北京市外来农村流动人口健康及卫生服务利用现状

北京市外来农村流动人口健康及卫生服务利用现状

一前言所谓“流动人口”通常指在户籍所在地以外滞留的人员。北京市1997年流动人口为229.9万人，2002年为386.6万人，到2003年底已经达到409.5万人，年平均增加30余万人。在外出的流动人口中70%为生产性流动人口，其中农民占据了流动人口的大部分，以务工、经商和服务为主，主要集中在建筑、制造、批发零售、服装、餐饮、环境卫生、家庭服务等行业或领域。农村人口向城市的流动，对城市的经济社会发展做出了很大贡献，但同时也带来了不可回避的社会经济问题，包括严重的卫生问题，不仅影响到他们自身的健康，也会对流入地区的卫生状况、卫生服务提供与管理以及卫生资源配置产生巨大影响。根据预测在未来的数年内，北京市外来农村流动人口数量还会有一个较大幅度的增加，这将给城市的卫生状况和卫生服务系统带来较大的冲击。因而针对他们利用卫生服务的障碍及存在的相关问题，改善他们对卫生服务的可及性应该是当前迫切需要解决的问题。因此，了解北京市外来农村流动人口对卫生服务的利用状况，为政策制定提供信息是十分必要的，其未雨绸缪的意义也是不言而喻的。基于此，本研究于2003年11月对北京市1518户（2619人）的外来农村流动人口进行了问卷调查，并对53位相关人员（包括外来农村流动人口、业主或企业有关负责人、各类卫生服务提供者等）进行了半结构访谈调查。目的是了解该人群的健康状况和卫生服务利用情况，为制定改善该人群卫生服务可及性的相关政策提供依据。二被调查人群的健康状况和卫生服务利用状况1.被调查人群是一个健康状况相对较好的群体被调查人群两周患病率（按患病人次计算）为12.29%，低于2003年农村人口的两周患病率（国家卫生服务调查结果为13.95%）。两周患病的主要疾病为呼吸系疾病（占67.61%）和消化系疾病（占12.58%），两者构成之和与农村居民情况相近，但循环系疾病、肌肉、骨骼、结缔组织疾病和损伤和中毒的构成比均明显低于农村居民。这是因为生活在北京的农村流动人口是一个在健康方面经过了数次“选择”的群体：一是他们来到北京的目的主要是为了挣钱或者“看看外面的世界”，因而大多是年轻人，患病率高的老年人比例很小（55岁及以上人口的比例仅为1.31%）；二是健康状况差的人除极个别人是为了到北京看病外，一般都留在农村的家中，出来打工的很少；三是如果在北京患了大病或比较严重的慢性病，很多人因北京的诊疗费用过高，只能回到家乡诊治，直到痊愈。这也解释了为什么循环系疾病、肌肉、骨骼、结缔组织疾病和损伤和中毒的构成比较低。通常这些疾病对机体的功能影响较大，且恢复起来慢，会成为流动人口在城市就业的主要限制因素，因而如果在来京前患了此类疾病，则多数人不会来到北京；如果在北京患病后，很多人将会返回家乡。2.对北京市医疗机构所提供服务的利用水平不高，部分医疗需求发生了转移总体来看，该人群对北京市医院提供服务的利用水平不高，尤其是高层级医疗机构提供的服务，主要特征如下：（1）仅有23.89%的两周患病者到医疗机构就诊，65.10%的患病者仅采取了自我医疗措施。由于患病后到医疗机构就诊的比例不高，且多数人（60.81%）仅就诊1次，因而该人群两周就诊率较低，按就诊人次计算的两周就诊率仅为4.43%。患病后不去就诊的主要原因是以为医疗费用较高。（2）就诊者首选的就诊机构主要是基层卫生机构（56%），其中在门诊部所、卫生室、站和社区卫生服务站就诊者占36%，分别有12%及8%的人选择私人诊所和街道医院，其次是到市级医院（28%）就诊。（3）被调查人群的住院率很低，仅为1.18%，明显低于2003年国家卫生服务调查中农村居民的住院水平（3.4%）。