循证医学实践培训

循证医学实践培训第一页，共五十二页，2022年，8月28日2内容大纲1、循证医学概述2、循证医学实践五个步骤3、康健FEBM介绍第二页，共五十二页，2022年，8月28日第一部分：循证医学概述3第三页，共五十二页，2022年，8月28日4循证医学的起源循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念最先出现于20世纪90年代初的美国。此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界，英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。循证医学的三位奠基人是考克兰(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和萨科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循证医学一词的出现，则是1991年由加拿大McMaster医学院的盖亚特（GordonH.Guyatt）发表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以来，循证医学已为医学界广泛接受，同时成为解决临床问题的良好实践方法。第四页，共五十二页，2022年，8月28日5循证医学的定义循证医学作为一种医学实践方法，最终目的是改善和评估临床医疗。它的定义是：整合病人价值、临床医生的专业技能和最好证据，并将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。对此，牛津大学循证医学中心的说法是，“为着对病人个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。”第五页，共五十二页，2022年，8月28日6医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素第六页，共五十二页，2022年，8月28日7我国现状与康健FEBM就我国医疗卫生事业发展现状而言，循证医学三要素中我们既不欠缺医生技能，也不缺少患者需要，唯独缺少最佳证据资源的获取。这不仅与我国各大资源馆的馆藏资源不足有关，而且与我国临床医生的个人信息素养及检索、获取证据文献的能力欠缺有关。如何更快、更准、更多地查找、获取和应用循证医学证据文献，成为我国临床医生面临的极大困扰。康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,简称康健FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的福音。作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。第七页，共五十二页，2022年，8月28日第二部分：循证医学实践五大步骤8第八页，共五十二页，2022年，8月28日9开展循证医学的五个步骤第九页，共五十二页，2022年，8月28日10第一步：患者评估和问题构建循证医学实践的第一步当然是从患者开始，要全面了解患者的情况，并明确患者亟待解决的临床问题。根据患者的病况进行评估，并形成一个临床问题。第十页，共五十二页，2022年，8月28日11如何构建一个问题？常见的临床问题一般有以下几种类型： Therapy/preventionQuestion（治疗/预防问题） PrognosisQuestion（预后问题） DiagnosisQuestion（诊断问题） HarmQuestion（危害问题）国际上流行用PICO检索模式构建临床问题。 P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述） I（Intervention）（考虑的治疗措施） C（Comparison）（作为比较的治疗措施） O(Outcome)（临床预后结果）第十一页，共五十二页，2022年，8月28日来看一个实际的例子波拉是一名73岁的女性，有充血性心脏衰竭史，左心室射血指数为40%。过去的9个月内她曾因心衰住过两次院，在吃药(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比较积极主动。波拉不想住院，她和几只猫和一只鸟住在一起。现在她来到医院向医生打听有关厄贝沙坦(Avapro,Irbesartan)这种广告药的效果，并想知道这种药能否对自己有帮助。医生对支持该药的证据并不确定，因此你要研究这个问题，以便于下次她来问诊时能够和她讨论这个话题。12第十二页，共五十二页，2022年，8月28日接下来就是构建一个合理的临床问题。对于患者来说，该临床问题就应该这样去构建。在具有心衰史和左心室射血指数40%的老年患者中，厄贝沙坦在减少住院需求方面是有效的吗？构建良好的临床问题另外两个额外的因素是问题的类型和研究类型。这些信息对于解决问题和确定最适合的证据或研究类型方面有很大的帮助。13第十三页，共五十二页，2022年，8月28日因此，就构建了如下的临床问题Patient/Problem患者/问题heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指数40%，老年Intervention干预方法irbesartanoravapro厄贝沙坦或AvaproComparison,ifany比较，如果有的话none,placebo,standardcare无，安慰剂，标准护理Outcome结果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：减少住院

secondary:reducemortality次要的：减少死亡率14因此，利用PICO就形成了以下这种形式的临床问题：第十四页，共五十二页，2022年，8月28日可以看出，构建PICO问题最大的好处是将问题聚焦，容易找到关键词，接下来就是分辨临床问题的类型，最常见的是治疗、伤害、诊断、预后和病因等类型。确定问题的类型很重要，能协助了解到什么是最好的、最适合的研究设计。据此而产生的研究结果才是最佳证据的等级文献。2005年，美国国立医学图书馆(NLM)基于PICO模式设计了askMedline搜索引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一种基于PICO的搜索引擎，能有效地帮助那些想实践循证医学却工作太忙、或者缺乏搜索技巧的临床工作者。康健FEBM同样也设置了PICO检索功能，简化了检索技巧，便于我国医生使用。15第十五页，共五十二页，2022年，8月28日第二步：确定查找资源和检索策略

