产后出血(讲课)

产后出血西北妇女儿童医院孙育产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一。在我国居产妇死亡原因的首位。其发病率约占分娩总数的2%-3%，其中80%以上发生在产后2小时内。胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者。一定义病因子宫收缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍四大原因可以合并存在，也可以互为因果。阴道大量出血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。三临床表现针对病因迅速止血四治疗原则五诊断

产后出血容易诊断，但临床上目测估计出血量往往少于实际出血量，所以正确的测量出血量是至关重要的。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。出血计量方法：①称重法：分娩后辅料重量减轻去分娩前辅料重量血液比重为1.05g=1ml②容积法：用专业的器皿收集，用量杯测量③面积法：20ml血染单层布20×20cm

双层布15×15cm

四层布10×10cm

针对病因迅速止血

1）子宫收缩乏力：宫体软，轮廓不清伴有大量血液和血块流出。应用宫缩剂按摩子宫宫腔填纱子宫动脉结扎、髂内动脉结扎六处理方法出血计量方法：④休克指数:

脉率/收缩压

SI=0.5

血容量正常

SI=0.5-1.0<20%500-750mlSI=120-30%1000-1500ml

SI=1.5

30-50%1500-2500mlSI=2.0

50-70%

2500-3500ml出血计量方法：⑤血色素：每下降1g约失血500ml⑥红细胞：下降100万=血色素下降>3g

（1500ml）⑦血球压积：下降3%约失血500ml。

临床常用缩宫素分类缩宫素10-20u肌肉注射/静脉点滴促进子宫平滑肌收缩半衰期短需持续静点24小时控制在60u卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250ug深层肌肉注射协调全子宫收缩3min起效30min高峰，可维持2h总量不超过200ug哮喘心脏病青光眼患者禁用米索前列醇200-600ug顿服/舌下含服协调全子宫收缩副反应较大：恶心、呕吐等青光眼哮喘过敏体质者慎用卡孕栓1-2mg舌下含服/入肛协调全子宫收缩偶见胃肠反应青光眼哮喘过敏体质者慎用按摩子宫手法：单手按摩子宫双手按摩子宫腹部—阴道按摩子宫压迫止血—宫腔填纱子宫腔内填塞纱布宫腔填纱的注意事项1.密切观察生命体征，宫底高度和阴道出血2.隐性出血的观察3.预防感染：抗生素、会阴擦洗4.24-48小时取出5.取纱前、后静滴（0.9%氯化钠500ml+缩宫素20-30u）6.填纱可以出现隐性出血，不可单纯依靠阴道出血判断出血量水囊替代纱布填塞

二、水囊替代纱布填塞1.注入250-500ml生理盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料袋，24-48小时后取出2.护理：（1）观察出血减少后，留置24-48h（2）配合催产素静点6-24小时（3）预防感染

针对病因迅速止血2)胎盘因素：胎盘在胎儿娩出后10-15分钟内未娩出，并有大量阴道流血，应考虑胎盘因素。

胎盘剥离不全、滞留、粘连：手取胎盘部分残留：清宫术胎盘植入：子宫切除（部分）针对病因迅速止血3）软产道损伤：及时正确缝合伤口宫腔排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。针对病因迅速止血4）凝血功能障碍：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、或凝血酶复合物等治疗总结治疗方法选择原则：简单—复杂无创—有创尽量保留生育能力宫缩剂+按摩子宫→宫腔填纱或B-Lynch缝合→子宫动脉结扎→子宫动脉栓塞→子宫切除妊娠期：加强孕期保健、定期产检、及时治疗高危妊娠或适时终止妊娠。对高危妊娠者，如妊高症、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多均应做好防治产后出血准备工作。积极纠正贫血、治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。七积极预防分娩期：1）第一产程：密切观察产程进展、避免产程延长，保证产妇基本需要。2）第二产程：严格执行无菌技术、正确使用腹压、适当给予会阴侧切、胎头/胎肩娩出要慢，及时给予催产素，加强宫缩，减少出血。3）第三产程：积极干预能有效减少产后出血量。主要的干预措施包括：1）胎头娩出随即前肩娩出后，预防性应用缩宫素。非头位胎儿可于胎儿全身娩出后/多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素。2）胎儿娩出后有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出。3）胎盘娩出后按摩子宫。此外，胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时处理。产后期（第四产程）

——产后2小时是产后出血的高发期1）密切观察：子宫收缩、阴道出血及伤口情况2）定时测量生命体征（产后15′、30′、1h、2h)3）协助产妇及时排空膀胱，以免影响子宫收缩致产后出血。4）协助【三早：早接触、早吸吮、早开奶】

婴儿的吸吮可刺激子宫收缩，减少出血量5）对高危产妇保持静脉通畅（必要时开通2条以上静脉）充分做好输血及急救的准备。6）认真测量出血量，以免对失血量估计不足。发生产后出血时，应在止血的同时，酌情输液、输血，注意保温，给予适量镇静剂等，以防休克发生。出现休克后就按失血性休克抢救。补充血容量：应及早、大量、快速补液。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。八防治休克分级SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-1<100010-15%≤100正常14-20>30轻度焦虑Ⅱ(轻度)11000-150015-25%>100下降>20-30>20-30焦虑,易激Ⅲ(中度)1-1.5>1500-200025-30%>120显著下降>30-405-20萎靡Ⅳ(重度)1.5-2>200035-45%>140极度下降>40无尿昏睡失血性休克分级表临床监测包括：

体温、肤色、心率、血压、尿量和精神状态等心率加快通常是休克的早期诊断指标之一血压至少维持平均(MAP)在60-80mmHg比较恰当

中心体温<34℃时，可导致严重的凝血功能障碍液体复苏：在紧急容量复苏时必须迅速建立有效的静脉通路液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸林格液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗液体复苏：输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。产后出血、失血性休克时，机体发生自身输血和自身输液的病理生理改变以达到机体代偿作用。输血的指征：血红蛋白≤70g/L

液体复苏：纤维蛋白原的应用纤维蛋白原一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质规格:0.5克/瓶用法:使用前将纤维蛋白原及灭菌注射用水预温30—37℃水浴轻轻摇动，使用输血器60