车险理赔管理基础课程

车险理赔管理基础课程---入司新员工培训2016.12.20大纲

壹、综合险条款及实务介绍贰、车险理赔服务指南参、机动车辆保险理算的基本原则肆、机动车辆保险理算工作程序伍、机动车辆保险理算案例陆、机动车辆保险的人伤案件核赔

机动车辆综合险

车辆损失险总则不定值商业保险:指双方当事人在订立保险合同时不预先确定保险标的的保险价值，而是按照保险事故发生时保险标的实际价值确定保险价值的保险合同。

本条款在盗抢险和水浸车全损中广泛使用。基本险条款、附加险条款、特约条款的法律效力为：

特约条款>附加险条款;附加险条款>基本险条款。

特别约定在实务中存在争议本保险合同中的机动车是指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式或履带式车辆。以上的车辆不含摩托车和拖拉机。

机动车辆综合险一、车辆损失险的保险责任①“碰撞”包含两层含义：一是保险车辆与外界物体的意外撞击造成的本车损失；二是保险车辆按车辆装载的规定载运货物，车与货即视为一体，所装货物与外界物体的意外撞击造成的本车损失。※人为划痕是否属保险责任,是否可以赔偿?查勘工作的重点②“倾覆”是指保险车辆由于自然灾害或意外事故，造成的本车翻倒，车体触地，使其失去正常状态和行驶能力。

※两轮及轻便摩托车停放期间翻倒的损失不属本保险责任。③“爆炸”是指物体在瞬息分解或燃烧时放出大量的热和气体，并以很大的压力向四周扩散，形成破坏力的现象。※发动机因其内部原因发生爆炸或爆裂、轮胎爆炸造成本身的损坏，不属于本保险责任。④“空中运行物体坠落”是指空中掉落物体所致保险车辆受损。※吊车本身在操作时由于吊钩、吊臂上下起落或保险机动车吊升、举升的物体砸坏保险车辆的损失，不属于本保险责任。机动车辆综合险责任免除1、交通肇事后逃逸；

为逃避法律追究，驾车或弃车逃跑2、行驶证和驾驶证的有效性；

临时移动证/营业证3、改变使用性质或所有权转移，不向保险人办理批改；4、特种车作业中车体失去重心；

作业中震动、移动或减弱支撑造成的财产损失及人身伤亡5、轮胎（包括钢圈）单独损失，玻璃（不含天窗玻璃）单独破碎；6、发动机进水后导致的发动机损坏；7、遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理并检验合格继续使用，致使损失扩大的部分；违反机动装载规定。

机动车辆综合险

车辆损失险

赔偿处理投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，或超出指定行驶区域的增加１０％的绝对免赔率。

机动车辆综合险

第三者责任险

保险责任①“意外事故”是指行为人不可预见的以及不可抗拒的并造成人员伤亡或财产损失的突发事件。车辆使用中发生的意外事故，分为道路交通事故和非道路事故。※无论是上述哪种事故，均是参照《高院司法解释》规定的赔偿范围、项目、标准作为计算保险赔款的基础。②“第三者”是指除保险人或被保险人之外的，因保险车辆的意外事故致使保险车辆下的人员或财产遭受损害的。即指在车下的受害人。※同一被保险人的车辆之间发生意外事故，相对方均不构成第三者。机动车辆综合险

第三者责任险

责任免除保险机动车举升、吊升的财产的损失；（０６条款中无）在作业过程中由于震动、移动或减弱支撑造成的财产损失及人身伤亡。（０６条款中无）保险事故发生时，保险机动车未投保机动车交通事故责任强制保险或机动车交通事故责任强制保险合同已经失效的，对于机动车交通事故责任强制保险责任限额以内的损失和费用，保险人不负责赔偿。

