中心静脉相关问题探讨课件

中心静脉相关问题探讨

邱少钊通道特指治疗药物进入人体的非口服途径特性：时间性、空间性血管通路血管通道器材种类外周静脉器材：套管针、中线导管中心静脉器材：CVC、PICC、PORT理念的推广静脉治疗新思路：

被动静脉治疗主动静脉治疗主动静脉治疗-4步操作法病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材全方位护理效果监测中心静脉适应症1．体外循环下各种心血管手术2．估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3．严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4．需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5．研究某些麻醉药或其他治疗用药对循环系统的作用6．经静脉放置临时或永久心脏起搏器7.外周静脉置管困难CVC导管选择策略材质型号隧道抗感染经皮中心静脉置管的术前准备——评估烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺。正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小板≤30×109/L或纤溶酶原浓度<1.20g/L者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（PICC）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。锁骨下静脉位置呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为3.5～4.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有0.5cm图1锁骨下入路穿刺进针的参考标示点第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移1~2cm处即为穿刺点；第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确错误的操作方法如穿刺角度太陡直，或针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来。当绞扭着的导丝继续推进时，阻力就会增加，并存在对身体造成伤害的很大危险。导丝打折后置入导管使导丝退不出导管错误的操作方法当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了。如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。继续牵扯导丝断裂错误的操作方法导管尖端定位方法术中判断：DSA、C臂、TEE、ECG、患者主诉术后判断：胸片、患者主诉最佳位置一般认为导管尖端的理想位置应在上腔静脉的上部近右心房处。上腔静脉在右第一胸肋结合处由左、右头臂静脉汇合而成，至第三胸肋关节处注入右心房。由于上腔静脉在进入右心房前平均3cm长度仍有心包膜向上延行包裹哺，因此目前主张导管尖端位于上腔静脉心房入口上2cm较为适宜。最佳位置一般认为深静脉导管尖端胸片最佳位置：第四胸椎（Ｔ４）与第六胸椎（Ｔ６）水平之间。第3～4前肋间水平。主支气管分叉下2cm。感染预防策略标准化和规范性的操作，严格管理与预防措施体系的建立对降低血管内导管感染率至关重要。应用超过5～7d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。导管材料影响微生物的黏附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不规则，有利于血小板黏附形成纤维蛋白鞘，从而导致CRBSI率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（24～48h）不会引起炎症反应。病例1

患者，男，62岁，身高165cm，行右颈内后路入路输液港置管，穿刺点刻度15cm，术后拍片推荐公式右侧颈内静脉置管时，导管置入长度为

8CM+穿刺点到锁骨上缘距离；左侧颈内静脉置管时，导管置入长度应再加3CM（因为左头臂静脉比右头臂静脉长2-3CM）。病例2患者男，74岁，行右锁骨下入路输液港植入术，穿刺过程顺利，置管时患者诉右侧耳鸣，耳部闷胀。术后拍片示导管异位至右侧颈内静脉。中心静脉导管异位锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈内静脉。病例3患者女，49岁，输液港植入术后半年，导管使用通畅，行甲状腺B超时发现血栓形成。病例4患者行cvc术后一周，回抽无血，液体无法输入。处理：拍片示导管位置正常。予溶栓治疗。 血栓堵塞导管的再通堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液体处理：速度减慢的初期

——及时用生理盐水脉冲方式冲管若脉冲冲管无法缓解

——5000u/ml脲激酶，注入1ml，保留

20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管

完全——负压方式再通去除肝素帽，换上预冲好的三通三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶

溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，

然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负

压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）脲激酶20ml空注射器保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（三）准备好20ml澄清生理盐水20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管注意1：可以用40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果注意2：如果经由