这与该人群人口年龄结构年轻、很少患需要住院的疾病、且经过了多次健康选择有关，但住院费用过高，支付不起住院费用，或舍不得花如此之多的钱住院治疗，也是影响他们利用住院服务的主要原因。甚至一些人（11%）因北京市的医疗费用太高，患病后返回户籍所在地去利用当地提供的住院服务。（4）在北京住院的患者，主要选择了在市级及以上医院住院，其次是区级医院。住院的主要原因为分娩（29.04%）、损伤和中毒（22.60%）以及消化系疾病（19.37%）和呼吸系疾病（9.68%）。可见，因疾病住院者的比例并不高，还不到50%。（5）有13人（占调查人群的0.50%，占应住院者的30%）有过应住院而未住院的情况，其中61.54%的人是因为经济困难，30.77%的人因为费用太高。比较住院者及应住院而未住院者的家庭人均年收入，前者为10971元，后者仅为6580元，明显低于前者。经济因素是影响是否利用住院服务的主要因素。（6）占29%的出院者是自己要求出院的，其中因经济困难和住院费用太高者占了78%。可见经济因素不仅是影响流动人口选择是否利用住院服务的主要因素，也是影响他们能否完成全部疗程的主要因素。3.应对风险的能力较低外来农村流动人口在城市中生活和工作，不可避免的要面对各种风险，包括疾病风险和其他意外灾害等。但是由于该人群的收入不高且不稳定，而消费支出相对较高，还需要寄（带）钱给老家的亲属。因此，相当大比例的农村流动人口对基本生活支出以外的其他支出的经济承受能力并不强。而他们的社会关系网又决定了当他们遇到风险（如疾病风险）需要来自家庭外部的帮助时，主要依靠的只能是以初级社会关系为基础的社会支持，这意味着他们所能够得到的“援助”范围狭窄，且支持力度不高，在经济上的支持力度则更低。[1]另一方面，在城市能够帮助外来农村流动人口减轻或化解其个人风险的制度（如医疗保险）供给处于短缺状态。87.17%外来农村流动人口在城市中享受不到任何形式的医疗保障，他们也没有经济实力去购买。根据调查结果，享受各种形式的医疗保障的比例仅占12.83%，他们主要是有组织依托者，而无组织依托者的医疗保障覆盖率明显较低。保障形式主要是工伤保险和劳保医疗，分别占有医疗保障者的44%和20%，也有部分人参加了城镇职工医疗保险和商业医疗保险，分别占有医疗保障者的8%和11%。其中，除了城镇职工医疗保险外，其余形式的医疗保险补偿范围窄或补偿水平很低，在减轻该群体因日常疾病和其他重大疾病带来的医疗负担以改善他们对医疗服务可及性方面所发挥的作用不大。因此，他们应对各种风险的能力很低，当面临较大疾病风险时，就会陷入“吃饭还是吃药”，甚至是“要钱还是要命”的两难境地之中。4.相当比例的人利用私人医疗服务，服务的安全性和质量难以得到保证有相当比例的外来农村流动人口因为支付不起医院的医疗费用，或认为医院的医疗费用太高、就医等候时间长、不方便以及医院服务态度不好、受到歧视等，而不去利用正规医疗机构提供的服务。作为替代，除采取自我医疗措施外，很多人还利用了无照私人诊所（医生）提供的门诊服务，所带来的最大问题就是服务的安全性和质量难以得到保证。在北京市出生的7岁以下儿童中，有38.6%和7%（共46%）是在家中和私人诊所出生的（多为无照医生接生），[2]主要是由于医院分娩的费用太高。[3]由于私人接生的条件简陋，在紧急情况下缺乏有效的救治设施和手段，尤其是在胎位不正、高危妊娠、早产等情况下，大出血、感染、孕产妇死亡和新生儿死亡的发生率均较高，滥用催产素所带来的问题也时有发生，结果使得该群体的孕产妇死亡率和围产儿死亡率比本地居民高出3～4倍。5.对预防和妇幼保健等服务的利用不足针对外来农村流动人口的预防保健工作，面临着很多亟须解决的问题。