十八项核心制度分项解读

分项解读正常医疗活动的轴心违反核心制度，依据《奖惩条例》惩罚项医疗核心规章制度首诊负责制度首诊负责制度重危病人抢救制度分级护理制度危急值报告制度三级查房制度手术与有创操作分级治理制度查对制度手术安全核查制度病历质量治理制度临床用血审核制度术前争论制度抗菌药物分级治理制度疑难、危重病例争论制度会诊制度死亡病例争论制度技术、工程准入制度值班、交接班制度信息安全治理制度一、首诊负责制度、首诊医生和首诊科室、三次未明确诊断3

上级医生、首诊科室组织会诊 疑难争论4 未明确收治科室首诊医师负责到底写好病历，紧急处置后会诊、不得私自涂改科别不得让患者退号重挂号5、、三级查房制度科主任、〔副〕主任医师：每周至少查房1次主治医师：每3天至少查房1次住院医师：每天至少查房2次入院查房：住院医师 2小时内，一级查房1 主治医师48小时内，二级查房、主任医师 1周内，三级查房危重患者：主任医师 病危通知当天起连续3天查手术患者：主治或以上医师术后

天每天查房出院、转院前患者：一般患者，二级查房危重、疑难患者，三、级查房半小时内，一级查房24小时内，二留观患者：住院医师级查房急，重危病人即刻看主治医师、 主任医师4、5、6、、会诊制度院内会诊由住院总及以上资质的医生担当，院外会诊由主治及以上医生担当。院内病房一般会诊：住院医师填写会诊邀请单--经专业组主治或以上医师审核-发出被邀医师在24小时内会诊。发会诊单同时院内病房急会 联系，被邀医师3分钟内回电确认后10分钟内赶到院内急诊会诊：1、会诊要求承受通知。不需要重挂号；2、一般病情的急诊患者家属陪送相关诊室；无家属或行动不便的患者--由工勤人员护送到诊室紧急危重病人--会诊被邀医师应在103、急会诊应由总住院医师及以上人员担当。干部保健病人会诊：一般会诊由副主任及以上医师担当，急会诊由当班最高年资医师担当。院外会诊：请外院医生会诊和本院医生外出会诊，必需通过医务科或医院总值班进展联系。四、疑难、危重病例争论制度1、患者入院1周以上，经三级查房仍诊断不明或者疗效较差的病例为疑难病例；患者来院时或住院治疗期间病情严峻，危及生命者为危重病例。2、疑难病例应在入院两周内进展争论，危重病例应在告病危后三日内进展争论。3、疑难病例主任查房意见需包括“两点”：即病症、体征、试验室检查结果在鉴别诊断或治疗中的意义；明确诊断或治疗的途径、措施和方法。4、危重病例争论：要反映当前主要冲突、解决主要冲突的途径、措施、方法。五、手术与有创操作分级治理制度1、依据风险性和难易程度不同，手术与有创操作由易到难分为一到a/b两等；2、《科室手术与有创操作分级表》至少每2年更一次；3、各科室依据设置各级医师权限，并进展动态治理，同时报医务科审核；4、医务科和各临床科室依据手术并发症发生率、非打算再次手术率术后平均住院日、医疗纠纷发生率等不良大事，定期进展院科二级考核和动态治理。5、对违反本制度擅自超权限手术或连续发生与手术有关的医疗纠纷事故，经学术委员会争论可下调个人手术权限，直至暂停手术权限不同职称手术分级授权表格IBIAIIBIIAIIIBIIIAIVBIVA低年住院高年住院授予授予授予低年主治授予授予授予授予高年主治授予授予授予授予授予低年副主任授予授予授予授予授予授予高年副主任授予授予授予授予授予授予授予主任授予授予授予授予授予授予授予授予六、术前争论制度1、全部二级以上择期手术，都要有术前争论。2、涉及他科状况可邀请相关科室医师参与争论。3、术前争论记录在病史中，写明参与人员的姓名、职称、争论日期、争论内容、争论结果、主持人小结意见、记录者签名。医务科组织专家进展论证第三4、急诊手术由当班医师负责争论打算，紧急手术可简化术前争论程医务科组织专家进展论证第三七、技术、工程准入制度技术、工程分为3类第一类：安全性、有效性精准，由我院审批后可以开展的技术；其次类：安全性、有效性精准，由涉及肯定伦理问题或风险较高，必需报市医学会科技评估部批准后才能开展的技术工程；第三类：安全性、有效性不精准、风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必需报卫计委审批后才能开展的医疗技术工程申请人填写《技术、工程申请表》院伦理委员会学术委员会论证同意卫计第一类报分管院长同意其次类市医学会科技评估部实行实行八、临床用血审核制度1、同一患者一天申请备血量<800ml的，中级或以上医师申请，上级医师核准签发后，方可备血。2800-1600ml3、同一患者一天申请备血量>1600ml的，中级或以上医师申请，经上级4、患者24小时内用血量>1600ml的，必需填写“大量用血审批单”，医师当时未填写的，必需事后补填。5、急诊用血不需要依据择期用血一样走流程审批，但事后必需补办手续。九、抗菌药物分级治理制度分三级：非限制使用级、限制使用级与特别使用级“非限制使用”的，由住院医师及以上专业技术职务任职资格的医师开具；“限制使用”的由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具。“特别使用抗菌药物”须经由院药事治理委员会认定、具有抗感染临床阅历的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。对轻度与局部感染者应首选非限制使用抗菌药物治疗；严峻感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特别使用抗菌药物的选用应从严控制。紧急状况下临床医师可以在上级医师的授权下越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1 天用量，并做好相关病历记录。十、查对制度唯一识别名〔EMP〕I，对于同一身份证号码，系统会产生使用唯一识别名可获准确的患者信息。住院患者需同时使用识别名姓名、住院号等两种以上方式。门急诊患者使用识别名、姓名、就诊卡号等两种以上方式确认核对患者身份。对生儿、意识不清、语言沟通障碍等缘由无法向医务人员陈述自己姓名的患者，让患者伴随人员陈述患者姓名。对于住院患者，依据患者姓名和EMPI制作的腕带，佩戴于患者手三查——操作前查、操作中查、操作后查七对——床号、姓名、药品、剂量、时间、浓度、用法全部临床、医技科室都要留意在医疗行为中遵守查对制度。十一、手术安全核查制度1、手术安全核查是由具有手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开头切皮前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进展核查的工作。2、实施手术安全核查的内容及流程：麻醉实施前：由麻醉医师主持发起。二方〔和巡回护士〕或三方参与核查，按《手术安全核查表》中工程，内容依次口述核对患者及手术信息。手术开头切皮前〔Timeout〕：由手术医师主持发起，三方参与核查。患者离开手术室前：由手术室巡回护士主持发起，三方参与核查。三个步骤全部完毕后，由三方核查人确认后分别签名。3、手术安全核查必需依据上述步骤依次进展，每一步核查无误前方可进展下一步操作，不得提前填写表格。十二、分级护理制度1、特级护理：维持生命，实施抢救性治疗；病情危重，随时可能发生病情变化需要进展监护、抢救；各种负责或者大手术后、严峻创伤或大面积烧伤。2、一级护理：重症，但病情趋向稳定；病情不稳定或随时可能发生变化；手术后或者治疗期间需要严格卧床的；自理力量重度依靠的。3、二级护理：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观看，且自理力量轻度依靠的；病情稳定，仍需卧床，且自理力量轻度依靠的；病情稳定或处于康复期，且自理力量重度依靠的。、三级护理：病情稳定或处于康复期，且自理力量依靠或无需

