PICC的操作及相关护理问题

PICC的操作及相关护理问题

肿瘤内科范家乐何为PICC外周穿刺中心静脉导管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。上腔静脉锁骨下静脉PICC适应症高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性药物的治疗（化疗药物等）长期静脉输液治疗压力输液外周静脉条件差23-30周的早产儿（极低体重儿<1.5kg）PICC禁忌症已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者，患者预插管部位不能完成穿刺或固定乳癌术后患侧手臂的血管无法合作的患者严重的出、凝血障碍患者的体形不适合预置入的器材确诊患者或疑似对器材的材质过敏留置PICC管的术前准备确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性无明确禁忌症向患者介绍PICC相关知识由医生与患者或家属签署知情同意书PICC穿刺前评估治疗方案（疗程、药物特性、用药方式）患者皮肤、静脉评估（静脉壁解剖、相关的组织结构、穿刺点选择）既往输液史心理准备PICC静脉选择表潜外周静脉，走行顺直，阻力小静脉穿刺排序：贵要静脉（>90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣PICC静脉选择主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择头静脉肘正中静脉贵要静脉PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。PICC-体表定位穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cmPICC穿刺记录穿刺导管的名称，型号所穿静脉固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果穿刺过程中患者情况PICC操作技术

拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。PICC术后护理-评估(Assess)每天输液时观察重力滴数至少一次（应＞80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。PICC术后护理-冲管(Clean)必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。输血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。PICC术后护理-冲管PICC术后护理－封管(Lock)

封管步骤：

静脉留置针－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。PICC的并发症一、穿刺部位相关的并发症局部疼痛、渗血、红肿二、导管相关并发症1、导管异位2、导管堵塞3、导管移位或脱出4、导管破裂或断裂PICC的并发症三、感染1、导管相关感染局部感染隧道感染导管相关的血流感染2、全身感染3、静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎化学性静脉炎PICC的并发症四、其他相关的并发症1、静脉血栓2、心律失常3、空气栓塞4、拔管困难五、罕见并发症国外文献报道有：臂动静脉瘘管、神经损伤、呼吸窘迫、液体渗漏肝实质引起腹痛和呼吸困难。静脉血栓原因：导管因素尖端对静脉壁的刺激导管直径头端置入位置留置时间（65天）疾病与用药因素老年病人判断：穿刺侧手臂疼痛、肿胀，可为整臂或半臂，两臂颜色有差异，皮肤温度不同。经B超检查或血管造影证实。静脉血栓预防及处理置管前测量臂围，排除既往静脉血栓病史尽可能选用细的导管，穿刺时避免误穿、多穿，穿透。避免损伤静脉瓣。避免长时间压迫置管侧肢体，以免致血液缓流而发生静脉血栓每日予肝素10U缓慢推注或将40U肝素放在持续静滴的液体中，可有效预防微血栓形成对疑有血栓形成，立即停止输液并通知医生，通过Duplex超声检查进一步确认，并根据血栓阻塞程度、静脉受累情况，症状严重程度等决定处理措施。PICC院外护理出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。结语PICC较深静脉穿刺简便