骨科术后静脉血栓的预防与护理

骨科术后静脉血栓的预防与护理几个需要明确的概念深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉系统的临床综合征的总称，包括脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。肺血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，PTE为PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE。DVT、PTE和VTE的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）

PTE常为DVT的并发症DVT和PTE被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）栓塞物

DVT和PE之间联系紧密转移血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.VTE病例认识现状在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1大约有80%的DVT患者无临床症状2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.45%55%VTE的发病率、患病率和死亡率

美国DVT和肺栓塞的发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压西方国家人群总DVT和PE患病率约1％和0.5％美国每年约新发DVT20万例，其中PE9.4万例肺栓塞病死率高达10％，占全部疾病死因中的第三位国外文献报道肺栓塞占尸检的6％-64％不等约有2／3以上病人漏诊住院患者VTE发病率极高051015202530354034.9%26.1%9.4%VTE

PE致死性PEVTE发病率（％）LindbladB,etal.BMJ1991;302:709-711.普外25%妇产科16-25%ICU29-33%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%住院患者DVT风险Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

骨科术后无预防措施VTE发生率手术方法DVT近端DVTPTE总发生率致命性PTE髋关节置换42～57%18～36%0.9～28.0%0.1～2.0%膝关节置换41～85%5～22%1.5～10.0%0.1～1.7%髋周围骨折46～60%23～30%3.0～11.0%0.3～7.5%Geerts,etal.SeventhACCPconference.Chest126:3Supplement,Sept2004.338S-400S

静脉血栓形成三要素VIRCHOWS三角静脉瘀血血流减慢高凝状态受损血液成份血管壁深静脉血栓形成中的血液凝块形成2.纤维蛋白聚合加固血液凝块。1.静脉内的缓慢湍流诱导血液淤滞、促进凝血。3.血凝块增长。静脉血栓形成的临床后果血栓沿着静脉朝近端生长.深静脉血栓形成损伤静脉(PTS)肺栓塞PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.DVT的常见位置股静脉深股静脉终点位于内收肌管的腘静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉胫后静脉深部静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW’三角卧床手术后分娩后妊娠外伤烧伤髋关节手术脓毒血症静脉曲张血栓形成后手术后妊娠口服避孕药癌症肾病综合征外伤、烧伤感染高凝状态糖尿病遗传性抗凝蛋白缺乏血流缓慢凝血改变血管壁损伤外伤和手术后发生DVT发生危险率的排列脊髓损伤髋关节成形术截肢手术膝关节骨折手术/成形术下肢骨折开放性前列腺切除术普通腹部手术妇科手术肾移植非心脏性胸科手术神经外科手术开放性半月板切除术75-80%25-20%骨科手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险中度危险高度危险极高度危险手术时间<45min，年龄<40岁，无危险因素手术时间<45min，年龄40～60岁，无危险因素手术时间<45min，有危险因素手术时间>45min，年龄<40岁，无危险因素手术时间<45min，年龄>60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄40～60岁，有危险因素手术时间>45min，年龄>40岁，有多项危险因素骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤注：危险因素指既往有VTE病史、肥胖、肿瘤等VTE的临床表现DVT在无症状和体征时，常不被发现。只有10%～15%的DVT是有明显临床症状的，称为症状性DVT。症状性DVT和非症状性DVT都有可能血栓脱落发展成致命性PTE，死亡率高达17%～40%以上。肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短胸痛胸闷咳血低氧血症和低碳酸血症--提示并发DVT--提示并发PTEVTE的临床表现下肢DVT的临床表现小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉单肢臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状下肢DVT的临床表现远端DVT近端DVT多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症可出现高热，下肢明显疼痛，非对称性肿胀，皮肤轻度紫绀，皮下静脉怒张和淤点VTE的预防与护理防重于治，防患于未然DVT是源，PTE是果，没有DVT很少发生PTE预防DVT就是预防PTE骨科血栓预防专家建议基本预防措施物理（机械）预防措施药物预防措施联合预防基本预防机械预防药物预防联合预防基本预防措施手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等早期康复功能锻炼（主动活动+被动CPM）足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）逐级加压弹力袜（GCS）机械预防措施1.压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏2.加快血液流速,减轻血液淤滞，已证明可以增加血流速度至少138%梯度压力弹力袜（TED）1.加快血液流速－－改善血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝血性能改善充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等机械预防禁忌症小剂量肝素(LD-UFH)低分子肝素(LMWH)：速碧林、法安明Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班维生素K拮抗剂：华法林阿司匹林（不建议单独应用）药物预防1分因素2分因素3分因素5分因素肥胖年龄41-60岁大手术史静脉曲张小手术（<45分钟）年龄大于60岁大手术（>45分钟）预计卧床时间>72小时下肢石膏固定恶性肿瘤DVT/PE病史蛋白C或S缺乏抗莱顿因子V/活化蛋白抗凝因子III缺乏血纤维蛋白原缺乏肝素引起的血小板减少症抗磷脂抗体凝血素20210A择期下肢大手术髋骨、盆腔及腿部骨折急性脊髓损伤（瘫痪）预防措施的有效性依赖于确定患者个体的特殊风险因素DVT风险因素评估表低危（1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（5分或以上）无需特别措施尽早活动GCSIPC或LDUH或LMWH或GCSGCS和IPC或LDUH或LMWHGCS和IPC+（LDUH或LMWH）