十三、危急值报告制度危急值的定义当某种检查结果消灭时，说明病人正处于危急的边缘状态，此时如果临床医生能准时得到检查信息，快速赐予病人有效的干预措施或治疗，可能挽救病人生命，否则有可能消灭严峻后果，失去最正确抢救时机。其实，就是一些病情可能会严峻危及患者安康乃至生命时，其在各种检验检查结果上的数据表现。十四、重症病人抢救制度1、参与急救的人员：任何一位在场的相关医生/护士都有权利及义务参与抢救。必要时准时请示上级医师，上级医师要随叫随到。2、急救程序发生在病房或门急诊的急救，医护一起协作抢救。假设在关心检查科室发生患者需要急救时，由部门的医务人员就地进展抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，继续抢救。假设在医院内非医疗区域发生患者需要急救时，由第一时间觉察的医务人员就地进展抢救，并尽快送到急诊或者其他具有急救条件的科室，连续抢救。〔4〕危重抢救允许执行口头医嘱，参与抢救医护抢救完成后应准时、照实复原抢救过程，6小时内据实补记抢救记录。十五、死亡病例争论制度1、一般在患者死亡后一周内进展；特别病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后两周内完成。2、争论应由科主任或医疗组组长主持，科室〔或医疗组〕全体医师〔需要时请护士长和责任护士〕参与，必要时请医务科人员及分管副院长参与。3、争论中应由主管医师简明介绍病史、治疗与抢救经过以及死亡缘由〔急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参与抢救的其他医师予以补充〕，本组以上医师〔主治医师、主任医师〕可酌情补充并做详尽的分析论证。参与争论人员应对诊疗意见、死亡缘由、抢救措施进展详尽分析，主持人总结。争论由经管医师负责记录并在科室《死亡病例争论》台账中照实登记。十六、值班、交接班制度1、各科室依据需要设立一线、二线、三线。2、假设无法安排每日三级医师值班的病区，必需安排主治以上医师听班，听班的医师保证24小时工作手机开通状态，听班期间不得私自前往异地，如有特别状况外出者，必需执行严格请假制度，听班工作由科主任安排人员替班。3、各科日班医师在下班前，应将危重病人、入院病人的病情和处理事项、当天手术病人的状况及术后观看处理要点等记入交班簿，对危重病人必需床头交班，做好病程记录，扼要记入交班簿。4、值班医师在下班前应写好交班记录，处理完本班应做的工作。交接班时，对危重病人应重点巡察，做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。5、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时状况的处理；对急诊入院病人应准时检查、书写病史并赐予准时的医疗处理。6、对手术后的病人、手术医师必需准时完成手术记录，以便值班医师能了解病人术中状况和术后病情的变化作出正确的推断，实行恰当的处置。7、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。没有上级医师值班的科室，可请上级医师来院临时查房处理。8、值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。病人病情需要，护理人员邀请值班医师处置时，值班医师应马上前往诊视，不得借故拖延，不允许不看病人下医嘱。如有事临时离开，必需向值班护士说明去向。9、每日晨会，值班医师应将病人状况重点报告。接班医师要认真听取交班报告，准时询问并记录。10、各科应坚持护理人员与医生联合交班。十七、病历质量治理制度严格执行卫计委《病历书写根本标准》要求。医师在规定时限内完成入院记录后，要求必需有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。患者出院〔或死亡〕后，主管医师应按规定在24小时内填写出院〔死亡〕记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。归档后的病案内容任何人不得随便更改。入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；手术记录在术后24小时内完成。转出记录在转科前完成〔紧急状况可允许转入后6小时内完成〕转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救完毕624小时内完成；所以住院病史在患者出院后72小时内归档到病案室。十八、信息安全治理制度1、信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。2、信息系统实行安全等级保护，用户使用CA认证系统实现真