2022年医学专题-围手术期处理12-3-15-艾开兴

问题1一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？2一个直肠癌根治手术患者，术后第1天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别(qūbié)？如何处理？第一页，共六十一页。2023/2/251围手术(shǒushù)期处理

PerioperativeManagements艾开兴上海交通大学附属第六人民医院(yīyuàn)外科Dept.ofSurg.,6thHosp.AffiliatedtoSJTU第二页，共六十一页。术前准备(zhǔnbèi)

PreoperativePreparations术中处理Intraoperativemanagements术后处理Postoperativemanagements

并发症处理TreatmentsofComplications第三页，共六十一页。2023/2/253手术(shǒushù)分类

(Classifications)时限病情准备举例择期可选择还合适不影响手术效果可充分准备胆囊切除胃大部切除限期时机可选但尽可能短准备时间有限幽门梗阻各种癌症急诊病情紧迫最短时间内施行抓紧时间重点准备肝、脾破裂急性腹膜炎目的诊断性手术治疗性手术姑息性手术美容性手术第四页，共六十一页。2023/2/254术前准备(zhǔnbèi)

Pre-operativePreparations第五页，共六十一页。2023/2/2551一般(yībān)准备Generalpreparations适用(shìyòng)：任何手术包括：心理准备

生理准备第六页，共六十一页。2023/2/2561.1心理准备PsychologicalPreparations对医务人员

讨论

诊断、手术方法、并发症及预防措施

告知必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等

记录上述内容要在病程记录中显现对患者及家属

家属委托书

知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等不了解(liǎojiě)－恐惧－了解(liǎojiě)－配合治疗第七页，共六十一页。2023/2/257第八页，共六十一页。2023/2/2581.2生理(shēnglǐ)准备

PhysicalPreparations适应性锻炼输血和补液预防感染(gǎnrǎn)胃肠道准备其他第九页，共六十一页。2023/2/2591.2.1适应性锻炼(duànliàn)

AdaptableExercises练习床上大小便正确咳嗽咳痰停止(tíngzhǐ)吸烟第十页，共六十一页。2023/2/25101.2.2输血(shūxuè)与补液

Blood/FluidTransfusion查血型(xuèxíng)及备血纠正贫血：>6g/L纠正水电解质酸碱平衡紊乱补充热量、蛋白质及维生素第十一页，共六十一页。2023/2/25111.2.3预防(yùfáng)感染InfectionPreventions1、术前支持2、无菌原则3、爱护组织4、预防用药：麻醉诱导前30分钟感染病灶或切口近感染区域的手术肠道手术操作时间(shíjiān)长、创伤大的手术创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理大血管手术异体植入：血管、替代物、器官肿瘤手术第十二页，共六十一页。2023/2/25121.2.4胃肠道准备(zhǔnbèi)禁食：术前8-12hr禁水：术前4hr胃肠减压(jiǎnyā)、洗胃普通灌肠：肥皂水/灌肠剂清洁灌肠/口服泻药口服肠道制菌剂：术前2-3天第十三页，共六十一页。2023/2/25131.2.5其他(qítā)

Others

备皮导尿推迟(tuīchí)手术：发热、月经来潮镇静剂使用：术前晚去除饰物及假牙等：入手术室前带入手术室：影像学资料、药物等第十四页，共六十一页。2023/2/25142特殊(tèshū)准备SpecialPreparations营养不良婴幼儿及老年病人心脏病人呼吸功能障碍病人(bìngrén)肝脏病病人肾脏病病人糖尿病病人肾上腺皮质功能不全病人第十五页，共六十一页。2023/2/25152.1营养不良Malnutrition原因：疾病导致(dǎozhì)代谢性改变以及进食不足结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少风险：手术耐受力下降术后愈合能力减退抗感染能力降低指标：血清白蛋白<30g/L处理：口服—胃肠道营养静注—高价静脉营养第十六页，共六十一页。2023/2/25162.2高血压Hypertension1.收缩压<21.3Kpa，舒张压13.3Kpa(160/100mmHg)

