美施康定-重度癌痛金标准课件

美施康定®：重度癌痛金标准

--如何选择吗啡的缓释制剂

姑息治疗地位变化缓解疼痛姑息治疗诊断

死亡诊断死亡诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗过去现在将来严重影响癌症患者生活质量的症状疼痛位居首位！疼痛食欲减退恶病质焦虑便秘谵妄抑郁腹泻呼吸困难乏力呃逆失眠口腔问题恶心呕吐多汗终末期烦乱不安终末期呼吸问题控制癌痛是姑息治疗的主要内容癌痛治疗主要方法

--病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗

卫生部办公厅文件

（2011年3月30日）

卫生部司局的通知（2011年7月11日）卫生部去年决定在全国开展“示范病房”创建1.患者入院后，8小时内完成评估，动态评估率≥

90%2.癌痛治疗有效率≥75%。3.癌痛患者规范化诊疗率≥80%卫生部“癌痛规范化治疗示范病房标准”要求什么是规范化诊疗？

如何提高规范化诊疗率？“规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：1.WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南2.美国NCCN成人癌痛治疗指南提高规范化诊疗率，首先必须选好、用好镇痛药物：1.非阿片类药物2.阿片类药物镇痛药物选用的原则

安全有效经济方便美施康定:重度癌痛治疗金标准今天我们讨论1更新观念：阿片类药物差别大2学习知识：美施康定独特优势3遵循指南：指南就是临床规范4实践检验：真疗效才是硬道理目录1更新观念：阿片类药物差别大2学习知识：吗啡有什么不一样？3遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！WHO癌症三阶梯止痛指导原则口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节按阶梯给药/cancer/palliative/painladder一阶梯轻度疼痛二阶梯中度疼痛三阶梯重度疼痛NSAIDs/APAP±辅助性药物意施丁（吲哚美辛缓释片）曲马多弱阿片药物±辅助性镇痛药奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片药物(无天花板效应)±辅助性药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）三阶梯用药:

强阿片类镇痛药

药名 强度作用时间(h)羟考酮缓释片

2

12吗啡控/缓释片

18-12吗啡

1

4-6美沙酮 3.46～8

WHO将吗啡的用量

做为衡量各国癌痛改善状况的

重要指标

中国医用吗啡用量趋势（千克）数据来源：SFDA中国医用吗啡消耗量的变化全球医用吗啡的消耗趋势吗啡消耗量(2000年）丹麦 74.95kg/百万人美国 30.72kg/百万人日本 6.28kg/百万人台湾 0.61kg/百万人中国

0.08kg/百万人疼痛的治疗体现了一个社会的文明程度中美麻醉药品使用情况对比

美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%；中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！1805年，德国著名药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯五代吗啡的发展史第1代(1805年):吗啡单体,极不稳定第2代(1874年):醋酸吗啡,稳定性差第3代(1914年):酒石酸吗啡,稳定性较差第4代(1934年):盐酸吗啡,稳定性提高,但仍不够理想.盐酸吗啡缓释片,因阿片受体与盐酸吗啡结合力欠佳,疗效较低。第5代(1941年):硫酸吗啡,稳定性最高,代表药物硫酸吗啡缓释片,阿片受体与硫酸吗啡高亲和力结合,导致效果增强.对顽固性恶心、呕吐，吞咽困难或意识减退等不能口服的患者，美施康定还能直肠给药。肿瘤患者最佳止痛药物与方法2010李晓梅1980年：口服吗啡剂型的重要发展1980年吗啡缓释片诞生全球第一个吗啡缓释片美施康定（硫酸吗啡缓释片），在英国正式上市为WHO三阶梯止痛原则推出及实施，奠定了坚实物质基础自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据重要位置目前，已有近100个国家使用美施康定，是公认的全球知名品牌卫药政发(1994)第339号文件中华人民共和国卫生部硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定）是“癌症病人三级阶梯止痛疗法指导原则”中治疗剧烈疼痛病人首选药物!河南省肿瘤医院陈小兵目录1更新观念：吗啡都是一样的吗？2学习知识：美施康定独特优势3遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！美施康定®的特点及优势有效成分：硫酸吗啡缓释片剂：采用英国先进的CONTIN®专利缓释技术全球知名品牌：全球第一个吗啡缓释片，诞生于1980年，为“WHO癌症三阶梯止痛原则”的推出及实施奠定了坚实的物质基础，有着三十多年成功的临床应用历史。为什么选择美施康定？四少减少用药次数减少血药浓度的波动减少副作用减少总治疗费用缓释、控释制剂的优点美施康定®完全符合癌痛治疗的目标癌痛治疗目标持续有效控制疼痛无不可接受的不良反应使用方便依从性高提高生活质量美施康定®重度癌痛缓解率达98.6％*少数患者可能出现一过性可耐受的的恶心呕吐；便秘，服用缓泻剂可得到缓解；成瘾现象罕见口服用药；每12小时一次不易遗忘；不影响生活习惯疼痛得到持续缓解；改善睡眠和情绪等*《硫酸吗啡控释片治疗癌性疼痛长期随访研究》，上海许德凤等美施康定®完全符合WHO癌症三阶梯止痛原则

