北京市新型农村合作医疗管理工作评估报告

北京市新型农村合作医疗管理工作评估报告

新型农村合作医疗（下文简称新农合）正在北京市逐步推广，为了加强和改进对这一新生事物的管理工作，进一步提高合作医疗对农民的保障水平，我们在北京市卫生局农村卫生处的领导下，2007年进行了本次评估工作，现将结果报告如下。一郊区各区县开展新型农村合作医疗的进展情况北京市各区县从本地区实际出发，积极开展新型农村合作医疗工作，取得了可喜的效果。（一）所有区县都已全面展开新型农村合作医疗早在2005年1月，13个郊区区县均已开展新型农村合作医疗工作。近三年来所有原来新农合运行周期与财政年度不一致的区县，均已克服种种困难，使二者保持了一致。（二）参加新农合的人数稳步上升在北京市农业人口以每年10余万人的速度减少的同时，参加新农合的人数却在增加。2004年全市有农业人口330.4万人，2007年减少到294.7万人，减少了10.8%；2004年参加合作医疗的人数为237.5万人，2007年却增加到265.5万人，增加了11.8%。具体情况见表1和表2。表12004～2007年北京市参加新农合的户数和人数表22004～2007年北京市各区县参加合作医疗人数和参合率的变化需要说明的是，农民中有两类人员是不需要或无法参加合作医疗的，一类是外出打工，工作单位已经为其办理了医疗保险人，如出租汽车司机。另一类是长期不在户口所在地居住，甚至失掉联系的人员，据本次调查，不同地区农村基层干部反映这样的人员占村民总数的5%～10%，因此实际上，目前应参合农民的参合率已经超过90%，据基层工作的同志计算在95%左右。（三）新农合的制度设计坚持了以大病统筹为主的原则北京市各区县新农合的制度设计均坚持了以大病统筹为主的原则，确保了住院补偿费用占新农合费用支出中的绝大部分。2004年全市新农合住院补偿费用占到支出总额的67.5%，2005年占到支出总额的70.5%，2006年进一步上升到78.2%。（四）农民对医疗服务的利用明显提高我们举办新农合的目的就是为了让不富裕的农民在患病后有能力看病，敢于看病，减少“小病拖、大病扛”的现象。1.农民平均年住院率明显上升2004年全市参合人员在县以上、县级、乡镇三级医疗机构的总合住院率为2.83%，即平均每100人在一年中有2.83人次住院，2005年上升到4.22%。2006年上升到5.00%（见表3）。农民的卫生服务需求开始释放出来。表3北京市各区县参合人员住院率情况2.农民反映比以前敢于看病了根据我们对全市10个远郊区县1240户农民的入户调查，24.5%的家庭认为参加新农合后，农民得大病之后明显比以前敢于看病了，38.5%的农民认为有一些改善。16.7%的家庭认为参加新农合后，农民得小病之后明显比以前敢于看病了，26.4%的认为有一些改善。3.新农合的受益面仍较窄我们调查的10个远郊区县新农合的平均运行时间已经在三年以上，在1240户中，只有351户因患病住院得到过新农合的报销，占28.3%；只有209户因看门诊得到过新农合的报销，占16.9%。这个受益面仍然太窄，一半以上的农户参加了三四年的合作医疗没有受过益，这是个值得关注的重要问题。（五）新农合资金运转情况1.新农合以政府出资为主，筹资水平大幅上升北京市开展新农合以来，各级财政明显加大了财政补助的力度。在2004年新农合建立之初，远郊10个区县市、区、镇三级财政投入总额占筹资总额的68.51%，2006年三级财政投入总额占筹资总额的比重增长到73.48%。近郊三个区由于集体经济实力强大，财政投入所占比例较远郊区县低。总体而言，政府出资为主的筹资格局已经形成，这种格局的形成有其必然性和合理性。农民的筹资水平也有所增长，2004年全市每个参加新农合的人员人均筹资额为107元，2005年增加到140元，2006年增加到144元，两年来人均提高37元，增长35.6%，其中远郊区县由于原来筹资较少，增长的幅度更大。2.新农合住院补偿费增加、补偿比下降（1）医疗机构住院医疗收费上升较快。第一，县级医疗机构收费上升情况。在本次评估中被调查的10家郊区区县医院、区县中医医院，2002～2006年间每人次平均住院费用从3611元上升到5933元，上升了64%，上升的速度较快。第二，乡镇医疗机构情况。在本次评估中抽样调查了郊区10个区县27家乡镇卫生院，2002～2006年间每人次平均住院费用的变化，从2002年的971元上升到2005年的1776元，上升了83%；2006年有了明显的下降，平均下降了22%，这与新农合出台后一部分病情较轻的病人可以到乡镇卫生院住院有关。（2）新农合住院补偿费用上升。