不需特别处理2.除外需仔细准备：1）术前检测血压q6h～q12h舒张压14.6Kpa，最好13.3Kpa（术前1～2天）2）已用降压药有效控制，继服至术晨3）未经控制择期手术--推迟,控制后进行急诊手术--严密(yánmì)监控，快速降压第十七页，共六十一页。2023/2/2517心功能状况(zhuàngkuàng)心脏代偿摒气试验临床表现手术耐受力良好30’’可负重/快步行走上下坡无心慌气喘近一般病人较差20’’维持正常活动不能跑步/费力工作略差削弱10’’必须卧床休息轻微劳动即心悸气喘较差除非急诊抢救否则推迟严重损坏10’’不能平卧/端坐呼吸肺底罗音很差除非抢救否则推迟2.3心脏病HeartDiseases第十八页，共六十一页。2023/2/2518心脏病风险(fēngxiǎn)指数项目风险因素记分病史年龄>70岁<6月心梗史主狭5103体检奔马律,颈静脉怒张/充血性心衰卧床113实验室PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHgK+<3mmol/LBUN>17.85mmol/LCr>265uμmol/L33333手术急诊开胸开腹主动脉4333分级(fēnjí)及Ⅰ:0-5分,<1%；Ⅱ:6-12分,7%;心脏并发症率

Ⅲ:13-25分,13%(2%)；Ⅳ:≥26分,78%(56%)第十九页，共六十一页。2023/2/2519术前准备纠正低钾、低钠纠正贫血心律失常者1）偶发房早，不需特别处理(chǔlǐ)2）房颤伴心室律100次/分，用西地兰/心得安3）冠心病伴心动过缓50次/分，用阿托品/起搏器急性心梗<6月，不行择期手术>6月，无心绞痛发作，严密监护，可手术5.心衰：控制3-4周，可手术第二十页，共六十一页。2023/2/25202.4呼吸(hūxī)功能不全RespiratoryDysfunction术后呼吸系统并发症：5.7％术后死亡病人中，呼吸功能不全占25％主要表现：呼吸困难（哮喘，肺气肿）无症状者可耐受走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术

不必作肺功能检查静息时气体交换(jiāohuàn)不足，已处于呼吸衰竭状态

不能耐受第二十一页，共六十一页。2023/2/2521肺功能(gōngnéng)评估项目正常轻度不全重度不全PaO2(kPa)9.38.06.6SaO2(％)909085PaCO2(kPa)5.26.47.1PH7.35～7.427.35～7.257.25Vmax(%)7070～6060～40第二十二页，共六十一页。2023/2/2522术前准备(zhǔnbèi)应注意改善肺活量，增加肺残气量

停止吸烟2周，练习咳嗽及深呼吸使用扩支气管药物，增加肺活量

麻黄碱、氨茶碱减轻支气管黏膜水肿

口服地塞米松术前用药适量，避免呼吸抑制及排痰困难

阿托品，镇静剂控制感染(gǎnrǎn)，或推迟手术

雾化吸入，体位引流，抗生素第二十三页，共六十一页。2023/2/25232.5肾脏病RenalDiseases肾脏功能排泄氮质代谢物调节水电解酸碱平衡调节血压、红细胞数量和钙含量排泄药物肾功能评估排尿频率、排尿困难、夜尿、失禁、无尿等肾病史、结石、糖尿病、高血压、冠心病等利尿剂使用情况实验室检查(jiǎnchá)：尿常规、尿素氮、肌酐、电解质等B超、IVP、同位素、肾小球滤过率等第二十四页，共六十一页。2023/2/2524肾功能损害(sǔnhài)程度项目轻中重24hr肌酐清除率（ml/min）51～8021～5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.71.轻、中度----耐受(naishòu)手术2.重度----透析下进行手术第二十五页，共六十一页。2023/2/25252.6糖尿病DiabetesMellitus不是禁忌症但耐受性差、危险性大、死亡率高主要风险全程应激，可出现酮症酸中毒致昏迷易并发化脓性感染(gǎnrǎn)和败血症创口延迟愈合术前准备查尿酮体了解糖尿病严重程度查并发症，正确评估手术耐受力改善营养状况，使用胰岛素：，注意低血糖纠正水电解质酸碱紊乱（低钾）使用抗生素第二十六页，共六十一页。2023/2/25262.7肝脏(gānzàng)病LiverDiseases肝脏(gānzàng)功能：排泄、解毒、合成、分泌降低肝功能因素：肝脏疾病（肝炎、肝硬化）低血压呼吸道不畅使用血管收缩剂结果：手术危险性增加第二十七页，共六十一页。2023/2/2527肝功能Child分级(fēnjí)项目ABC总胆红素（μmol/L）3434～5151白蛋白（g/L）3535～3030腹水无少量消退不易消退凝血酶原时间正常延长3～6，延长6，精神症状无轻重任何(rènhé)指标属于某低一级，肝功能即为该级A级不影响手术，死亡率2%B级严格准备，死亡率10%C级不宜实施任何手术，死亡率50%第二十八页，共六十一页。2023/2/2528术前准备(zhǔnbèi)注意同时了解肾功能状况改善营养状况，护肝治疗纠正贫血改善凝血功能有水肿及腹水，限盐利尿，注意(zhùyì)水电解质平衡门静脉高压上血者，可用心得安、施他宁等第二十九页，共六十一页。2023/2/25292.8下肢(xiàzhī)深静脉栓塞