(一)循证医学文献的主要资源有哪些？-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）1.临床指南（PracticeGuideline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南具有一定的权威性。包括美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。2.共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）：所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。16第十六页，共五十二页，2022年，8月28日(二）研究证据获取资源有哪些？1.原始证据资源获取途径1.1美国的PubMed数据库1.2荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)1.3英国的国立研究注册部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。1.4中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)17第十七页，共五十二页，2022年，8月28日2.二次研究数据库有哪些？2.1Cochrane图书馆(CochraneLibrary)2.2Ovid循证医学数据库2.3BMJ的BestPractice2.4美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库3.EBM证据来源—医学期刊有哪些？医学期刊是循证医学最重要的源泉。3.1循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）联合主办。3.2美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACPAmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要登录。3.3Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。3.4循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。3.5循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英国出版。18第十八页，共五十二页，2022年，8月28日4.EBM数据库的选择顺序

19第十九页，共五十二页，2022年，8月28日（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一层涉及到的数据库有哪些？

20第二十页，共五十二页，2022年，8月28日牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准证据力强设计严谨偏差少并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源证据力弱设计薄弱偏差多Level等级Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治疗/预防,病因学/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis随机对照的系统评价＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)随机对照1c‘All-or-none’全或无病案研究2aSystematicreviewofcohortstudies队列研究的系统评价2bCohortstudyorpoorRCT队列研究或较差随机对照研究2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“结果”研究；生态学研究3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例对照研究的系统评价3bCase-controlstudy病例对照研究4Caseseries单个病例系列研究5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104721第二十一页，共五十二页，2022年，8月28日检索证据用于指导临床决策时，应首先从“5S”的最高层开始。

1如果您的电子病历系统（EMRS）已经整合了计算机决策支持系统（第一级），能够可靠地将病人的特征与当前的循证治疗指南相链接，那么就可以省略其他的检索步骤，因为临床决策系统是5S中最高一级的证据。2如果没有条件实现临床决策系统这一层（或系统并不能解决病人的问题），那么就应转向下一层的综合证据（第二级），如ClinicalEvidence数据库或ACPPIER数据库就属于综合证据这一级。3若问题仍得不到解决，可以检索第三级循证期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免费检索题目），或者Evidence-BasedMedicine(付费资源)以及Evidence-BasedNursing（付费资源）。4若问题还未得到解决，则再转向下一层即第四级系统评价，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或PubMedClinicalQueries等数据库资源。5当上述各层均不能解决问题时，就只有通过BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始研究了。22第二十二页，共五十二页，2022年，8月28日第三步：证据的评价

（一）如何评价得到的证据文献？现在你得到了很多的证据文献，针对这些文献，你可能要了解每篇文献的大致内容，针对每个证据都要提出以下三个最基本的问题，即：• 研究的结果是有效的吗？• 研究的结果是什么?• 结果对患者有益吗?对此，你可能需要查看文献的实验设计，结果的阐述等各方面，确定研究的有效性。仔细阅读文献的结论部分，看证据的结果是什么。并结合患者的实际情况，看该证据文献是否能应用于自己的患者身上。23第二十三页，共五十二页，2022年，8月28日（二）证据文献的分类

1.同行会议共识：即针对存在争议的科学技术问题，由公众的代表组成团体向专家提出疑问，通过双方的交流和讨论，形成共识，把最终意见公开发表的会议形式。2.临床指南：指针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床研究证据，经专家讨论后由专业学会制定的可帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。实践指南具有权威性，并有实践指导的意义。例如美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。3.Cochrane系统评价:Cochrane协作网成员在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane(考克兰数据库)中。Cochrane是目前最好的的循证医学数据库，其收录的文献也是质量最高的。康健FEBM收录了Cochrane中93%的证据文献。4.META分析：指用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行比较和综合分析的研究方法。24第二十四页，共五十二页，2022年，8月28日续：文献类型5.系统评价：被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。基于临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，并从中筛选出符合标准的文献，运用统计学的原理和方法对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分则属于一级证据，临床参考价值最大，很多都收录在CochraneLibrary当中。6.随机对照实验：指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组接受相应的试验措施。在完全一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较是否提高或有效。结果都经统计学处理，因此说服力强、真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。7.对照研究：指确定有某种特定疾病的病人并与对照组进行匹配，收集其暴露于某种可疑致病因子的资料。对照研究所关注的是病因而非疾病治疗，对于罕见病研究则可能是唯一的选择。对照研究的缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。8.综述及病例报告：指以叙事方式描述单一患者病史。可综合形成病例系列，以描述一个以上患有某一特殊情况患者的病史，阐述此种情况的某个方面、治疗情况或对治疗之不良反应等。25第二十五页，共五十二页，2022年，8月28日（三）各种类型的临床问题所需的文献类型是那些？表：各临床问题提供证据强度的研究设计TypeofQuestion

