护理评估第四章 三四五六节

引入新课１、上下呼吸道包括哪些结构？２、肺通气、肺换气生理过程？第一页，共九十三页。第二页，共九十三页。咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳痰（expectoration）借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物或肺泡内的渗出物排出体外的现象。教学目标与要求〖定义〗第三页，共九十三页。咳嗽当呼吸道(口腔咽喉气管支气管)受到刺激(如炎症异物烟雾尘埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，冲动通过传入神经纤维传到延髓咳嗽中枢，引起的生理反射即为咳嗽。步骤：短而深的吸气声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出〖发生机制〗第四页，共九十三页。咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜湿润。炎症、感染时粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管壁通透性腺体分泌粘液吸入的尘埃组织坏死物痰液+〖发生机制〗随咳嗽排出即咳痰第五页，共九十三页。呼吸道疾病（最常见）胸膜疾病循环系统疾病中枢神经因素炎症、呼吸道异物、结核、肿瘤、出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎、自发性气胸等左心衰肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔症〖病因〗第六页，共九十三页。一、临床特点（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量极少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎等。见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等〖临床特点〗第七页，共九十三页。（二）咳嗽的时间和规律突然出现的咳嗽长期的慢性咳嗽吸入刺激性气体、呼吸道异物、急性咽喉炎左心衰竭、肺结核慢性呼吸系统疾病，慢支、支扩、肺结核、肺脓肿〖临床表现〗清晨或夜间改变体位时加剧慢支、支扩、肺脓肿夜间咳嗽发作性咳嗽百日咳、支气管哮喘。第八页，共九十三页。(三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽鸡鸣样咳嗽咳嗽声音低微或无声声带炎症、喉返神经麻痹纵膈肿瘤、支气管癌连续性剧咳伴有高调吸气回声。百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压极度衰弱者或声带麻痹〖临床表现〗第九页，共九十三页。(四）痰的性质和颜色白色黏液痰黄色脓性痰铁锈色痰红色痰急性支气管炎、支气管哮喘化脓菌感染，伴恶臭提示厌氧菌感染，如支扩、肺脓肿肺炎链球菌肺炎、肺梗死支气管扩张、肺癌、肺结核粉红色痰肺水肿〖临床表现〗砖红色胶冻样痰克雷伯杆菌肺炎第十页，共九十三页。(四）痰的量痰量增加痰量减少病情进展病情好转〖临床表现〗第十一页，共九十三页。痰量多达数百毫升，静置后分层痰量少仅数毫升呼吸道炎症支气管扩张、肺脓肿静置后分三层，上层为泡沫，中层为混浊黏液，底层为坏死组织。第十二页，共九十三页。1、伴发热：呼吸道感染2、伴胸痛：

胸膜炎、自发性气胸、肺炎以及肺结核累及胸膜时等。3、伴呼吸困难：支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。4、伴大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿。5、伴杵状指：支扩、肺脓肿6、伴哮鸣音：支气管哮喘〖伴随症状〗第十三页，共九十三页。杵状指、趾第十四页，共九十三页。1、清理呼吸道无效与痰液粘稠有关；与极度衰弱、无力咳嗽有关；2、营养失调：低于机体需要量

与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关3、睡眠型态紊乱：与夜间频繁咳嗽有关4、潜在并发症：自发性气胸5．潜在并发症：窒息〖相关护理诊断/问题〗第十五页，共九十三页。问诊要点1、与咳嗽、咳痰相关的疾病及诱发因素；2、咳嗽性质、持续时间、音色、咳痰的量、性质、颜色、气味、粘稠度及咳痰与体位的关系。3、伴随症状4、咳嗽、咳痰对一般情况的影响；5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。第十六页，共九十三页。课后小结咳嗽咳痰概念特殊疾病的痰液颜色性状砖红色胶冻样痰粉红色泡沫痰铁锈色痰痰量多达数百毫升，静置后分层第十七页，共九十三页。1、咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是