“在营业性修理场所修理期间”是指保险车辆从进入以盈利为目的的修理厂开始到保养、修理结束并验收合格提车这一期间，由于自然灾害或意外事故所造成的保险车辆或他人的损失。“因污染引起的任何补偿和赔偿”是指不论是否发生保险事故，保险车辆本身及保险车辆所载货物泄漏造成的对外界任何污染而引起的补偿和赔偿。以及在保险事故中第三者车辆的油料或所载货物的泄漏造成的污染。保险人都不负责赔偿。机动车辆综合险

第三者责任险

赔偿处理发生保险事故时，保险机动车违反《中华人民共和国道路交通安全法》及其它法律法规中有关机动车装载的规定，增加10%绝对免赔率。涉及人伤部分赔偿。机动车辆综合险

第三者责任险

保险合同术语核定乘客座位数：指保险机动车核定载客数，但不含驾驶人。机动车辆综合险

机动车车上人员责任险

车上人员疾病、分娩、自残、殴斗、自杀行为造成的损失不予赔付；机动车辆综合险机动车全车盗抢损失险

第十五条保险机动车全车被盗抢，被保险机动车全车被盗窃，。。。增加0.5%的绝对免赔率，保险机动车全车被盗窃，被保险人索赔时原车钥匙不全的，。。。增加绝对免赔率。全车盗抢赔偿：赔款=保险金额×（1-绝对免赔率）当保险金额高于出险当时的实际价值时：赔款=实际价值×（1-绝对免赔率）部分损失赔偿：赔款=（实际修复费用-残值）×保险金额/实际价值×（1-免赔率）机动车辆综合险机动车附加险与06条款相比新增条款有：车轮单独损坏险条款特种车车辆损失扩展险条款特种车固定机具、设备损失条款免税车辆关税责任险条款道路污染责任险条款机动车辆综合险机动车附加险（1）自燃损失险起火原因：电器、线路、供油系统、供气系统故障及运载货物起火绝对免赔率：15%（2）玻璃单独破碎险不含天窗玻璃（3）车上货物责任险条款超载时，按核定载质量和实际载质量之比例。（4）精神损害抚慰金责任险条款*根据法院判决，在赔偿限额内计算赔偿。*按15%绝对免赔率。综合险条款比较07版条款新增两个特约条款：指定专修厂特约条款换件特约条款车险理赔服务指南车险理赔理赔服务车险理赔处理流程车险索赔材料清单车险理赔服务机构车险理赔信息在线查询法律法规车险理赔流程图客户出险领取赔款现场处理确定损失赔偿调解审核赔案

事故处理提交索赔材料拨打95500报案出险如果您的车辆发生事故，应立即开启危险报警闪光灯，夜间出险还应打开示廓灯和后尾灯。不能撤离现场的，应当在来车方向50-100米处摆放反光牌等警告标志（高速公路在150米以外），防止新的意外事故的发生。温馨提示：发生事故后切忌不可驾车或弃车逃离现场。报案如果您的车辆发生事故，请及时拨打太平洋保险95500全国统一客户服务热线报案，并根据接报案人的提示进行后续理赔处理。我公司在全国所有机构网点开通了车险全国通赔服务，只要在出险地拨打95500服务电话，您即可享受从报案到领取赔款的全流程服务。现场处理接到报案后我们会及时安排查勘人员协助您进行现场处理。我们的查勘人员会提供索赔资料袋，并提示您需要提供哪些索赔材料，这些材料需要您在事故处理完毕后，及时提交给保险公司。确定损失

您的车辆发生事故后，在修理前请及时通知我们检验，确定修理项目、方式和费用。为了减少不必要的损失，请您不要在未经保险公司认定损失的情况下，向第三方支付赔偿费用。

赔偿调解

进行事故处理时，请您根据我们的提示，收集齐全相应的索赔资料。在事故处理过程中若有疑问，您可拨打太平洋保险95500全国统一客户服务热线咨询。提交索赔资料1、事故处理完毕后，请您根据我们的提示尽快提交索赔材料，以便我们能够及时向您支付赔款。2、机动车保险索赔申请书和其他索赔单证，可从太平洋保险网站（）下载，也可向当地公司营业网点和理赔人员索要。