WHO三阶梯止痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药剂量个体化注意具体细节

美施康定®口服给药，便于长期用药第三阶梯首选用药Q12h按时给药，患者依从性高不同剂量规格，易于剂量滴定规范使用，减少不良反应美施康定®重度癌痛首选用药吗啡是重度癌痛首选用药硫酸吗啡是全球广泛应用、成熟的吗啡制剂口服给药是癌痛治疗的首选给药途径美施康定®（硫酸吗啡缓释片）采用Contin专利技术制成美施康定®是完全符合WHO癌痛三阶梯止痛原则的药物美施康定®完全符合癌痛的治疗目标“癌痛规范化治疗”不推荐长期使用的药物1.度冷丁2.二氢埃托啡为什么不提倡使用度冷丁？●镇痛作用仅为吗啡的1/10●半衰期长：体内代谢半衰期13～18小时●作用时间短：2.5—3.5小时。●易产生“飘”的感觉，易产生依赖性。●代谢产物去甲哌替啶引起神经毒性：轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐重者：癫痫大发作正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压数据表明：全球盐酸哌替啶消耗量已处于停滞状态WHO提倡癌痛患者应用羟考酮、吗啡等缓释阿片类制剂，减少盐酸哌替啶等针剂的使用癌痛治疗不宜使用度冷丁33“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-1即释吗啡（吗啡针、吗啡片）存在问题及思考：频繁及长期使用即释药物，根据“三三标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量。“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-2氨酚羟考酮---癌痛患者短期、爆发痛临时用药存在问题及思考：氨酚羟考酮中含有APAP（对乙酰氨基酚350mg），FDA指出该成分过量应用可导致肝脏毒性反应，因此很难根据需要增加剂量服用；APAP最大日剂量不能超过2g(中国药典)，服药时间不能超过10天。氨酚羟考酮做为复方制剂调整剂量不方便，影响患者夜间睡眠。芬太尼贴剂在NCCN指南中的定位为二线用药阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡30mg/bid或口服羟考酮15mg/bid以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择。“癌痛规范化治疗”不正确使用的药物-3相比于芬太尼，美施康定药物经济学优势显著总成本应包括药品费用和间接成本。药品费用为阿片类药物花费，间接成本为处理不良反应的费用以及材料费和注射费芬太尼组67例患者人均费用2895.4元，有效率89.5%，成本-效果比为3234美施康定组75例患者人均费用2203.6元，有效率93.3%，成本-效果比为2361从药物经济学的角度来说，C／E(成本效果比)其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值越小越好，肿瘤防治杂志.2005,12(6):479-480.卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”

首选用药1.奥施康定---盐酸羟考酮缓释片(40mg;10mg)2.美施康定---硫酸吗啡缓释片(30mg;10mg)1.许德凤中国肿瘤临床1999：26（8）：624－6262.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8773.沈吉云,肿瘤研究与临床,2002;14(5):358-359不良反应未经预处理的临床研究规范使用大剂量美施康定，安全性良好临床研究提示：

常规剂量不良反应发生率（％）大剂量≥300mg/d不良反应发生率（％）便秘48%74.6%恶心，呕吐18%15%-41.8%昏睡，嗜睡8%12.8%-35.8%排尿困难4%9.10%轻度肌痉挛偶尔1.80%呼吸抑制0012,31.MichaelaBercovitch.cancer.1999;86:871-8772.许德凤执笔,中国肿瘤临床,1999;26(8):624-626

国外一项针对453例住院患者口服吗啡（包括口服大剂量吗啡）

治疗癌痛的临床观察显示：无一例由于使用吗啡而导致的“成瘾”发生1。

国内同类研究也证明：就疼痛患者而言,在疼痛症状解除后,

逐步停用美施康定是可靠的,不必过分担心“精神依赖性”的出现。临床研究证实：规范应用大剂量美施康定，不会增加吗啡的成瘾性。2规范使用大剂量美施康定，安全性良好MichaelaBercovitch.Cancer.1999;86:871-877规范使用大剂量美施康定，不影响患者生存时间国外一项针对453例使用吗啡缓解疼痛的研究显示:小于300mg/天:平均生存时间为14天，大剂量吗啡组：15天，极高剂量组：13天，无统计学差异。规范使用大剂量美施康定，生存时间更长MichaelaBercovitch.Cancer.2004;101:1473-7一项针对435例病人进行的研究显示：生存时间有显著统计学差异，P=0.001生存天数河南省肿瘤医院陈小兵目录1更新观念：吗啡都是一样的吗？2学习知识：吗啡有什么不一样？3遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！关于给药途径的选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服吗啡—癌痛的金标准用药EAPC推荐WHO推荐吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药吗啡的医疗消耗量是衡量一个国家癌痛控制状况的重要指标吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药-“第三阶梯”的标准用药-有多种剂型-没有“天花板效应”-大量临床经验-价格优势权威推荐慢性疼痛治疗要：