Deepvenousthrombosis因素

年龄>40岁肥胖吸烟大手术（下肢、盆腔、肿瘤）麻醉血液相关疾病预防低分子量肝素抗凝剂置放静脉(jìngmài)滤过器第三十页，共六十一页。2023/2/25302.9会诊(huìzhěn)

Consultation有医学法律要求治疗意见不一致(yīzhì)手术危险性极大合并症存在常规要求（麻醉科等）第三十一页，共六十一页。2023/2/2531术后处理PostoperativeTreatment第三十二页，共六十一页。2023/2/2532术后处理(chǔlǐ)

PostoperativeTreatment监护卧床和起床(qǐchuáng)饮食和输液引流管理缝线拆除和切口愈合记录各种不适处理第三十三页，共六十一页。2023/2/2533监护Monitoring生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、尿量体液平衡(pínghéng):入量出量（尿量、胃肠减压及各种引流量）重症患者：中心静脉压、血氧饱和度、心电监护特殊手术：颅内压、瞳孔、苏醒程度、末梢动脉循环第三十四页，共六十一页。2023/2/2534卧床(wòchuánɡ)

Sickbed

根据麻醉

全麻未醒:平卧,头转一侧

蛛网膜下腔麻醉:平卧或头低卧位

根据术式

颅脑术后:15-30度头高脚低斜坡卧位颈胸术后:高半坐卧位腹部(fùbù)术后:低半坐卧位脊柱或臀部术后:仰卧或腹卧位休克病人:下肢抬高、头部躯干抬高第三十五页，共六十一页。2023/2/2535起床(qǐchuáng)

BeUp早期活动

增加肺活量，减少肺部并发症

改善(gǎishàn)血液循环,促进切口愈合减少下肢静脉淤血，防止深静脉血栓形成促进肠道和膀胱功能恢复,减少腹胀和尿潴留伴休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱、制动等特殊情况的病人不宜早期活动第三十六页，共六十一页。2023/2/2536饮食(yǐnshí)和输液Food&Transfusion腹部手术和重危病人禁食至胃肠功能恢复(24-48hr)

标志:肛门排气;非腹部手术全麻：完全苏醒，恶心呕吐反应消失(xiāoshī)局麻：术后即可硬麻：6hr禁食期间输液、静脉营养第三十七页，共六十一页。2023/2/2537引流(yǐnliú)管理DrainageManagement乳胶片浅表部位，1-2天拔除.烟卷用于渗液多,引流液稠厚,4-7日拔除,久置易感染.乳胶管/双套管用于引流较多者，根据引流情况(qíngkuàng)决定拔除时间负压引流胃肠减压肛门排气导尿管：1-2天第三十八页，共六十一页。2023/2/2538缝线(fénɡxiàn)拆除SutureBackout根据

切口部位、局部血供、年龄、营养状况

头、面、颈部:4-5天

下腹部、会阴:6-7天胸部、上腹部、背部、臀部:7-9天

四肢(sìzhī):10-12天

减张缝线:14天第三十九页，共六十一页。2023/2/2539切口愈合(yùhé)记录IncisionCicatrization切口分类清洁切口（Ⅰ）

缝合的无菌切口。如甲状腺大部切除术,疝修补术可能污染切口（Ⅱ）术时可能带有污染的缝合切口。如胃大部切除术皮肤不易彻底灭菌的部位

6小时内伤口清创缝合新缝合的伤口再度切开污染切口（Ⅲ）临近(línjìn)感染区或组织直接暴露于感染物的切口如穿孔的阑尾切除术,肠梗阻肠坏死的手术第四十页，共六十一页。2023/2/2540愈合分级