问题类型SuggestedbesttypeofStudy最佳研究类型Therapy治疗RCT>cohort>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究Diagnosis诊断Prospective,blindcomparisontoagoldstandard与金标准进行预期和盲比Etiology/Harm病因学/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究Prognosis预后Cohortstudy>casecontrol>caseseries队列研究>病例对照>病例系列研究Prevention预防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究ClinicalExam临床检验Prospective,blindcomparisontogoldstandard与金标准进行预期和盲比Cost成本Economicanalysis经济性分析26第二十六页，共五十二页，2022年，8月28日（四）EBM文献情报评价建议标准

1、根据文献类型和专家推荐的循证级别：根据临床问题的类型所需文献的类型是否系统评价、RCTs或者队列研究（CohortStudies）及横断面研究（Cross-sectionalStudies等）,判断文献类型可参照Pubmed的相关提示；也可根据数据库提供的证据级别（例如DynaMed提供的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等来客观判断。2、了解检索文献的出处：例如国外文献是否来自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循证库，其他专家推荐的数据库例如《ACPJournalClub》等，国内文献是否来自两大核心期刊（北大核心刊和科技部统计源刊等）；以及文章发表期刊的权威度、是否核心刊以及作者（或作者单位）的知名度等指标来判断等。3、文献引用频次：文献的引用率如何？可从SCI引用和中国科学引文数据库（CSCD）或者GoogleScholar的引用频次来客观判断。4、文献的新颖度：国外提出最新的证据是最好的证据的观点，应该尽量引用近3-5年的文献，因此新近的文献较老文献更有价值。5、文献发表期刊的影响因子等量化指标排序（IF等）。6、文献被同行评议审议的结果，例如是否F1000推荐文章。

27第二十七页，共五十二页，2022年，8月28日第四步：证据的运用

在这个步骤中，临床医生将要把循证医学的步骤告诉患者，并将检索到的证据应用于患者的身上。这个决策是基于综合分析后的结果，否定了无效或有害的措施，应用了最佳的证据，并且可以进一步研究不确定的证据。28第二十八页，共五十二页，2022年，8月28日第五步：效果评价

循证医学的最后一步就是效果的评价，观察所采取的临床措施是否在病人身上起到了治疗作用，或者是副作用。通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量。29第二十九页，共五十二页，2022年，8月28日一个循证医学实践的具体例子

患者评估：我们来看一个实际的临床病案。李先生是一位62岁的已婚男士，育有一男一女，通过检查你发现他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比较流行的治疗前列腺肥大的药，5mg/day至少给药3-6个月才会改善尿流速、急尿及排尿困难。你经常了解前列腺药，因此大致了解该药可使前列腺细胞不再增生，改善症状，但也会有性功能障碍的副作用。30第三十页，共五十二页，2022年，8月28日问题构建：

在以上的这个例子中，你会发现两个李先生十分关心的问题，据此可以构建两个大方面的问题，一个是治疗的问题，即非那特利治疗前列腺的效果问题；另一个是该药是否产生副作用(性功能障碍)。根据这些描述，可以构建以下的PICO临床问题。31第三十一页，共五十二页，2022年，8月28日形成PICO问题：前列腺肥大病人服用非那特利后改善泌尿道症状的情形？Patient/Problem患者/问题Benignprostatichyperplasia前列腺肥大Intervention干预方法Finasteride非那特利Comparison,ifany比较，如果有的话None无Outcome结果Urinarysymptomsorurinaryflow尿道症状和尿流速度Type类型DiagnosisTherapyPrognosisHarmEtiology诊断治疗预后危害病因如果是疗效问题，就属于“治疗”；副作用问题属于“危害”32第三十二页，共五十二页，2022年，8月28日文献检索：