根据估算，计划免疫接种遗漏率为20%～25%，高于城市居民，尚未达到计划免疫接种率为85%的标准。而其他预防工作，除针对部分人群的健康教育、饮食卫生、传染病监测和预防等工作以及流动人口的健康检查外，尚未在外来流动人口中全面开展。住院分娩服务（仅有54%的外来农村流动人口利用）和妇幼保健服务利用率低是该人群中存在的另一突出问题。产前检查和产后访视服务的利用率和利用水平也明显低于本地居民。三产生问题的主要原因1.相对于外来流动人口的支付能力，北京市医疗机构的医疗费用过高被调查人群的人均月现金收入为755元（年收入为9060元），人均月支出为416元（年支出为4992元），前三位支出为食品支出、住房支出和衣着及日用品支出（分别占总支出的40%、20.92%和13.63%）。家庭月平均医疗保健支出仅为7.36元，占总支出的1.76%，占总收入的0.97%。总之，被调查人群是一个食品、文化教育和医疗支出相对低，而住房、衣着等支出相对较高的群体。在消费上以满足温饱为主，消费需求相对单一，享受和发展性消费贫乏。在被调查的家庭中，有23%的家庭每月没有任何收入结余，有57%的家庭需要向其农村家庭寄钱或带钱（人均为119元），即要拿出总结余的35%，自然能够用于医疗服务的资金实在是不多，何况医疗费用是如此之高。根据我们的调查，该人群在医疗上的花费已经很低。即使这样，每诊次费用为123元，每住院费用为4986元。这意味着，一旦住院就需要拿出个人年收入的一半以上。这将导致相当大比例的家庭会因此而挤占食品、住房等基本支出。根据调查结果，在住院者中，有27%的家庭不能够支付或不能完全支付所应支付的住院医疗费用；有20%的家庭支付的住院费用超过了家庭年收入的一半以上；还有30%的应住院者主要因经济问题没有住院。这些均说明了此问题的严重性。2.相当大比例的人缺乏医疗保障该人群的医疗保障水平不高。87%的外来农村流动人口没有任何医疗保障，患病后不得不自己支付医疗费用。而在有医疗保障者中，40%的人参加的是不能够为一般性疾病的提供医疗费用补偿的工伤保险。因此，在收入不高而医疗费用较高的情况下，是否享有医疗保障则成为影响外来农村流动人口利用医疗服务的一个重要因素。尽管北京市已经出台了外来流动人口的基本医疗保险政策，但通常仅覆盖了部分流动人口（与用人单位形成劳动关系的外地农民工），劳动年龄之外、无组织依托、无业人员或自由职业者以及没有与用人单位建立劳动关系的流动人口常常被排除在外。虽然流动人口的缴费率明显低于户籍人口，但很多外来人口数量较多的企业仍然不愿意参加，主要是因为基本医疗保险仅覆盖住院服务，且相对于外来农村流动人口的疾病风险，费率过高，自付水平也过高。根据北京市外地农民工基本医疗保险的实施政策，一个有500名外来流动人口的企业，每年需缴纳保费14.4万元。[4]但如果不参加保险，即使企业为住院者支付全部住院费用，按照1.15%的住院率和5000元的住院费[5]计算，所支付的总费用也仅为3万元。如果将企业缴纳的医疗保险费平摊到每个住院者头上（500人×1.15%≈6人），则每人可有2.4万元用于支付住院费用。根据2003年国家卫生服务调查结果，大城市平均住院费也仅为9400元。因此，这是企业不愿意参加基本医疗保险的主要原因。如果外来流动人口与户籍人口的医疗保险基金放在一起统一使用，则意味着前者的保费反而会补贴后者。3.正规医疗机构提供的医疗服务与外来流动人口的需求不相匹配目前北京市的医疗资源在数量和技术方面具有满足外来流动人口医疗服务需求的提供能力。