甲级愈合（甲）

愈合优良,没有不良反应的初期愈合

乙级愈合（乙）愈合处有炎症(yánzhèng),如红肿,硬结,血肿,积液等,但未化脓

丙级愈合（丙）切口化脓,需切开引流者切口(qiēkǒu)愈合记录IncisionCicatrization第四十一页，共六十一页。2023/2/2541各种不适(bùshì)处理DiscomfortManagement疼痛Pain发热Fever恶心,呕吐(ǒutù)Nansea&Vomit腹胀Flatulence呃逆Hiccough尿潴留Uroschesis第四十二页，共六十一页。2023/2/2542疼痛Pain疼痛(téngtòng)评分法（Prince-Henry）0-－咳嗽时无疼痛1-－咳嗽时才发生疼痛2-－安静无疼，深呼吸时疼痛3-－静息时疼痛，轻，可忍受4-－静息时疼痛剧烈，难忍受疼痛分级0(无)-咳嗽时无疼1(轻)-轻度可忍受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时轻度疼痛，但仍能有效咳嗽2(中)-中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；不敢咳嗽，怕轻微振动3(重)-强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需要镇痛药治疗镇痛效果判断标准无效－治疗前后疼痛无变化中度缓解(huǎnjiě)－疼痛减轻，需用镇痛药完全缓解－完全无痛第四十三页，共六十一页。2023/2/2543疼痛Pain切口疼痛

剧烈疼痛：胸腹部、骨关节等大手术后头颈、四肢及腹壁表浅手术

24小时内：最剧烈，不碰也痛

24-48小时：不碰不痛，碰就痛

48小时后：碰也不痛

感染：持续疼痛、减轻后加重、跳痛

处理：减少切口张力口服/肌注镇静(zhènjìng)止痛药镇痛泵第四十四页，共六十一页。2023/2/2544发热Fever术后24小时：一般<38.5℃，持续3-6天,可自行消退原因：代谢或内分泌异常,低血压,肺不张或输血反应体温明显升高/持续时间长：感染、致热源、脱水细菌感染：T>38.6,WBC>10*109/L,BUN>5mmol/L,感染部位：静脉导管、泌尿系、肺和切口或并发症处理：对症—物理降温(jiàngwēn)/退热药物查明原因，明确诊断，针对性治疗第四十五页，共六十一页。2023/2/2545恶心(ěxīn)呕吐Nansea&Vomit常见原因：麻醉其他(qítā)原因：颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症低钠或低钾血症急性胃扩张、胃瘫或肠梗阻处理原则：根据原因处理对症--胃肠减压、镇静、镇吐第四十六页，共六十一页。2023/2/2546腹胀Flatulence早期：手术(shǒushù)刺激，胃肠功能受抑制肠，腔内积气过多持续腹胀：腹膜炎或其他原因所致肠麻痹粘连性肠梗阻：阵发性绞痛,肠鸣音亢进处理:胃肠减压、肛管排气、灌肠，手术第四十七页，共六十一页。2023/2/2547呃逆Hiccough原因：神经中枢或膈肌直接受刺激处理：早期--压迫眶上缘

CO2吸入镇静安眠药或解痉药胃肠减压顽固性--膈下感染(gǎnrǎn)，穿刺或手术引流第四十八页，共六十一页。2023/2/2548尿潴留Uroschesis原因：骨盆、会阴部手术或脊柱麻醉后切口疼痛不习惯床上排尿预防：术前锻炼处理：热敷协助站立排尿镇痛留置导尿(dǎoniào)膀胱造瘘第四十九页，共六十一页。2023/2/2549术后并发症处理(chǔlǐ)Complications第五十页，共六十一页。2023/2/2550术后并发症Complications术后出血Bleeding切口感染IncisionInfection切口裂开(lièkāi)IncisionDihiscence肺不张Drownedlung尿路感染UrethralInfection

深静脉血栓形成DeepVeinThrombosis第五十一页，共六十一页。2023/2/2551术后出血(chūxiě)Bleeding原因:凝血障碍术中止血不完善

原痉挛小动脉舒张

结扎线脱落

表现:术后早期出现失血性休克中心静脉压<0.49kPa，尿量<25ml/h防治：严格止血，结扎务牢，认真检查严密(yánmì)观察，确诊内出血，急诊探查第五十二页，共六十一页。2023/2/2552切口(qiēkǒu)感染Infection原因：细菌入侵、血肿、异物、缺血、抵抗力差表现：切口疼痛加重或减轻后又加重体温(tǐwēn)升高,脉搏频速白细胞计数升高伤口红,肿,热,痛或波动感预防：严格无菌操作手术技术精细加强围手术期处理处理：使用有效抗生素

局部理疗充分引流第五十三页，共六十一页。2023/2/2553切口(qiēkǒu)裂开Dehiscence原因

营养不良

技术缺陷(quēxiàn)腹压突升分类

完全裂开部分裂开防治

切口减张腹带使用处理腹胀第五十四页，共六十一页。2023/2/2554肺不张Drownedlung预防(yùfáng)锻吸,停止吸烟恰当固定和绑扎促进排痰,防止误吸原因

呼吸道疾病基础(jīchǔ)老年