冠脉介入诊疗术后值班医生注意事项 北京大学国际医院 心内科 王光亮医生

冠脉介入诊疗术后值班医生注意事项

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后诊疗常规值班医生与心内科医师交接班，查阅《介入检查/治疗术后情况诊疗单》；根据《介入检查/治疗术后情况诊疗单》下达术后医嘱；北京大学国际医院介入检查/治疗术后情况患者姓名：____时间：__年__月__日__时穿刺血管情况：1、穿刺血管：左侧股动脉股静脉锁骨下静脉桡动脉右侧股动脉股静脉锁骨下静脉桡动脉2、穿刺血管已缝合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺过程是否顺利是否术中情况：1、是否已行介入治疗是否2、如是：已处理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚3、如是：是否需要再次介入是否4、如否：进一步药物治疗择期介入外科搭桥无创评价心肌灌注/代谢情况术后检查：1、连续监测心肌酶和心电图是否2、测APTT是否，时间：3、术后1天（明天）、3天请查：CKCK-MBcTNihsCRP血肌酐血常规术后用药：1、硝酸甘油持续静点__ug/min2、皮下注射低分子肝素是否，用药时间：3、欣维宁/艾卡特是/否剂量ml/hr，持续__4、抗血小板药物应用按常规调整签名：____一、穿刺血管情况：1、穿刺血管：左侧股动脉股静脉锁骨下静脉桡动脉右侧股动脉股静脉锁骨下静脉桡动脉2、穿刺血管已缝合是否（如是，注明血管：）3、穿刺血管已拔除鞘管是否（如是，注明血管：）4、穿刺过程是否顺利是否（一）、股动脉穿刺途径注意事项。Starclose缝合器1、加压包扎后需注意连续观察：（1）双侧足背动脉的搏动情况是否对称以及足温。（2）观察穿刺口附近是否有渗血、血肿情况发生（多发生在术后4小时内）。

穿刺部位周围出现增大的肿块是血肿最重要的征象。（3）血管穿刺部位并发症处理：1）穿刺局部出血或血肿多经重新压迫止血奏效；2）如果血肿太大而因失血过多导致血压下降，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血或血肿，应给予补液或输血以补充血容量，并酌情停用抗血小板、抗凝药物，必要时由外科处理。（4）血栓形成导管或导丝损伤动脉内膜或局部压迫止血方法不当或压迫时间过长可导致局部血栓形成。术后应密切观察足背动脉搏动情况，一经确定动脉血栓形成，应立即请血管外科进行手术取栓和修补，以免造成肢体缺血坏死。局部压迫和卧床时间过长，亦可引起深静脉血栓，进而引起急性肺栓塞，应注意围手术期适当的抗凝治疗。2、弹力绷带加压包扎后，右下肢制动的时间：（1）应用血管闭合器的嘱右下肢制动12h。（2）带鞘管的制动至拔管后24h。局部渗血者制动时间适当延长。（3）弹力绷带加压包扎处均可以适当压盐袋4-6h。3、股动脉加压包扎后制动过程中可能出现的其他问题：1、患者排尿、排便困难。2、患者腰部疼痛。4、如拆除加压绑带后发现局部血肿。（1）、听诊有无血管杂音。（2）、联系血管彩超，鉴别（动静脉瘘、假性动脉瘤或是单纯血肿）。再次给予加压包扎。假性动脉瘤假性动脉瘤常难与扩展的血肿相鉴别。处理：1）听诊穿刺部位为收缩期杂音，血管超声可明确诊断；2）徒手或机械按压，超声定位下按压，弹力绷带重新加压包扎24小时，并延长卧床时间；3）超声定位下局部注射凝血酶。动-静脉瘘是在建立血管通路的过程中，穿刺针同时穿破股动脉和股静脉造成瘘管。处理：1）听诊穿刺部位为连续性杂音，血管超声可明确诊断。2）血管超声下定位瘘口，重新加压；3）瘘口较大或症状较明显的需外科手术治疗。（二）、桡动脉穿刺径路注意事项。1、桡动脉加压包后需注意事项：（1）观察桡动脉搏动情况，及观察手指按压后血液充溢恢复情况，观察皮温，观察穿刺口有无渗血情况。（2）术后每2h松桡动脉压迫器1次，每次放气3ml，不出血为宜，共松3次（6h）后。第二天解除桡动脉压迫器。（3）桡动脉入路的出血并发症及处置。

桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀。中国人男性桡动脉平均直径2.7+-0.4mm，女性2.4+-0.4mm（4）桡动脉加压止血器，加压6小时后手背肿胀。三、《介入检查/治疗术后情况诊疗单》会交代术中情况：①、是否已行介入治疗是否②、如是否：已处理血管LM支架枚；LAD支架枚；LCX支架枚；RCA支架枚③、如是：是否需要再次介入是否④、如是否：进一步药物治疗择期介入外科搭桥无创评价心肌灌注/代谢情况四、《介入检查/治疗术后情况诊疗单》会交代术后需要的检查：①、连续监测心肌酶和心电图（每次之间的间隔时间）是否患者回到病房如胸痛症状反复，立即复查心电图，如听诊有新发心脏杂音，立即床头心脏彩超。②、是否需要测APTT是否，时间（具体时间）：③、术后1、3天（术后第二天）、（术后第三天）（请分别划挑）是、否查：CKCK-MBcTNI

hsCRP肾功血常规五、《介入检查/治疗术后情况诊疗单》会交代术后用药：①、水化：术后前8h静脉补晶体100-150ml/h（1.0～1.5ml/kg/h），共计500-1000ml；嘱患者多饮水，24h饮水量应超过1500ml；如有心衰，酌情减量。手术前一天下手术当天晨起给予患者套管针埋置同时开静点生理盐水500ml，20滴每分钟的医嘱。②、硝酸甘油持续静点__ug/min③、皮下注射低分子肝素是否，用药时间：低分子肝素100u/kgihq12h。≥75岁者，减量至80%；≥80岁者，减量至75%。④、欣维宁/艾卡特是/否剂量ml/h，持续__h.

5mg/100ml剂型。60分钟*60kg*0.15ug=540ug=0.54mg=10ml/h如果值班时患者出现牙龈出血，患者会述口中发腥，嘱患者张口可见牙龈渗血。