A.中枢神经系统疾病

B.呼吸道疾病

C.胸膜疾病

D.心血管疾病

E.消化系统疾病

2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是

A.咳嗽是一种保护性反射动作

B.咳嗽亦属一种病理现象

C.咳嗽控制中枢在延髓

D.咳痰是一种病态现象

E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。

〖课后复习〗第十八页，共九十三页。3、下列哪项疾病可出现干性咳嗽

A.肺炎

B.胸膜炎

C.气管扩张

D.慢支

4、湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病

A.胸膜炎

B.肺脓肿

C.急性喉炎

D.急性支气管炎初期5、引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种

A.肺结核

B.百日咳

C.支气管扩张

D.慢支

〖课后复习〗第十九页，共九十三页。6、大叶性肺炎典型痰呈：A、粉红色泡沫痰B、铁锈色痰C、脓臭痰D、砖红色胶冻样痰第二十页，共九十三页。第四章常见症状的评估第四节咯血第二十一页，共九十三页。呼吸道第二十二页，共九十三页。咯血：

指喉部及喉部以下呼吸道和肺内任何部位的出血经咳嗽由口排出的现象，可表现为大量咯血、血痰或痰中带血。〖定义〗喉第二十三页，共九十三页。一、呼吸系统疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和发病机制〗以呼吸系统和心血管疾病为常见第二十四页，共九十三页。一、呼吸系统疾病1、支气管疾病：（1）病因：支气管扩张、肺癌、慢支（2）病机：炎症、肿瘤损伤支气管粘膜病灶处毛细血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和发病机制〗支气管扩张第二十五页，共九十三页。一、呼吸系统疾病2、肺部疾病：（1）病因：肺结核（首要原因）、肺炎、肺脓肿（2）肺结核病机：毛细血管通透性增高，血液渗出----痰中带血丝小血管因病变侵蚀破裂----中等量出血空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-----大量咯血〖病因和发病机制〗肺结核第二十六页，共九十三页。二、心血管疾病（1）病因：多见于二尖瓣狭窄（2）病机：肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂出血支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰〖病因和发病机制〗第二十七页，共九十三页。三、其他疾病1、血液病白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血2、急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病3、风湿性疾病系统性红斑狼疮〖病因和发病机制〗第二十八页，共九十三页。一、确认是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血。〖临床表现〗第二十九页，共九十三页。二、发病年龄1、青壮年肺结核、支扩、风心病等2、中老年慢性支气管炎、肺癌〖临床表现〗第三十页，共九十三页。三、咯血的量1、少量咯血<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次咳血量与严重程度不完全一致〖临床表现〗第三十一页，共九十三页。咯血的表现先兆：1、

中等量咳血：喉痒、胸闷、咳嗽2、大咯血：咯出满口血液或短时间内咯血不止伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧〖临床表现〗第三十二页，共九十三页。四、咯血的颜色鲜红色粉红色泡沫痰粘稠暗红色肺结核、支气管扩张左心衰所致肺水肿二窄、肺梗死〖临床表现〗左心衰竭粉红色泡沫样血痰第三十三页，共九十三页。五、并发症窒息肺不张继发感染失血性休克第三十四页，共九十三页。伴胸痛伴发热伴大量脓痰肺癌、肺梗死感染性疾病：肺炎、肺脓肿肺结核支气管扩张、肺脓肿〖伴随症状〗伴皮肤粘膜出血再障、白血病第三十五页，共九十三页。1、有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关。2、体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关3、恐惧/焦虑：与大量咯血或咯血不止有关。4、潜在并发症：休克〖相关护理诊断/问题〗第三十六页，共九十三页。问诊要点1、与咳血相关的疾病及诱发因素；2、确诊是否咳血，咳血的量、性质、颜色。3、伴随症状4、咳血对一般情况的影响；5、诊断、治疗、护理经过，是否用止咳、祛痰药，种类、剂量、疗效、副作用及采用促进排痰的护理措施。第三十七页，共九十三页。课后小结咳血定义咳血量并发症第三十八页，共九十三页。1、咯血量的评估，每日咯血量在

毫升为少量咯血，

毫升为中等量咯血、

毫升为大量咯血。〖课后复习〗第三十九页，共九十三页。2、大咯血患者的并发症，下列哪项除外：A、窒息B、肺不张C、继发感染D、失血性休克E、患侧胸腔积液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：A、100mLB、100-500mLC、500mL以上D、500-800mLE、1000mL第四十页，共九十三页。4、大咯血时最危险的并发症：A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息D、肺不张E、贫血5、大咯血时患者突然出现呼吸困难、胸闷、烦躁不安、大汗淋漓、颜面发绀，多并发：

