喉罩及其临床应用课件

喉罩及其临床应用

LaryngealMaskAirways(LMA)

1AirwayManagement2——是Brain在1983年发明并首先提倡使用的一种新气道,从此改变气道管理的传统概念，即将LMA插入咽喉部，充气后其能在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，又能施行正压通气，属介于气管插管与面罩之间的通气工具.

英国30~60％的全麻用，澳大利亚为50％喉罩通气道(laryngealmaskairway，LMA)3TheLMAconsistsoftwoparts:ThemaskThetube5二、LMA的型号及选择

目前有7种型号：1号：体重<5kg的新生儿和婴儿1.5号：体重5~10kg的婴儿2号：体重10~20kg的小儿2.5号：适用于体重20~30kg的小儿3号：体重﹥30kg的小儿及体型瘦小的成年人4号：正常体重的成年人5号：形体较大的成年人

6~7

(二)引导气管插管的专用LMA

包括:标准通气罩

预塑形的金属通气导管

手柄

通气导管粗，可插入气管导管,通气罩内仅有一个类似三角形的活动性栅栏，当气管导管通过时，能相当容易地将它向上推开，有利于气管导管顺利通过而进入声门口。9

(三)具有引流功能的LMA：

对食管反流物具有引流作用的改良型LMA。它具有第二个导管，连接在LMA的通气导管上，第二个导管的开口位于通气罩的锥形前端。食管中的反流物可从第二个导管进行引流降低误吸发生10（四）适合亚洲人喉罩－欧普乐喉罩在咽喉的形状1113一、准备工作

1.仔细检查通气罩和通气导管

2.将通气罩充气，检查无漏气后尽可能抽尽通气罩内的气体，抽气后形成一个边缘向后翻的椭圆形，有利于其通过会厌下方，防止会厌下翻阻塞呼吸道。

3．通气导管应能向后弯曲180度，且无扭折发生。LMA的使用方法14

4．润滑将通气罩后面涂上润滑油。5．消毒消毒前应抽尽通气罩内的气体，用高压蒸气消毒(最高温度不得超过134℃)，或浸泡消毒，但不应使用戊二醛、甲醛或环氧乙烷消毒15三、LMA的插入操作方法

(一)标准插入操作方法

由Brain推荐的标准插入操作方法如下：

1．操作者用非优势手从后面推病人的枕部，以使病人的颈部伸展和头后仰(标准“嗅物位”)。用优势手的中指张开病人的口腔

172．操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位应尽可能靠近通气罩和通气导管的结合处，通气罩的开口面向病人的颏部

3．紧贴病人上切牙的内面将LMA的前端插入口腔内，此时最重要的是将通气导管与手术台保持平行而不是垂直，然后向上用力将LMA紧贴硬腭推送人口腔184．将食指放在通气导管和通气罩的结合处向内推送LMA。推送中必须保证通气罩的前端未向后翻起。当通气罩前端向下到达咽后壁时，应能感到方向的改变，尽可能用食指将LMA推送至下咽部。当推送LMA至满意深度时，可感到有阻力。然后用非优势手握持通气导管，固定LMA在正确位置，再退出优势手食指5．用适量的空气充起通气罩.注意:通气导管上所标的数值为通气罩的最大充气量19通气罩充气时，通气导管通常能从口腔稍微退出；甲状腺和环状软骨上面的组织轻微隆起。

在通气罩充气前，不应将通气导管固定或与通气环路相连接，因为充气中如果握持通气导管,有造成LMA前端位置太深的可能。216．将LMA与通气环路相连接，并评估通气的满意程度，如果不能进行满意通气，除非考虑是由于麻醉深度过浅造成的声门闭合，否则应拔除LMA重插22(二)引导气管插管的专用LMA

插入此种LMA时只需将通气罩紧贴硬腭，因为其通气导管由金属制成，有相当大的硬度23(四)F钳插入方法

日本学者Fukuhar发明了一种可协助插入LMA的钳形辅助器械，并将其命名为F钳

优点：成功率高、易学、减少污染25四、LMA插入困难的常见原因

1麻醉深度不满意

2张口受限

3通过咽后壁困难

4头、颈部活动受限

5咽部病理26(二)颈部隆起

当LMA的通气罩充气时，甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起，颈前组织隆起应是对称性的。29(三)胸部起伏和听诊

如LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。

如果LMA阻塞呼吸道，人工通气困难。将听诊器放置在颈前区听诊呼吸音声，可听到喘鸣音，而加深麻醉不能使喘鸣消失。30(四)ETCO2：测定

对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察ETC02波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造成ETCO2波形改变。

(五)张口观察

(六)FOB检查：31七、LMA位置不当及处理

(一)LMA位置不当的发生率：

文献中报道的LMA位置不当发生率有明显不同，此差别与采用的插入方法和操作者的经验有关。LMA位置欠满意的发生率在小儿高于成年人。32(二)常见的LMA位置不当

会厌向后翻转(会厌下翻)

通气罩移位至喉内

LMA插入深度不足

LMA插入过深

LMA扭转

LMA折叠

常见原因：通气罩内的气体未被完全抽空；

通气罩未被良好润滑；

重复使用后通气罩老化

33(三)LMA位置不当的预防

采用正确的插入方法

足够的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。

良好润滑，则前端发生折叠的可能性极小34改良性插入方法：包括旋转法、侧路法、LMA部分充气法、直接喉镜法。如果在采用标准插入方法插入LMA发生困难，可试用这些方法。

采用辅助插入装置

LMA的大小：选用合适大小的LMA。35(四)LMA位置不当的处理

如果插入LMA后发现其位置不当且有呼吸道部分或完全性梗阻，应立即拔出，选用合适喉罩重插。36八、LMA的维持

虽然在浅麻醉下病人即能满意耐受LMA，但满足手术仍需足够的麻醉深度。应用中如果发生喉痉挛、呛咳或屏气，应进行人工通气和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期间，需经常检查呼吸道通畅的程度和LMA的位置正确与否，有条件者可监测ETC02和Sp02

LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能维持ETCO2满意，通气压应尽可能低。通常最大通气压低于17～25cmH2O，以防气体从通气罩内漏出或大量气体漏入胃内37九、LMA的拔除

手术结束，待病人清醒和呼吸道保护性反射恢复后，通气量正常，放掉通气罩内气体，然后将LMA拔除。而拔出时机尤为重要，麻醉过深易出现呼吸道梗阻，过浅则可发生屏气、喉痉挛、牙关紧闭和呕吐返流38一、常规气道

目前LMA在临床上的应用十分广泛，几乎涉及各种各样的手术过程。但其最适用于短小手术和门诊手术病人，因为其可避免气管插管。LMA的临床应用39眼科手术

头、颈部手术

小儿病人

乳腺手术、腹腔镜手术等

需避免气管插管不良反应的病人。

手术后应用：在转运途中，使用LMA有利于维持呼吸道通畅。另外，在手术后的紧急呼吸道处理中的应用40二、LMA用于气管插管

在预计气管插管容易者其成功率相当高。在困难气管插管病人，由于将LMA放置在正确位置比正常情况下更为困难，在LMA位置不当的情况下，通过LMA进行盲探气管插管可能更为困难。但是在气管插管失败和面罩通气困难的紧急情况下，可以使用LMA。41方法：

先将气管导管充分润滑，事先标记到通气罩的棚栏和声门的距离，插入中如遇困难可调节喉罩或病人的头部位置，当插入超过声门位置而无阻力，可用听诊器听诊来判断是进入气管还是食道，当成功后可退出喉罩，也可先插入一根引导管42三、在清醒或镇静病人引导气管插管：

表麻同时镇静

43四、LMA在处理困难气道病人中的作用

（一）LMA的选择性应用

气管插管非常困难预计气管插管具有一定的困难预计面罩通气极度困难的病人预计面罩通气存在一定困难的病人

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可采取表麻、清醒插入、适当镇静同时避免喉痉挛的发生，应用LMA时，维持足够的麻醉深度对于防止喉痉挛极为重要。虽然不用肌肉松弛药的病人可能更安全，但在一些情况下，为帮助LMA插入或缓解喉痉挛，可能需要应用小剂量的短效肌肉弛松弛药，如琥珀胆碱45（二）气管插管失败但面罩通气满意

