昆医大临床麻醉学讲义17心脏及大血管手术的麻醉

手术的麻醉第一节麻醉前评估与准备(一)麻醉前评估系统(见第二章)。重点了解与心脏手术操作、体外循环及选择性停搏有关的生)，及有创性和无创性血管检查结果；有症状或诊断明确的颈动脉疾病应在体外循环(CPB)下心脏手术之前或同2．心功能分级(参考第二章)心功能评估应明确心血管系统的主要解剖(1)放射性核素显像可显示心肌可能发生缺血的区域和范围。(2)放射性核素心室造影术可描绘心腔容积、射血分数、右心室与左心(3)心脏超声检测可评估总体心室功能、瓣膜功能异常、心内缺损、血(4)心导管检查可提供无创性检查无法取得的解剖和功能资料。冠状动内和糖、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶水平、尿分析、胸部X线(二)麻醉前准备其药(1)洋地黄类药：目前多主张在术前24~48h或最迟在手术当天停用，可(2)β-受体阻滞药和钙通道阻滞药：长期应用β-受体阻滞药后，体内β-(3)抗高血压药：术前应将高血压病人的血压控制在适当水平，一般不主(4)利尿药：注意较长时间应用利尿药可造成血容量不足和低钾。即使血般主张在术前停用利尿药2~3天，或至少对用量作适当调整。(三)麻醉前用药解除病人的焦虑、紧张、恐惧心理，除心功能不全外，一般给予较重的2．镇静药和镇痛药几乎应用于所有的心脏手术病人。苯二氮卓类、吗啡和(1)对于左室功能良好的成年病人，诱导前至少1h给予吗啡0.1~(2)在严重主动脉瓣狭窄或左主冠状动脉疾病的病人中，即使很小剂量的(3)在患二尖瓣疾病的病人中，可因镇静导致低通气量和低氧血症，导致第二节非直视心脏及大血管手术麻醉(一)慢性缩窄性心包炎手术的麻醉(二)急性心脏填塞手术的麻醉(三)动脉导管结扎术的麻醉第三节直视心脏及大血管手术麻醉(一)先天性心脏病手术的麻醉数、凝血酶原时间(PT)、激活部分凝血活酶时间(APTT)、红细胞比积、动脉kg碱应谨慎。婴幼儿术前3~4小时可给清流质，术前4小时禁食。对严重发绀型心 (ETCO2)及呼吸气CO2浓度变化图形测定，实时反应气管导管是否误入食管，⑩动静脉血气、电解质、血红蛋白及心排血量。激活凝血时间(ACT)相结合的方法使心肌保护获得较满意的结果。37℃氧合血停搏液保护心肌法理心脏复跳：开放主动脉前应使鼻咽温恢复到37℃以上，开放主动脉后不能(二)后天瓣膜病变性心脏病手术的麻醉危险因素主要有年龄大于60岁；ASAⅢ级或以上；合并有肝、肾功不全、高及1．二尖瓣狭窄2．二尖瓣关闭不全3．主动脉瓣狭窄增大，麻醉管理原则：平均动脉压下降时可用血管收缩药物将血压维持在安全水4．主动脉瓣关闭不全。(三)冠状动脉架桥术的麻醉1．术前病情估计了解病人心肌的供氧与耗氧的平衡及心脏泵血功能的情2．术前药物治疗主要是通过减少心肌氧耗而不是增加冠状动脉血流量来延长；成及溶解血栓药，应在术前5~7日停用阿司匹林，经溶栓治疗的病人必须进行3．麻醉处理(2)麻醉监测：心电图可监测心率、心律和心肌缺血的变化。最好同时监过一些间接指标估计，有心率收缩压乘积(RPP＝心率×收缩压)，麻醉中最好力－时间指数(TTI＝心率×主动脉压力曲线中收缩压面积＝心率×收缩压×左室射血时间)；心内膜活力比(EVR)，是心肌供氧与心肌耗氧之比，正常EVR(3)麻醉药物的选择：安定可使冠状动脉扩张，降低LVEDP，是冠心病手术台上后涂敷硝酸甘油软膏以扩张冠状血管。局麻下放置动脉测压管监测血度通气，注意监测血清K＋。心肺转流中应注意加深麻醉，如血压仍高需给硝酸(5)心肌缺血的预防和处理：心率增快与冠状血管灌注不足是引起心肌缺(四)大血管手术的麻醉诱导前90分钟口服安定类药物，45分钟肌注吗啡类药物。术前口服可乐定CO时室温应控制在15℃左右以防止体温上升，停循环前补给肌松剂一次以避免因降第四节体外循环体外循环又叫心肺转流(CPB)，是指利用一种特殊的装置来暂时代替人(一)体外循环的基本装置3．热交换器即变温器，体外循环中用于将血液降温或复温的必要装置。4．其他基本装置储血室、滤过器、各种管道和插管等。(二)体外循环的基本方法1．常温体外循环2．浅或中度低温体外循环3．深低