但经济利益的驱动、缺乏以人为本的服务观念以及政府对医疗服务提供者不规范经营行为的政策约束力度不强和政府监管缺位，导致很多医疗机构过度追求经济利益，更多的提供高费用，甚至是不必要的服务。再加上利用医院服务的等待时间较长、手续繁琐和歧视的态度，都成为阻碍他们利用医院服务的最大障碍，尤其是大医院的服务。因此，从整体上看，北京市的医疗服务系统提供的服务与外来农村流动人口希望得到低费用、方便、服务态度良好的医疗服务需求不相匹配。这不仅会给流动人口的健康带来不利影响，而且对于一些具有外部性的医疗服务，如传染病的诊治服务，如果不去及时就诊则会导致传染病的传播和流行。4.对非正规的私人医疗服务提供者监管不到位对私人医疗服务的需求量较大以及对非正规医疗服务提供者缺乏有效的管理手段，是大量私人服务提供者存在的主要原因。这些私人提供者，包括了过去具有行医资格的医生和没有行医资格者，但几乎没有人在北京市获得执业资格。根据《执业医师法》，他们是不能够在北京市开业行医的。在没有进行资格认定和对服务提供情况缺乏日常监管的情况下就提供医疗服务，则很难保证医疗服务的提供质量和安全性。但是，目前缺乏对这些无照私人提供者进行有效管理的手段，即使进行管理，也存在相当大的困难，包括缺乏部门之间的有效协调而存在管理上的“真空”，卫生部门执法监督的力度较弱而导致监管效果不良。此外，由于私人提供者的分散性和隐蔽性使得监管成本非常高，也成为实现有效监管的障碍。5.预防保健服务供给不足尽管北京市卫生局已开展了大量工作，但是，仍然存在着较为严重的预防和妇幼保健等服务的利用不足以及供给（相对）短缺的问题，很多预防保健工作难以落实。产生问题的主要原因有以下两个方面。一是流动人口本身的原因，一些人健康意识差，认为没有必要利用这些服务，或不愿意花钱利用住院分娩服务或预防保健服务，或因超生害怕被罚款等原因而不配合工作。即使为他们提供免费的上门服务，也有相当比例的人不愿意利用。此外，还有相当数量的流动人口因流动性较大以及缺乏信息等，导致一些儿童不能够按照计划免疫的程序要求，完成所有的疫苗接种或全程的妇幼保健服务，甚至没有利用这些服务。因此，外来农村人口缺乏利用服务的主动性，是导致预防保健工作难以开展的主要原因之一。二是提供方和管理方方面的原因，在信息的提供、发现服务对象、为流动人口提供连续的预防服务和妇幼保健等方面都存在着不足，影响到流动人口对服务的可得性，主要是由于开展此项工作的基层卫生人员数量匮乏、业务经费不能满足需要、对开展工作的机构和个人缺乏相关的激励措施、其他部门和机构的配合程度不高等，而受城市人口管理方式的影响，在预防保健工作中所采用的人口“归位”管理的方式与外来农村流动人口所特有的流动特征相悖，因而难以对他们实行定位服务，再加上提供服务所需资源的供给短缺，势必会出现服务的供给“真空”。因此，供给不足是预防保健工作难以开展的另一主要原因。6.现行城市外来人口管理体系制约了对流动人口提供卫生服务的有效管理目前城市流动人口的管理体系仍然沿袭了城市原有的人口管理体制，即将计划经济时代实行的对城市固定人口的管理系统、方式、机制和人员应用到对外来流动人口的管理上。但实际中该管理系统运作结果并没有达到预期效果，主要是因为：管理体制不完善，职能交叉重叠和遗漏并存，导致出现管理上的“真空”；该系统所采用的“归位”管理的方式和机制不适应具有很强流动性的现代人口管理的需要；管理理念落后；管理制度和法规不完善，执法监督力度较弱和随意执法的现象并存。另一方面，城市劳动力市场的分割，使流动人口被排斥在国家调节的城市劳动力市场之外，他们所进入的劳动力市场是一个不被城市现有的福利和保障制度所接纳和承认的市场。在通过劳动力市场完成的初次分配中，他们只能获得较小的份额，而在再次分配领域又基本上被排除在体系之外，特别是社会保障体系。