审核赔案接到您提交的索赔材料后，我们将按照内部流程进入理算、核赔环节，尽快完成审批工作，并将审批结果及时通知您。领取赔款1、个人客户的赔款还可以通过网银支付，在索赔时只需提供您的银行卡信息，填写授权书即可，我们理赔完成后会及时将赔款划入被保险人的银行卡帐户，省却您往返奔波之劳。2、单位客户的赔款均以转帐的形式支付到单位帐号。3、根据中国人民银行的有关规定，赔款金额超过人民币1万元或外币等值1000美元的，对单位客户需提供营业执照副本、组织机构代码证副本复印件、税务登记证书复印件以及法人代表或单位负责人身份证复印件。索赔材料清单索赔材料清单不涉及人身伤亡案件涉及人身伤亡案件“互碰自赔”案件盗抢险案件索赔单证下载不涉及人身伤亡案件索赔所需单证序号单证名称说明1被保险人有效身份证明身份证、护照、军官证2机动车辆保险索赔申请书个人客户签字，单位客户需盖公章3保险单正本（交强险、商业险）

4驾驶证正副本及复印件驾驶出租车和特种车需提供准驾证或操作证复印件5行驶证正副本及复印件营运车辆需提供营运许可证6事故证明如：交通事故责任认定书、调解书、简易事故处理书、公安部门证明、消防部门证明、气象部门证明、快速处理协议书等7车辆修理清单

8车辆修理发票

9施救费发票事故车辆需要施救10财产损失发票、清单财产损失需赔付11其它相关材料根据实际情况确定涉及人身伤亡案件索赔所需单证

涉及人身伤亡案件除提供上述（不涉及人身伤亡案件）单证外，还需要提供以下材料：序号人伤赔偿项目需提供单证1医疗费医疗费发票原件、用药清单、病历、诊断证明、转院、出院证明2误工费合法正规的误工证明（工资单、完税证明）3住院伙食补助费出院小结4护理费合法正规的误工证明（工资单、完税证明）5残疾赔偿金伤残鉴定书、户籍证明6残疾用具费残疾用具相关证明、残疾用具发票7丧葬费死亡证明、丧葬费票据8死亡赔偿金死亡证明、尸检报告、火化证明、户籍注销证明9被扶养人生活费被抚养人丧失劳动能力证明、被抚养人户籍证明、家庭组成人员证明10交通费交通费正式票据11住宿费住宿正式票据12其他（衣物等）损失证明温馨提示：复杂案件包括但不限于上述材料交强险财产损失

“互碰自赔”案件索赔所需单证序号单证名称说明1机动车辆保险索赔申请书个人客户签字，单位客户需盖公章

2事故责任认定书、调解书、或事故双方自行协商处理协议书

3自己车辆的损失情况确认书（定损单）

4自己车辆的修理发票及清单（原件）

5自己车辆的驾驶证和行驶证正副本（复印件）

6其他相关材料根据实际情况确定盗抢险案件索赔所需单证序号单证名称说明1被保险人营业执照或有效身份证证明单位客户提供营业执照，个人客户提供身份证、护照或军官证2机动车辆保险索赔申请书个人客户签字，单位客户需盖公章3保险单正本

4出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明（报案证明）

5县级以上公安邢侦部门出具的盗抢未破案证明

6车辆报停手续

7养路费报停手续

9营业性或收费停车场所出具的失窃证明或停车费收据

10全套原车钥匙

11购车原始发票

12车辆购置税证明（或免税证明）

13机动车登记证书

14权益转让书

15其他相关材料根据实际情况确定车险理赔服务机构

北京上海重庆广东安徽天津江苏云南深圳河南河北苏州贵州东莞山西黑龙江无锡四川福建湖南吉林常州甘肃厦门湖北辽宁浙江宁夏广西江西大连宁波青海海南陕西山东温州新疆青岛内蒙古在线查询从太平洋保险网站（）中查询法律法规<<道路交通安全法>>、<<保险法>>、<<民法>>、<<合同法>>、《高院司法解释》机动车辆保险理算的基本原则实事求是原则公平原则合法原则机动车辆保险理算工作程序一、整理索赔资料

