ICU还需要Swan-Ganz导管吗课件

ICU还需要Swan-Ganz导管吗?

Swan-Ganz导管1970年进入临床设备分类为II级，不需要评估即可临床使用1970年后，超过4500万条被使用(Chest2002;121:2009-2015)可以在床旁提供血流动力学的参数是临床医生评估和管理危重病人的有效工具从Swan－Ganz导管可直接获得右室舒张末容积EDV右室射血分数RVEF右室收缩末容积ESV右心房压力RAP肺动脉压力PAP肺动脉嵌入压力PCWP心输出量CO心脏指数CI每搏量SV混合静脉血氧饱和度SvO2

CCO/CEDV新的监测原理舒张末期右心室容量REDVREDV＝每搏量SV/射血分数EF每搏量SV＝心排量CO/心率HR射血分数EF＝热稀释曲线斜率心排量CO＝热稀释曲线围合的面积

(EDV–ESV)/EDV=EF(%)SV(ml)/EDV(ml)=EF(%)SV(ml)/EF(%)=EDV(ml)CO/HR=SV

CO＝热稀释曲线围合的面积EF＝热稀释曲线斜率EDV＝SV/EF从Swan－Ganz导管可间接获得平均动脉压MAP心排指数CI每搏输出量SV每搏指数SVI外周血管阻力SVR肺血管阻力PVR每搏做功量LVSWI，RVSWISwan-Ganz导管的绝对禁忌证在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形。有下列情况时应慎用Swan-Ganz导管急性感染性疾病细菌性心内膜炎或动脉内膜炎心脏束支传导阻滞，尤其是完全性左束支传导阻滞近期频发心律失常，尤其是室性心律失常严重的肺动脉高压活动性风湿病各种原因所致的严重缺氧严重出血倾向心脏及大血管内有附壁血栓疑有室壁瘤且不具备手术条件者Swan-Ganz导管的并发症静脉穿刺并发症空气栓塞、动脉损伤、颈交感神经麻痹综合症、局部血肿、神经损伤、膈神经麻痹、气胸送入导管时的并发症心律失常、导管打结、导管与心内结构打结、气腹、扩张套管脱节、肺动脉痉挛保留导管时的并发症气囊破裂导致异常波形、测量心输出量时心动过缓、心脏瓣膜损伤、导管折断、深静脉血栓形成、心内膜炎、肺动脉穿孔、肺栓塞、全身性感染、导管与心脏嵌顿关于Swan-Ganz的争论2000，Ivanov分析了1970-1996已发表的PAC与并发症相关性的研究，结果PAC组的并发症明显低于非PAC组。IvanovR,CritCareMed2000,28:615-6192001，Murdoch回顾4182名ICU病人，未校正的死亡率non-PAC组12.6%，PAC组42.9%，用严重程度校正后，PAC与死亡率无关。MurdochCA,JAMA2001,286:309-314关于Swan-Ganz的争论2004，DeanR.研究认为

APACHEscore＞31,maybenefit

fromuseofthecatheter

APACHEscore≤24,maybeharmedbythecatheter.DeanR.CritCareMed2004;32:911–915新的血流动力学监测方法脉搏指示剂连续心排血量监测（PiCCO）

经食道多普勒超声心输出量监测（TED）

胸电生物阻抗法（BioZ）PiCCO测得的血流动力学参数范围

CI3.0～5.0L/(min·m2)ITBVI850～1000ml/m2EVLWI3.0～7.0ml/kgHR60～90b/minCVP2～10mmHgMAP70～90mmHgSVRI1200～2000Dynes·sec/(cm5·m2)

PiCCO的局限性

在主动脉瓣严重返流的病人，当温度指示剂经上腔静脉进入右心室后，不能完成正常从右室经肺到左心，后到主动脉的过程，而是反复地在左心室内循环，以至于远端的股动脉导管无法感知相应的温度变化，因此也无法绘制相应的热稀释曲线及提供相应的CO值供参考。PiCCO在应用IABP的病人

由于IABP的导管可能因其球囊的搏动与PiCCO的动脉导管相接触，此时监护仪无法获得动脉波形，从而也就无法显示PiCCO的数值。当IABP处于工作状态时，监护仪获得的动脉波形要比正常的宽大，同时通过波形获得的心率值高于正常。当IABP处于待机状态时，PiCCO的值与热稀释法CO有较好的可比性。经食道多普勒超声心输出量监测（TED）

TED是近年无创血流动力学监测技术的重要进展1999，Arrow公司成功研制经食道多普勒超声心输出量监测仪—HemoSonicTM100

经食道多普勒超声心输出量监测（TED）HemoSonicTM100是M型超声与多普勒超声结合，通过测量降主动脉的直径和同一解剖平面上的血流速度，可以精确地连续测量单位时间内主动脉内的血液流量（ABF）。Bernardin等研究发现ABF与CO之间有高度相关性（г=0.92），ABF的灵敏度高达96.6%，所以通过公式CO=ABF/70%可以计算出心输出量。

BernardinG,JCritCare.1998,13(4):177-183.

TED与Swan-Ganz导管测定麻醉后CCO的比较(n=40,xs)TED可计算得出的参数降主动脉血流量降主动脉每搏量心肌收缩性总心输出量体循环阻力（TSVR）心脏后负荷TED的适应征需要进行大型外科手术的病人非心脏手术的病人有心脏病史或心血管风险老年病人创伤病人血流动力学不稳定的病人ARDS或其他肺部疾病的病人多脏器衰竭的病人烧伤病人

BioZ可测量和计算的血流动力学参数

CO、CISV（每搏输出量）、SI（每搏指数）SVR、SVRI（外周血管阻力指数）VI（速度指数）、ACI（加速度指数）TFC（胸液水平）LVETPEP（射血前期）STR（收缩时间比率）LCW（左心做功）LCWI（左心做功指数）HR、MAP

总结每种血流动力学监测方法都各有其优缺点，临床医师如何选择取决于其对血流动力学相关理论的理解、对病情变化的把握程度和对治疗的反应能力。尽管各种方法的绝对值有差异，但临床应连续观察血流动力学参数，重在看趋势，故同样有指导意义。同一种疾病的不同阶段对血流动力学监测要求的水平不同，采取的监测方法也可能不同，有时甚至可用两种以上的方法同时进行监测。同一种疾病、不同病人有时需要不同的监测方法。同一种病人在不同水平的医疗单位选择的监测方法也可能不同。

目前，关于应用Swan-Ganz导管是否增加死亡率的问题有不同争论，国外也有很多学者发表了正反两方面的见解，未能达成一致。主要原因是没有排除多种干扰因素的影响，这可能正是我们今后工作努力的方向。我们认为目前Swan-Ganz导管仍然是对存在严重血流动力学改变的患者，进行治疗和监测的有效手段。其他监测方法也是有益的补充，有其不可替代的意义。重要的是对医生和护士培训,如何正确解读分析血流动力学的参数，并做出正确的判断，