因此，他们在初次分配和再次分配领域均处于不利境地的现实，导致他们几乎无力应对在城市中所面临的各种风险，而相关资源配置短缺所导致的供给短缺也影响到他们对相关公共服务和资源的可得性。产生问题的根源是制度和政策设计上的缺陷。在现行制度下，为外来农村流动人口提供服务和福利的事权和财权是在其户籍所在地，而不是在生活和工作所在地。外来农村流动人口不是城市体制所应覆盖的对象，而中央政府又没有针对流动人口的特点及由此产生的相关问题采取相应的转移支付措施。因此，体制障碍和缺乏解决问题的临时性政策和措施，与外来农村流动人口有关的诸多问题，包括卫生服务提供和管理方面的问题，就有其产生的必然性。受这种资源配置政策的影响，目前外来流动人口的卫生服务提供与管理并没有完全纳入到城市的卫生服务系统之中，尤其是预防保健服务。城市中提供预防保健服务所需要的资源仍然是按照户籍人口的数量和需要进行配置，这显然已无法适应城市人口结构和人口特征变化所带来的卫生服务需要和需求的改变。结果导致对于目前已经开展的预防保健工作，因资源短缺影响到工作的效果和覆盖面的扩大；对于很多需要开展的预防保健工作，处于既无政策也无资源和经费的困境。尽管卫生部门正在以积极的态度解决这些问题，但由于所涉及的资源配置和外来人口管理问题并非是一个部门所力所能及的，至少到目前为止还没有一个很好的系统设计（包括相应的资源配置、服务提供以及质量保证等）来为这个占城市人口很大比例的庞大群体提供相应的服务，在现有制度框架内，也缺少解决问题的操作性办法。四减少外来农村流动人口卫生服务利用障碍的政策建议目前城市外来农村流动人口在卫生服务利用方面存在着三大问题：一是基本医疗服务的可及性不高；二是预防工作尚未在外来农村流动人口中全面开展；三是妇幼保健服务以及住院分娩服务的利用严重不足。因此，要改善外来农村流动人口对卫生服务利用状况需要解决三方面的问题：一是如何促使外来农村流动人口主动利用卫生服务；二是如何激励卫生服务提供者主动地为外来流动人口提供服务；三是为外来流动人口建立起医疗保障系统。实际上，卫生服务提供过程中存在的问题是表象，主要原因是管理问题，但其根源则是城乡二元结构所带来的在人口管理和财政方面的体制性障碍。要根本性的解决问题应首先解决目前存在的制度性问题，而不是单纯的管理问题。但从中国目前的发展情况来看，可能需要经过一个相当长的时期，一个渐变过程，但目前出现的很多问题又不能完全等待体制和制度的变革。因此，我们提出现阶段在现行制度框架下应采取的主要对策如下：1.逐步将对外来流动人口的卫生服务纳入到城市卫生服务的提供和管理体系之中应逐步加大政府投入。投入的重点之一为公共卫生领域，一是通过增加人力资源投入以提高预防保健提供者的提供和管理能力；二是通过对相关服务成本提供补偿或购买服务来保证外来流动人口基本公共卫生服务的提供，包括计划免疫、健康教育、环境卫生的监测与监督、传染病的控制等。政府投入的重点之二为妇幼保健领域，主要是为相关服务（包括产前检查、住院分娩和产后访视）提供补偿，以实现政府降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率的卫生目标。此外，还应加大培养从事基层预防保健工作人员的力度，建立起一支能够在服务数量和质量上满足外来流动人口需要的服务提供和管理队伍，并从政策上（如职称、分配、工作绩效评估等）给予鼓励，建立起能够吸引卫生人员从事基层工作的激励机制，促使他们积极主动地提供服务。2.