1、将发票等小型票据进行粘贴※粘贴时必须按时间顺序排列2、将索赔资料进行按序排列按序排列：报案查勘资料、抄单、被保险人提供的出险通知书、各类法律文书、车辆损失估价单、维修发票、相片、伤者病历、医疗清单、医疗发票、死残者死亡伤残

证明、被抚养人证明等、行驶证复印件、驾驶证复

印件等

(确认资料是否齐全)

二、审核索赔资料

1、对事故接报案工作的审核

a、确认出险报案是否及时。是否为事故当事人在事故现场拨打我司报案电话。

b、审核报案登记表中出险车辆牌照、出险时间以及了解事故的大概情况。

2、对抄单的审核,确认保单保费是否交纳。3、对交警部门的责任认定书的审核；4、对事故是否属于保险条款及保单险种承保的范围的审核。

5、对事故查勘资料的审核

a、时效性。确认我司查勘人员有否到达现场，以及对事故进行现场查勘的结果。b、真实性。根据查勘人员的查勘报告及相片判断事故原因及损失情况是否真实。c、专业性。(a)查勘定损的维修、换件项目是否在保险条款所规定的范围内;(b)查勘定损的价格是否按公司有关规定来完成，并形成双方认同的科学合理的维修方案;

6、对事故调解书的审核；7、对交纳的发票及经济赔偿凭证进行审核；三、各项费用的核定1、车损案车辆维修费：以估价单为基础参考修车发票和配件、工时清单，以低者作为赔付的依据；施救费：拖吊车费2、伤人案

A.医疗费。(1)由医生来审核医疗病历、医疗费发票及清单，列出与事故无关的用药和各项费用以及自费药清单。(2)剔除发票中如部分药费，伙食费、餐具费、陪伴费、护工费、诊金、其他等费用。(3)

对原有疾病很难区别的，按医疗费总数的80%计算赔款。(4)对于与事故相关的涉及整容的费用最高按医疗费的50%计算。B.误工费。误工费是指结案前交通事故伤者、残者，或死者生前抢救治疗期间以及家属参加事故处理期间由于误工减少的收入。1、误工费的支付标准；2、参加事故处理的当事人亲属的误工费以交警调解为依据但人数最多不超过3人，每人最高按5天计算，超出部分由被保险人自负。3、结案以后保险公司不再赔偿误工费。C.护理费。1、护理费赔付时间以结案前的实际住院天数为限。2、护理人员每天一般为1人，最多不超过2人。E.残疾者生活补助费。一次事故造成两种伤残者，按最高等级伤残标准。F.残疾用具费。凭医院证明按照国产普及型用具的费用计算。G.被抚养人生活费（1）资料齐全（2）全方面的考虑支付此项费用的合理性H.交通费、住宿费按事故发生地的国家工作人员出差最低交通费标准计算。计算人数不得超过3人，计算天数一般最高按5天计算。3、第三者财物直接损毁注意：剔除间接损失费用和污染的费用四、进行电脑录入操作注意：缮制项目清楚、金额无误的损失计算书和事故调查报告，列清楚剔除费用的明细。五、电话与客户沟通、协商达成一致1、以条款及各项法律、法规条文作为沟通的依据。2、根据不同的对象采用不同的沟通方式。机动车辆保险理算案例1、案例一：交强险配套新商业险案例分析2006年7月2日张某驾驶A小轿车在高速公路上行驶，同李某驾驶的B小轿车相撞，造成两车损坏，驾驶员张某轻伤，李某重伤，李某送入医院后，经抢救无效死亡。张某随身携带的数码相机、手表、戒指均损坏。经交警责任认定，张某负事故主要过错，李某负事故次要过错。李某家属向张某索赔精神损失费10万元，张某不同意，经人民法院判决，张某向李某赔偿精神损失费2.5万元。该事故中张某治疗费15000元（核定为15000元），李某抢救费1万元，依据临床创伤指南和医保标准核定医疗费7000元，死亡补偿费25万元。经承保公司对财物损失核定，A车车辆损失1.2万元，B车车辆损失4万元，A车数码相机维修费800元，手表全损8000元，戒指损失1000元。要求计算承保A车的保险公司应支付的赔款？承保情况1：A、B两车均投保交强险（50000+8000+2000），且标的A车投保了补充商业险，车损险（保额20万元），三责险（保额20万元），车上人员责任险（保额每座1万元），精神损害抚慰金责任险（每次事故赔偿限额2万，累计赔赔偿限额20万），随车携带物品责任险（保额1万），车损免赔额特约条款（约定免赔额500元）。交强险赔付A赔付B：因死亡补偿费25万，三者B车车损4万元，超交强险责任限额按限额计算，即死亡伤残补助+医疗费+财产损失=50000+7000+2000=59000元。