⑤、抗血小板药物应用按常规调整

六、与患者沟通，交流病情，告知多饮水、反复抽血等事项，减轻心理负担。随着心脏支架手术在我国的普及，急性心肌梗死患者的死亡率已经从原来的20%—30%降低至目前的7%以下，越来越多的冠心病人选择这项治疗并获益。现选取病人问得比较多的问题进行解答。1.心脏支架会脱落吗？支架在置入过程中有脱落的危险，主要是由于血管弯曲、钙化严重。在支架成功放入体内后，不会再发生脱落现象，即使参加活动、或行心外按压、电击除颤也不会导致其脱落。2.放了支架，人体会有感觉吗？会有排斥反应吗？支架放到动脉里，通常不会有感觉。此外，目前还没发现支架与人体存在明显的排斥反应。3.心脏支架在体内会存留多长时间？支架被成功地置入体内，大约4周后支架表面就会被新生内膜完全覆盖并融入进您的血管，作为血管壁的一部分，起到支撑血管的作用。因而，支架将伴随您的一生。置入后，它们不会在身体里移动。4.放了支架能做核磁共振检查吗？在置入不锈钢支架后至少8周内不可进行核磁共振检查。新型的钴铬合金支架则无此限制，具体情况要咨询手术医生。5.何时能重返工作？要听从医生的建议。一般会在支架手术一周后返回工作岗位并继续其正常的日常生活。6.在机场安检时，支架会引起金属探测器发出警报吗？不会。7.放了支架，心脏还会疼吗？有可能，已接受治疗的区域或者在动脉的其他地方都有可能出现新的堵塞。因此，术后半年左右，无论有无症状都应再复查冠状动脉造影，以便早期发现和及时处理狭窄部位。现选取病人问得比较多的问题进行解答。1.心脏支架会脱落吗？支架在置入过程中有脱落的危险，主要是由于血管弯曲、钙化严重。在支架成功放入体内后，不会再发生脱落现象，即使参加活动、或行心外按压、电击除颤也不会导致其脱落。2.放了支架，人体会有感觉吗？会有排斥反应吗？支架放到动脉里，通常不会有感觉。此外，目前还没发现支架与人体存在明显的排斥反应。3.心脏支架在体内会存留多长时间？支架被成功地置入体内，大约4周后支架表面就会被新生内膜完全覆盖并融入进您的血管，作为血管壁的一部分，起到支撑血管的作用。因而，支架将伴随您的一生。置入后，它们不会在身体里移动。4.放了支架能做核磁共振检查吗？在置入不锈钢支架后至少8周内不可进行核磁共振检查。新型的钴铬合金支架则无此限制，具体情况要咨询手术医生。5.何时能重返工作？要听从医生的建议。一般会在支架手术一周后返回工作岗位并继续其正常的日常生活。6.在机场安检时，支架会引起金属探测器发出警报吗？不会。7.放了支架，心脏还会疼吗？有可能，已接受治疗的区域或者在动脉的其他地方都有可能出现新的堵塞。因此，术后半年左右，无论有无症状都应再复查冠状动脉造影，以便早期发现和及时处理狭窄部位。小结：今天的内容比较散，但是重点不多。只需要大家了解，因为我和杨大夫会在具体的患者与大家具体交班。股动脉拔出鞘管我会亲自做，但是需要大家帮忙的是24小时后拆除加压包扎绷带时帮忙一定看一下穿刺口有无血肿或渗血，必要时可以发照片给我，也可以微信视频。桡动脉压迫止血器会使很多患者手肿，不用紧张，它会自行吸收。但是如果出现前臂血肿那就需要，弹力绷带加压包扎。术后最好心电、血压监护12小时，如果有明显变化通知我。心内科介入诊疗刚起步，还要靠各位支持，提前谢过！【PCI术后护理常规】1、观察病情，心电、血压监护：a、观察病人的心率、心律、血压和胸闷、胸痛情况；b、观察病人的精神、意识状态，有无头晕、头痛，视物模糊等；c、观察穿刺部位有无出血、血肿；观察有无牙龈出血、便血、尿血、皮下出血点等。d、观察动脉搏动情况，肢体皮肤颜色与温度、感觉与运动功能有无变化等。e、观察尿量2、健康指导：a、饮食：低盐低脂饮食，因卧床、消化功能减退及不习惯床上排便等造成排便困难，术后应鼓励患者多吃水果、蔬菜等，预防便秘。b、饮水：鼓励患者术后多饮水，24h饮水超过1500ml,以利于造影剂的排出，预防造影剂肾病，但有心衰的患者应适当减量，恶心、呕吐者少饮水。