在这个具体例子中，我们的临床问题是：非那特利治疗前列腺到底效果如何？它对性功能有什么样的副作用？很显然，这是一个属于治疗范围的问题，因此最佳的证据应当是随机对照实验（RCT）。如果我们发现无数的RCT证据，那么我们应当去寻找一个系统评价(systematicreview)。构建一个良好的临床问题直接就会产生一个良好的搜索策略。请注意在检索中，你并不一定要用到PICO表当中所有的字段。在接下来的例子中我们不会使用“治疗”和“危害”这两个词。相反，我们会限制出版类型、选择随机对照实验来得到相当于治疗概念的证据。实际上，在随后浏览文章和应用到你的病人身上时，你可能会用到治疗和危害这两个词。33第三十三页，共五十二页，2022年，8月28日康健FEBM检索34第三十四页，共五十二页，2022年，8月28日35第三十五页，共五十二页，2022年，8月28日36第三十六页，共五十二页，2022年，8月28日证据的评价：

由于本例涉及到治疗问题，你肯定会使用RCT来限制文献篇数，如果RCT文献篇数仍然很多，你就可以用系统评价来过滤，得到更高级别的证据文献。在康健FEBM中，已经设置这些文献类型的过滤器，你只需点击“随机对照实验”或“系统评价”按钮，就会出现RCT和系统评价相关的文献。在这里你看到随机对照实验有120篇，仍然很多；因此可以点击“系统评价”，只有30篇。系统评价排在第一位的文献显然具有极高的相关性，正是你所需要的关于Finasteride的系统评价文献。37第三十七页，共五十二页，2022年，8月28日系统评价：到处可见effect38第三十八页，共五十二页，2022年，8月28日结论部分能使你快速了解该文献的内容39第三十九页，共五十二页，2022年，8月28日如果你关注副作用，会留意sideeffect40第四十页，共五十二页，2022年，8月28日应用证据：

通过检索你了解到了有关信息，得出结论。Finasteride可以显著改善尿道症状，但也有较一定程度的副作用，即导致性功能障碍。你就要与李先生进行详细的约谈，告知他Finasteride的全面信息，然后看他是选择哪一项。如果他觉得改善临床症状是第一位的，不太在意药的副作用，就可以按照文献推荐的剂量给李先生使用。效果评估：在接下来的例行随访中，你要留意李先生临床症状的改善情况，并且听取李先生关于药物的副作用的主诉。根据李先生的反馈意见，调整用药或采取新的临床措施。41第四十一页，共五十二页，2022年，8月28日第三部分：康健FEBM介绍42第四十二页，共五十二页，2022年，8月28日FEBM与pubmed及国际权威数据库的关联性

FEBM是基于Pubmed的权威循证医学文献检索工具FEBM与美国Texas大学的SUMSearch、德国的GOPUBMED等工具一样，都是基于Pubmed数据进行二次开发的智能检索系统。FEBM是在国家卫生部、中华医学会相关领导关注和支持下开发的我国第二代医学专业搜索引擎，它以国际上最权威的生物医学文献数据库-PubMed1990年以来的文摘数据为基础，对约1000多万条数据进行加工处理，有效整合、揭示了约4388种疾病、8338种药物、14万条化合物与物质、500多种诊断方法以及近千种治疗方法和技术,其数据量以每年60万条左右的速度递增，几乎涵盖了临床医学各领域的重要文献信息。FEBM是基于PubMed的循证医学文献数据库，通过检索它不仅可以获得考克兰图书馆（CochraneLibrary）疗效评价文摘库（DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness,DARE)）中93%的文献，而且可以获得美国医师协会杂志俱乐部（ACPJournalClub）中97%的文献，内容全面丰富，可以说FEBM是国内临床路径知识更新的主要信息来源。FEBM的开发是在PUBMED数据中去整合、挖掘、分析、评价打造出适合国人使用的临床决策循证数据库。43第四十三页，共五十二页，2022年，8月28日FEBM拥有的循证医学核心功能1、FEBM能进行核心检索2、FEBM拥有PICO检索模式3、FEBM能迅速从检索结果找到高质量的证据文献4、FEBM拥有对文献客观评价功能5、FEBM强大的统计分析功能6、FEBM能对证据文献结论部分提取及翻译，系统检索导航44第四十四页，共五十二页，2022年，