1、肺误吸危险较低的病人：在此种情况下，LMA优于面罩。虽然LMA插人中具有导致喉痉挛的危险性，但其维持呼吸道较面罩更为容易

2．肺误吸高度危险的病人

(1)不需要长期通气的病人：气管插管失败后不应插入LMA。

(2)需要长时间通气的病人：插入LMA时，麻醉应有足够的深度，在插入LMA前，可有意在食管内插入一根气管导管用于引流反流物。

46(三)气管插管失败且面罩通气不满意当气管插管和面罩通气均失败时，试插LMA是第一选择。应尽早作出插入LMA的决定。当LMA成功插入且能满意通气时，应尽快决定是在用LMA维持呼吸道的情况下进行麻醉和手术或经LMA气管插管，亦可在用LMA维持呼吸道的情况下实施气管切开术47五、LMA在呼吸道异常病人的特殊用途

张口受限

气管切开术

气管狭窄

不稳定颈椎48六、在急救医学中的应用

在急救复苏中，LMA通气较面罩更为有效，比气管插管操作更为简便，插入成功率高，毋需严格的培训。稍加培训，护士使用LMA也能有效进行人工通气，从而可为抢救赢得了时间

用于新生儿复苏：

用于半清醒的急性脑血管病人：49一、误吸和反流

研究发现，应用LMA病人的胃内容物反流发生率可高达33％，但是，具有临床意义的误吸发生率仅为1／9000～1／250000，一项非对照研究报道采用LMA施行IPPV，观察6年3000例腹腔镜手术患者中仅有2例返流，无误吸出现应用LMA的并发症50

(一)可能原因

插入LMA后进行支气管镜检查，6％~15％病人的食管开口处于通气罩内。

LMA在喉部的密闭性并不完全，一般认为开启压在15～20cmH20。

LMA时，食管下端扩约肌的屏障作用可能降低，因为LMA对咽部的持续压迫，造成放射性扩张，但食道上段括约肌张力均能保持正常。

应用LMA进行人工通气时，如压力过高可将大量的气体压人胃中，引起胃扩张。

51(二)预防措施

选用合适型号的LMA和仔细的LMA插入操作。

良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压。

进行环状软骨压迫等52二、呼吸道梗阻

(一)原因

在应用LMA中，可导致呼吸道部分或完全性梗阻的原因包括：

LMA位置不当。

通气罩折叠、会厌下垂部分遮盖声门

通气罩充气过度。

通气罩旋转、通气导管扭折、异物、

喉痉挛和声门闭合等53

(二)呼吸道梗阻的处理

因LMA位置不当造成呼吸道梗阻和病人缺O2时，应立即拔出LMA重新插入或改用其他通气方法。

会厌下垂部分遮盖声门口能造成呼吸道梗阻。通气罩压迫会厌可引起不完全性呼吸道梗阻。此在婴幼儿十分常见，应及时调整LMA的位置。

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应避免采用通气罩过量充气法来防止漏气。在麻醉深度不满意的情况下，插入LMA可造成声门闭合和屏气，但只要暂时不移动LMA，在20~30s后声门闭合会自动消失。

喉痉挛的发生率较低，约为1％~3％，主要发生在麻醉诱导期和苏醒期。

一旦发生喉痉挛，应充分供氧，待麻醉加深后方能移动LMA55三、呼吸道损伤和咽痛、吞咽困难

可由于插入时损伤和粘膜肌肉的持续受压，与操作的熟练程度、LMA大小、通气罩注入空气的多少，Grady等研究认为选用合适大小的LMA以恰能防止漏气的最小气量是减少吞痛发生的有效方法，但比气管插管发生率小得多，程度轻得多56四、LMA意外性脱出

最常发生于麻醉维持期和苏醒期。

常见原因是：病人头部位置改变、固定不牢、通气罩充气过量、LMA型号不合适等。如果LMA仅滑出2~3cm，通常能将其推送回合适的位置57五、通气罩周围漏气

通气罩周围漏气的发生率大约为8~20％，多由通气罩型