c、排尿：因病人不习惯床上小便，做好心理疏导，解除床上排便的紧张心理；诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声、热敷等，或轻轻按摩膀胱并适当加压。以上措施均无效时可行导尿术。d、活动：嘱患者卧床休息，向患者强调术侧肢体制动的重要性，期间，适当协助患者向术侧翻身40°左右，以减轻腰背酸痛不适，并预防压疮。给与患者下肢按摩预防下肢静脉血栓的形成。使用桡动脉压迫器患者，可适当抬高术肢前臂，做握拳、松拳动作，以促进手部血液循环，并保持腕关节伸直。3、护理处置：a、遵医嘱给予患者口服抗血小板药物；b、遵医嘱给予抽血化验APTT，及时追踪化验检查，报告医师；c、术后每2h松压迫器一次，共松3次后解除，给予换药。d、术侧肢体制动：置缝合器者制动12h，已拔除鞘管者术侧肢体制动24h，带鞘管者需在拔除鞘管后再制动24h【常见并发症及处理】1、血管穿刺部位并发症√出血与血肿穿刺部位周围出现增大的肿块是血肿最重要的征象，静脉血肿多为缓慢增大，有些血肿与假性动脉瘤有关。如出现腹膜后血肿，多因股动脉穿刺部位过高（腹股沟韧带上方），拔除鞘管后不能得到有效压迫所致。处理：1）穿刺局部出血或血肿多经重新压迫止血奏效，较大血肿可将血液向周围组织挤压以使该部位“软化”，促进血肿吸收；2）给予必要的镇静、调控血压等处理；3）如果血肿太大而因失血过多导致血压下降，或经腹部超声或CT证实为腹膜后出血或血肿，应给予补液或输血以补充血容量，并停用抗血小板、抗凝药物，必要时由外科处理。√假性动脉瘤假性动脉瘤的形成与反复穿刺、穿刺点过低致鞘管进入股浅动脉、动脉鞘管型号过大、应用抗凝药物及术后过早活动等因素有关，避免穿刺部位过低或多次穿刺入动脉，可减少其发生机会。假性动脉瘤常难与扩展的血肿相鉴别。处理：1）听诊穿刺部位为收缩期杂音，血管超声可明确诊断；2）徒手或机械按压，超声定位下按压，弹力绷带重新加压包扎24小时，并延长卧床时间；3）超声定位下局部注射凝血酶。√动-静脉瘘是在建立血管通路的过程中，穿刺针同时穿破动脉或静脉造成瘘管，其危险性随穿刺次数、低位穿刺、高位穿刺（累及股总A及股V）以及凝血机制不全而增加。处理：1）听诊穿刺部位为连续性杂音，血管超声可明确诊断。2）血管超声下定位瘘口，重新加压；3）瘘口较大或症状较明显的需外科手术治疗。√血栓形成导管或导丝损伤动脉内膜或局部压迫止血方法不当或压迫时间过长可导致局部血栓形成。术后应密切观察足背动脉搏动情况，一经确定动脉血栓形成，应立即请血管外科进行手术取栓和修补，以免造成肢体缺血坏死。局部压迫和卧床时间过长，亦可引起深静脉血栓，进而引起急性肺栓塞，应注意围手术期适当的抗凝治疗。2、非血管并发症√低血压患者术前禁食，术中失血，术后隐性或显性失血，应用硝酸甘油等血管扩张药物，造影剂的迟发性过敏以及血管迷走神经的反射等因素均可引起低血压，应适当扩容并应用血管活性药物。√血管迷走神经反射血管迷走神经反射较常见，多发生于术后拔除鞘管及压迫止血时，典型表现为血压下降和心动过缓，压迫止血方法应得当，用力适中，必要时给予小量局麻药。一旦出现，应立即静脉注射阿托品0.5-1㎎，必要时给予多巴胺等升压药物。√脑卒中脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，均很少见，但后果严重。术中操作规范，轻柔可减少动脉系统栓子脱落的机会。抗凝宜充分，但须注意监测，并适当的控制血压以避免颅内出血并发症。√心功能损害在左心室功能低下或心力衰竭的患者介入治疗操作过程中可出现心功能恶化，诱发急性肺水肿，应重点以预防。术前应纠正心力衰竭，术中和术后应控制输液量，并酌情给予利尿剂。√肾功能损害肾功能损害的最常见的原因是造影剂引起肾小管功能的损伤，称为造影剂肾病。多见于有肾功能不全史和糖尿病肾病的患者。一般将诊断标准定义为造影剂使用48h内血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl。处理：1）水化：静脉补晶体100-150ml/h；2）多饮水，2