淘汰注射

——选择口服淘汰即释

——选择缓释达到“有效率”，不能“不择手段”！达到“规范率”，需要“遵纪守法”！美施康定给药原则整片吞服，不可碾碎或咀嚼对于以前使用过速释阿片类镇痛药的患者，应在给予MST初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物根据美施康定12小时缓释特点，换算成MST的剂量除以2再按12小时间隔给药美施康定®的剂量个体化方案初始计量的确定：根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史从10—30mgQ12h开始剂量滴定：剂量滴定方案（TIME原则）美施康定®剂量滴定方法当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量当突破性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST的1/4—1/3应按30%—50%的幅度增加剂量每24小时调整剂量一次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate美施康定®剂量滴定－举例30mg×4 Q12h30mg×3 Q12h30mg×2 Q12h40mg（30mg+10mg） Q12h30mg×1 Q12h10mg×2 Q12h10mg×1 Q12h10mg30mg按30％－50％幅度增加重视第一周，疼痛治疗的成败关键在于第一周！

三个一：第一周；第一天；第一次河南省肿瘤医院陈小兵目录1更新观念：吗啡都是一样的吗？2学习知识：吗啡有什么不一样？3遵循指南：指南就是临床规范！4实践检验：真疗效才是硬道理！文献一、美施康定、美菲康及路泰三种吗啡类药物对中晚期癌症患者镇痛效果比较（李志彪

翁瑞治等广东省广州市肿瘤医院内科510095《广东医学》,2002年第23卷第3期

）摘要:目的：探讨美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类止痛药对中晚期癌症患者止痛效果及其毒副作用。

方法：对108例中晚期癌症患者，用美施康定、美菲康和路泰三种吗啡类药物，以双盲法观察其止痛效果。结果：美施康定、美菲康和路泰的总有效率（明显缓解＋完全缓解）分别为92％，72％，和86％，美施康定镇痛效果最佳，与美菲康比较（P＜0．05），差异有显著性。毒副作用以便秘、恶心、呕吐、头晕为主。三种吗啡类药物毒副作用给予对症处理后均不影响治疗，均未发现有成瘾性。

结论：吗啡控/缓释片具有镇痛作用强，有效镇痛时间长，副作用少等优点，尤其是美施康定，其止痛效果优于其他同类制剂。值得临床上推广应用。文献二、美施康定与美菲康治疗121例中、重度癌痛患者的疗效比较（姚文秀

周行

等四川省肿瘤医院内科,四川成都610041《癌症》2007年第26卷第12期）

背景与目的：硫酸吗啡控/缓释片、盐酸吗啡缓释片均是治疗中、重度癌痛的首选药物之一，两者在作用、代谢、不良反应等方面有一定差异。本研究的目的是比较硫酸吗啡控/缓释片、盐酸吗啡缓释片治疗中、重度癌痛患者的疗效和不良反应。方法：对121例有中、重度癌痛的患者进行随机分组，其中61例采用硫酸吗啡控/缓释片、60例采用盐酸吗啡缓释片治疗，观察两药疗效和不良反应。结果：硫酸吗啡控/缓释片组中中度疼痛12例，重度疼痛49例，治疗后有效率91.80%；盐酸吗啡缓释片组中中度疼痛13例，重度疼痛47例，治疗后有效率91.67%，两组比较在镇痛效果上差异无统计学意义。消化道反应（恶心、呕吐、便秘），盐酸吗啡缓释片较硫酸吗啡控/缓释片发生率高。（66.66%vs34.43%），差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：硫酸吗啡控/缓释片、盐酸吗啡缓释片用于治疗中、重度癌痛，疗效相近，安全性好，不良反应可耐受。对年龄大，既往有消化道疾病的患者，推荐使用硫酸吗啡控/缓释片(美施康定)。文献三、美施康定与美菲康用于癌痛患者的临床效果比较及护理（刘春梅

李桂莲等江苏省连云港市第一人民医院肿瘤化疗科,江苏连云港222000《实用临床医药杂志：护理版》2009年第5卷第2期）

目的：对硫酸吗啡控/缓释片、盐酸吗啡缓释片在中、重度癌痛患者的治疗和不良反应进行分析和对比。

方法：对102例有中、重度癌痛患者进行随机分组，其中51例采用硫酸吗啡控/缓释片，51例采用盐酸吗啡缓释片，比较2组的疗效和不良反应。结果硫酸吗啡控/缓释片治疗有效率为91．85％，盐酸吗啡缓释片治疗有效率为91．70％，2组相比在镇痛效果上差异无统计学意义。而消化道反应，盐酸吗啡缓释片较硫酸吗啡控/缓释片发生率高，差异有统计学意义（P〈0．05）。

结论：2种药物用于治疗中、重度癌痛，不良反应可耐受，安全性好，极大提高了患者的生命质量，取得了满意的疗效，对于既往有消化道疾病的患者推荐使用硫酸吗啡控/缓释片。文献四、硫酸吗啡缓释片与盐酸吗啡缓释片对控制中、重度癌性疼痛的效果评价（王霞茹鲜·吾斯曼等新疆医科大学附属肿瘤医院宁养院《新疆医学》2010