改变管理理念、调整管理目标、改进工作方式、提高服务主动性针对外来农村流动人口缺乏利用城市资源和服务的主动性，甚至采取排斥性心理和行为的问题，首先要改变管理理念，对流动人口的管理应以人为本、以服务为核心，应从给予外来流动人口平等公民权的角度考虑，不仅仅将他们看作是管理对象，也应视为服务和保护对象。在有限资源的情况下，尽可能为他们提供更多的卫生服务和医疗保障，而不是将他们排斥在城市公共服务和福利体系之外，或采取有利于管理者的管理形式、带有歧视性质的差别管理，甚至是非人性化的管理。其次要继续提高卫生服务供给的主动性，并通过宣传使他们了解更多的信息。3.确定卫生工作的重点，增加服务内容在现阶段重点解决三大问题：一是提高外来农村流动人口的计划免疫接种率和扩大重点人群的重点公共卫生服务的提供；二是提高住院分娩率；三是提高重点传染病的诊治率。在保证这些重点工作开展的同时，还应将提高外来农村流动人口的医疗安全性和医疗质量，以及改善他们的基本医疗的可及性也作为急需解决的问题。在服务内容上，除了原有的计划免疫和妇幼保健服务外，还应将健康教育扩大到无组织依托的群体，并加强外来农村流动人口居住集中地区环境卫生的监测与改善服务及其他传染病的控制措施等。此外，还应通过多种形式提供相关信息，以减少因信息缺乏对卫生服务可及性的影响以及信息不对称所导致的选择偏误、不必要的医疗支出等问题，引导他们选择和利用价格低廉、效果好的卫生服务。4.对部分卫生服务提供需方补贴目前政府主要支持供方的卫生投资体制，虽然在一定程度上补偿了供方提供卫生服务的成本，使其可以低价或免费提供相关服务，且管理成本相对较低。但对于产前检查和住院分娩等竞争性服务，因目标人群对服务提供者有较强的选择性，而降低了资金投入对提供者提供高质量服务和控制费用的激励作用，对于缺乏利用卫生服务主动性的外来农村流动人口的激励作用也不大，而且相当比例的贫困外来农村流动人口仍然会因为支付不起自付部分的费用而不去利用卫生服务。因此，应根据外来流动人口的特点提供适宜的需方补贴。（1）采用代金券的需方补贴形式：为孕产妇提供代金券，可以补贴部分住院分娩服务和产前检查的费用，一方面鼓励外来孕产妇利用住院分娩服务和正规机构的产前检查服务；另一方面也可通过需方对提供者的选择，激励提供者通过主动控制费用、提高服务质量来吸引流动人口利用服务。（2）其他鼓励外来农村流动人口利用卫生服务的形式[6]：可以给利用计划免疫服务者小的实物性奖励，以吸引他们主动利用服务。在环境卫生管理上也可以采取类似的方法，对保持生活和工作场所卫生者以及将垃圾放在指定地点者给予小的实物性奖励，或用一定数量的垃圾换取实物（如卫生纸、肥皂等），同时还要加大违反规定的处罚。（3）设立低收费住院分娩床位：凡按照政府制定的专门收费标准（如低于1000元）为外来农村流动孕产妇提供住院分娩服务者，政府给予一定的经济补偿。从形式上看是对供方的补偿，但实质上是“钱跟着需方走”。与代金券相比，资金管理成本低，在现行资金分配和投入体制下易于操作，但增加了提供者行为的监管成本，对需方主动利用住院分娩服务的激励作用可能也不如前者。5.允许部分私人医生进入医疗服务市场，但要加强对他们的监管既然外来农村流动人口对私人医疗服务提供者有较大的需求，说明在现有条件下有其存在的必要性。预计“处方药”政策的实施将会导致更高比例的外来农村流动人口利用私人提供者的服务。按照目前很多城市的政策，在管理上采取的是不颁发执照、对执业的无照私人医生严格查抄和处罚等措施。但实际上因管理能力的限制和监管成本过高并没有达到预期的管理效果，仍然有很多无照私人提供者在提供服务，而且由于管理缺位反而导致健康的安全性和服务质量无法保证。这种既管不了也管不到的状况带来的危害可能更大。因此，与其采用效果不好的“堵”，还不如引入一些“疏”的措施，包括采取能够在一定程度上提高对私人提供者