A、窒息B、肺不张 C、继发性感染 D、失血性休克E、胸膜破裂第四十一页，共九十三页。第四章常见症状的评估第五节呼吸困难第四十二页，共九十三页。（一）概念呼吸困难（dyspnea)：患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻翼扇动。第四十三页，共九十三页。端坐呼吸第四十四页，共九十三页。二病因主要原因是呼吸系统和心血管系统疾病第四十五页，共九十三页。１、呼吸系统疾病①气道阻塞：支气管哮喘、慢阻肺、气管或支气管的炎症水肿、肿瘤或异物所致狭窄②肺疾病：肺炎、肺脓肿、肺结核③胸廓疾病：气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤④神经肌肉疾病：脊髓灰质炎、急性多发性神经根炎、重症肌无力累及呼吸肌⑤膈运动障碍：如膈肌麻痹、大量腹水第四十六页，共九十三页。

2、循环系统疾病

左心衰、右心衰

第四十七页，共九十三页。3、中毒尿毒症、糖尿病酸中毒、吗啡类药物、有机磷杀虫药、一氧化碳４、血液病重度贫血、高铁血红蛋白血症５、神经精神因素颅高压、供血减少时刺激呼吸中枢。颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、精神因素所致呼吸困难，如癔病

第四十八页，共九十三页。三、临床特点：肺源性呼吸困难：（１）吸气性呼吸困难（２）呼气性呼吸困难（３）混合性呼吸困难第四十九页，共九十三页。1)

吸气性呼吸困难由于喉、气管、大支气管炎症或狭窄所致（喉癌、气管异物、喉水肿）临床特点：

(1)吸气费力，深而慢吸气时间明显延长

(2)可有高调吸气性喘鸣音

(3)

吸气时三凹征第五十页，共九十三页。三凹征：是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。

第五十一页，共九十三页。2

)

呼气性呼吸困难由于肺泡弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致（支气管哮喘、COPD、痉挛性细支气管炎）

临床特点：

(1)呼气费力，延长而缓慢

(2)常伴呼气期哮鸣音第五十二页，共九十三页。3)混合性呼吸困难因肺及胸腔病变（肺实变、不张、栓塞、气胸、大量积液等）或呼吸肌麻痹（重症肌无力）影响换气，或胸廓剧痛，呼吸受限临床特点：(1)吸、呼气均费力(2)呼吸浅、快、弱或病理呼吸音第五十三页，共九十三页。2.心源性呼吸困难左心衰机制肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢第五十四页，共九十三页。特点：①活动时出现或加重；休息时减轻或缓解②卧位时明显，坐位或立位减轻；第五十五页，共九十三页。③夜间阵发呼吸困难，端坐，喘鸣伴咳嗽，咳粉红色泡沫痰，听诊双肺底湿性啰音（心源性哮喘）夜间阵发性呼吸困难的机制①睡眠时迷走神经兴奋增加，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低②小气管收缩，肺泡通气减少③呼吸中枢敏感性降低④仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重第五十六页，共九十三页。右心衰

机制①右心房和上腔静脉压升高，压力感受器反射兴奋呼吸中枢②血氧含量减少，酸性代谢产物刺激呼吸中枢③淤血性肝肿大、腹水、胸水，使呼吸运动受限，肺受压，气体交换面积减少特点：⑴呼吸困难与活动有关⑵下肢水肿或胸、腹腔积液⑶肝大，肝颈静脉回流征阳性第五十七页，共九十三页。3.中毒性呼吸困难1)代谢性酸中毒代谢产物↑刺激呼吸中枢（见于尿毒症、糖尿病酮症）特点：呼吸深长规则伴鼾音－酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素发热和毒性产物剌激中枢，呼吸增快第五十八页，共九十三页。酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，由于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致的呼吸困难，特点表现为深长而规律的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸第五十九页，共九十三页。3

)

药物中毒吗啡、巴比妥类中毒→抑制呼吸中枢特点：①呼吸慢而浅②呼吸节律改变-----Cheyne-StokesBiots呼吸4

)

化学物中毒CO、氰化物、亚硝酸盐、苯胺中毒使血红蛋白失去携O2能力，组织缺O2第六十页，共九十三页。4、血源性呼吸困难多表现为呼吸浅快第六十一页，共九十三页。5.神经精神性呼吸困难1）神经性由于颅脑疾患（脑出血、脑肿瘤、颅脑外伤等）颅内压↑，压迫呼吸中枢，或呼吸中枢血液供应↓，功能减低（脑动脉硬化）特点：呼吸深而慢，常伴呼吸节律异常如呼吸遏制（突停）双吸气（抽泣样）第六十二页，共九十三页。2）精神性精神、心理因素影响，见于癔病特点：呼吸浅、快，但呼吸音正常可因过度换气引起呼吸性碱中毒出现肢体麻木、搐搦第六十三页，共九十三页。四、伴随症状1、发作性呼吸困难伴有哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘2、胸痛

