整合的基础，分级医疗双向转诊是实现卫生服务整合的关键环节。高效的卫生服务系统的建立需要不同医疗机构间的双向转诊制度，这是国际卫生事业发展经验的总结，也是我国卫生事业改革和发展的方向。双向转诊的合作模式为社区卫生服务机构上转病人提供了绿色快捷通道，大大减少了患者辗转求医环节，也有效地解决了患者住院难的问题。双向转诊制度不仅可以加强社区卫生服务的协调性、连续性，而且对满足居民不同医疗卫生需要以及提高卫生资源利用效率具有重要的意义。第三节分级医疗及其卫生服务整合三、中国实行分级医疗双向转诊制度的紧迫性1.医疗体系结构性缺陷，阻碍整合型高效卫生服务体系的形成。医疗卫生服务体系通常被分为初级医疗卫生服务体系、二级医疗卫生服务体系和三级卫生医疗服务体系三个层次。三级卫生服务体系二级卫生服务体系初级卫生服务体系第三节分级医疗及其卫生服务整合2.分级诊疗体系和双向转诊机制未建立，并缺乏相应标准。（1）各层级医疗机构的功能定位不明晰。（2）医保政策不完善。（3）转入容易，转出难，以向上转诊为主的单向转诊成了双向转诊的现状。（4）转诊标准不明确。（5）区域卫生信息化建设滞后阻碍了分级医疗双向转诊的实施。（6）社区卫生服务人员医疗水平较低，缺乏高水平的全科医生。第三节分级服务及其卫生服务整合四、实现分级医疗与双向转诊的基础（一）完善医保制度（二）调整医疗机构的经济利益（三）完善转诊标准体系和程序（四）提高人力资源基础水平（五）促进医疗信息化第三节分级医疗及其卫生服务整合五、全科医生（守门人）（一）全科医生

全科医师（generalpractitioner），在国外也称为家庭医生，全科医师一般经过全科医学的专门训练，对社区内的人员提供综合性的医疗服务，包括预防保健、医疗、康复等。医疗对象：基层群众导向：社区卫生需求第三节分级医疗及其卫生服务整合（二）全科医师的重要作用1.全科医师掌握着极其重要的预防保健信息。2.全科医师可以分担大医院的医疗负担。3.全科医师可以提供群体综合医疗服务。4.全科医师可以整合医疗卫生资源。5.全科医师可以承担照顾医学的发展。6.全科医师可以提高个人的健康卫生知识。第四节卫生服务整合的激励一、中国医疗卫生服务整合的困境（一）分级管理的制度环境影响垂直整合。(二)公立医院单体扩张与体系整体规模效益存在冲突。（三）公立医院与基层医疗卫生机构运行机制上存在衔接障碍。（四）患者自由流动意愿与医保自由就医政策为服务连续性带来现实挑战。第四节卫生服务整合的激励二、中国医疗卫生服务体系整合的激励策略（一）注重政府行政调控与市场机制的双重作用

1.一要通过政府财政专项资金投入，支持公立医院在技术和管理上支援基层医疗卫生机构。

2.二要选择合适的机构组建医疗集团或联合体。3.要为避免单个医疗集团或联合体形成区域垄断。第四节卫生服务整合的激励（二）因地制宜，循序渐进推动医疗卫生服务体系整合

要根据区域内医疗卫生资源分布的特点，组合搭配多种整合做法，发挥不同做法的优势，使医疗卫生服务体系在目前体制环境下达到最大可能的协同。第四节卫生服务整合的激励（三）医疗卫生服务体系整合有赖于公立医院改革的进一步深化1.积极探索管办分开的有效形式。2.建立协调、统一、高效的公立医院管理体制。3.建立健全公立医院医疗质量评价和监督体系。4.发展改革委、市编委办、市财政局和市人力资源社会保障局积极配合卫生行政部门，制定并落实公立医院基础设施建设、人员编制、财政投入、医疗服务价格、收入分配、人事制度改革等配套政策，为公立医院履行医疗服务职能提供保障条件。第四节卫生服务整合的激励（四）探索创新医疗保障制度，激励医疗卫生服务整合的形成