B赔付A：医疗费（超限额按限额）+财产损失（超限额按限额）=8000+2000=10000元。商业险赔付：

（1）车损险赔付=（A车实际修复费用－殘值－应由交强险赔偿的金额）*事故责任比例*（1-免赔率）=（12000－0－2000）*70%*（1－10%）=6300元。（2）三者险赔付=（三者损失金额－交强险分项赔付限额）*事故责任比例*（1－免赔率）=（40000＋250000－2000－50000）*70%*（1-15%）=141610元（3）车上人员赔付=（车上人员伤亡损失金额－交强险赔偿金额）*责任比例*（1－免赔率）=（15000－8000）*70%*（1－10%）=4410元。（4）精神损害赔偿：法院判决25000元，超限额按限额；精神损害赔偿=限额*免赔率=20000*（1－15%）=17000

（5）携带物品责任赔偿：手表、戒指除外责任；携带物品责任赔偿=数码相机800*70%*（1-15%）=476元。（6）车损免赔特约赔款=－500元总赔款=⑴+⑵+⑶+⑷+⑸+⑹3、案例二：浦东发展有限公司将其一辆奥迪公务轿车向我公司投保机动车商业保险2006年行业C款条款(该车已经向其它保险公司投保交强险，号牌为沪A11111，购买时间为2003年1月，新车购置价40万元。保险期限自2006年8月1日0时至2007年8月1日0时，指定行驶区域为上海市区，其投保的商业险险别和特约条款有：车辆损失险（保额为40万元）、第三者责任险（限额20万元）、玻璃单独破碎险、全车盗抢险（保额29.92万元）、修理期间费用补偿特约条款(约定赔偿天数60天,日赔偿金额300元)、救援费用特约、法律服务特约条款。1、2006年10月12日，在杭州市发生碰撞，造成车身油漆单独损伤，损失1200元。2、2006年11月10日，在上海外环线，夜间行车与浙A33366车碰撞，沪A11111损失40000元，浙A33366损失9000元。双方处理事故时发生纠纷，涉及纠纷的总金额为30000元。被保险人委托我司代为处理相关法律事宜，支出律师费2000元、就餐费600元、住宿费400元、诉讼费1500元。经处理，认定沪A11111负40％的事故责任。车辆20天后修复。3、2006年12月2日，在上海南汇，沪A11111发生故障无法继续行驶，经我公司同意，被保险人自行救援，支出费用3400元；更换零配件支出1200元；加装汽油40升（120元）。4、2006年12月30日，在杭州郊区，与公交车相撞，认定沪A11111车负全责。沪A11111损失4000元，公交车损失3000元，公交车上有一人受伤，在某医院从12月30日—1月5日，共计花费医疗费用30000元，经交警调解标的车主赔偿对方医疗费10000元，伙食补助费210元，精神损失费2000元,公交车损失3000元。5、2007年1月20日，在苏州，车辆被盗。4月20日，满3个月经公安刑侦部门证实没有找回。6、2007年7月