XX工程大学学生不参保确认书_第1页
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文档简介

XX工程大学

学生不参保确认书

（学院留存）本人已参加职工医保口公费医疗口当地新农合口X市民政资助口其他医疗保障口（在所选择项“J”）,现自愿放弃学校统一组织的20XX年度X市城乡居民（大中专学生）社会医疗保险，在本医保年度期间（20XX级新生：20XX年9月1日-20XX年12月31日，其余年级学生：20XX年1月1日-20XX年12月31日），因疾病或意外伤害等发生的医疗费用均由本人承担。姓名：学号：身份证号：学院：专业：本人签名：辅导员或导师：（签名）学院主管领导：（签名）日期：学院盖章:

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