肺部疾病累及壁层胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自发性气胸、心肌梗死第六十四页，共九十三页。3、咳嗽咳痰

支气管扩张、肺脓肿、肺部感染等。急性左心衰会出现粉红色泡沫痰。4、发热呼吸系统感染性疾病，如肺炎、肺脓肿等5、意识障碍

糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、CO中毒、脑出血、脑膜炎等第六十五页，共九十三页。1．气体交换受损：与肺呼吸面积减少、肺泡弹性降低有关2．活动无耐力：与呼吸困难导致能量消耗增加及缺氧有关3．语言沟通障碍：与严重喘息有关；与辅助呼吸有关4．焦虑或恐惧：与呼吸困难所致濒死感有关五、〖相关护理诊断/问题〗第六十六页，共九十三页。1、相关疾病史及诱因；2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响；3、呼吸困难对功能性健康形态的影响；4、诊断、治疗与护理经过。六、护理评估要点第六十七页，共九十三页。【课后小结】呼吸困难定义Kussmaul呼吸三凹征第六十八页，共九十三页。第一章常见症状的评估第七节发绀第六十九页，共九十三页。发绀也称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床〖定义〗第七十页，共九十三页。发绀最直接的原因是毛细血管中还原血红蛋白含量增多。健康人：血红蛋白（Hb）约150g/L；动脉血还原Hb：7.5g/L静脉血还原Hb：45g/L毛细血管血液的还原Hb含量是动脉与静脉还原Hb的平均数。当毛细血管循环血液中还原Hb量超过50g/L时，就出现发绀。〖发病机制〗第七十一页，共九十三页。一、血中还原血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀

混合性发绀教学目标与要求〖病因与临床表现〗发绀部位第七十二页，共九十三页。二、异常血红蛋白血症高铁血红蛋白>30g/L硫化血红蛋白>5g/L第七十三页，共九十三页。一、血中还原血红蛋白增多（一）中心性发绀1、产生原因：心肺疾病导致的动脉血氧饱和度降低，还原Hb的含量增加。2、类型肺性发绀心性发绀〖病因与临床表现〗第七十四页，共九十三页。肺性发绀原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍

呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气教学目标与要求〖病因与临床表现〗第七十五页，共九十三页。心性发绀原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，>1/3心排出量法洛四联症教学目标与要求〖病因与临床表现〗第七十六页，共九十三页。肺动脉口狭窄→右室收缩期压增大

当右室压=左室压时，右室血液从骑跨的主动脉进入体循环

当右室压＞左室压时，右室血液可通过缺损的室间隔进入左室，进而进入体循环，出现持续性青紫。

此外，由于肺动脉狭窄，进入肺部进行气体交换的血流量减少，也加重了青紫

第七十七页，共九十三页。一、血中还原血红蛋白增多（二）周围性发绀1、产生原因：周围循环障碍或周围血管收缩导致组织缺氧，血氧饱和度正常。2、类型：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀〖病因与临床表现〗第七十八页，共九十三页。淤血性周围性发绀原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取，还原血红蛋白增多右心衰竭、缩窄性心包炎教学目标与要求〖病因与临床表现〗第七十九页，共九十三页。缺血性周围性发绀原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩严重休克、雷诺病教学目标与要求〖病因与临床表现〗第八十页，共九十三页。雷诺（Raynaud）综合征雷诺（Raynaud）综合征是指肢端小动脉阵发性痉挛引起的缺血。表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。好发于20-40岁女性，双侧对称发病。寒冷、情绪激动可诱发。若在发作时局部加温，揉擦患肢，挥动肢体等，可使发作中止。第八十一页，共九十三页。（三）混合性发绀1、中心性与周围性发绀并存，因血液在肺内氧合不足及周围血流缓慢、毛细血管内脱氧过多所致。2、常见于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周围循环衰竭教学目标与要求〖病因与临床表现〗第八十二页，共九十三页。〖中心性发绀与周围性发绀的鉴别〗第八十三页，共九十三页。二、血液中存在异常血红蛋白衍生物（一）高铁血红蛋白血症1、产生原因Fe2+被Fe3