新农合对参合人员的住院补偿费用大幅上升，2004年远郊10个区县合计对住院补偿的费用平均到每个参加新农合的农民为45元，2005年上升到64元，2006年进一步上升到81元，全市则从61元上升到98元。（3）新农合住院补偿比有所下降。由于住院费用的上升超过了住院补偿费用的增加，使得新农合住院补偿比有所下降。各区县在调整报销政策时，有一些区县调高了补偿比例，也有一些区县调低了补偿比例，综合作用的结果是全市的补偿比例从2004年的32.4%下降到2006年的31.7%（见表4）。北京市的新农合虽然人均筹资额是全国平均数的2倍以上，但是补偿水平并不高，仅略高于全国25.7%的水平。表4北京市各区县参合人员人均筹资额和住院费用补偿比的变化3.新农合资金收支平衡情况较前合理在新农合建立以后的第一个运行周期中，有相当一部分区县出现了大量的费用结余。在其后的两年中，由于农民对医疗服务利用的提高和部分区县报销方案调整的双重作用，资金收支情况趋向平衡。2006年初全市结余资金共占前一年筹集资金总额的16.2%，比第一个周期较为合理。（六）各区县对新农合政策和管理进行了调整与完善两年来，各区县本着积极的态度对新农合政策进行了调整，创造了一些宝贵的经验。例如，房山区在2005年、2006年三次利用结余经费对住院花费在一定数额以上的农民给予再次补助，取得了比较好的效果。该区改善信息化条件，于2005年开展了门诊直报，于2006年开展了住院直报。这些宝贵的经验为今后全市完善新农合管理工作提供了可贵的参考和依据。二对北京市新农合的评价与分析（一）新农合制度已经稳固建立并持续运行1.基本上做到应入尽入目前农业人口参合率已经达到88.76%，应参合人员参合率已经达到95%左右，基本上做到应入尽入。2.农民参加合作医疗的愿望和行动具有可持续性我们对10个区县1240户农民调查，现在参加的1197户家庭中有1169户（占97.7%）表示明年打算继续参加合作医疗；现在没参加合作医疗的43户家庭中有21户（占48.8%）表示明年打算参加合作医疗。说明新农合已经赢得了广大农民的信任，新农合制度已经稳固建立。（二）新农合对缓解因病致贫发挥了一些作用2002年世界卫生组织提出使用灾难性卫生支出（支付的医疗费占家庭总收入的比例超过40%或50%）的测量指标来衡量疾病所造成的经济负担，以及衡量医疗保障政策的作用。我们对顺义、通州、门头沟三个区在2006年32219个住院或门诊大病患者的资料进行了整理和统计分析，以40%为灾难性卫生支出标准，计算结果如下。新农合的补偿把灾难性卫生支出家庭总数从6863个减少到5004个，减少了27%。新农合在缓解农民因病致贫上起到了作用，但仍不很理想。达到这一效果的代价有多大？三个区县用于补偿灾难性卫生支出家庭的费用占支出总额的85.4%，占住院补偿总额的90.7%，可以看出按照目前的报销方案，已经将可用经费的绝大多数用于补助发生灾难性卫生支出的家庭了，不存在过度分散使用经费的问题。那5004个仍然存在灾难性卫生支出的家庭，支付的全部医疗费为15051万元，户均3.01万元，新农合补偿金额合计为4446万元，户均补偿8885元，补偿比为29.5%，如果补偿比达到60%，还需要补偿4585万元。由此可见，要使绝大多数灾难性卫生支出家庭解脱灾难状态，还需要两个条件，一是筹资还需要大大增加，静态计算需要在目前的水平上增长1倍（以通、顺、门为代表的远郊10个区县，不含朝阳区、海淀区、丰台区），如果把医疗费用的上涨和农民医疗利用的上升考虑进去，需要在目前的水平上增长1.5倍或2倍以上。如果把非灾难性卫生支出家庭需要的补偿考虑进去，需要在目前水平上增长3.5～4倍。二是补偿方案还需要精心测算。（三）广大农民群众对新农合的认识、评价与希望新农合的目的是为广大农民谋利益，群众对新农合的认识、评价与希望具有至关重要的意义，群众满意与否是衡量新农合成败得失的主要标准之一。1.农民对新农合意义的认识根据我们的调查，排在前三位的是：可以减轻患大病时的经济负担；有病能及时看；如果自己不得病，还可以帮助别人（见表5）。表5农民对新型农村合作医疗意义的认识（多选题）2.农民对新农合的态度2007年在被调查的1238户家庭中，表示很满意和较满意的合计56.8%，表示不太满意和不满意的合计15.5%，可以认为新农合已经赢得了广大农民群众的认可（见表6）。但是与2004年12月我们对1316户农民的调查结果（表示很满意的为32.2%，表示较满意的为43.0%，不太满意和不满意的合计为7.2%）相比较，满意率有所降低，说明农民的期望值在提高，新农合如逆水行船，不进则退。表6农民对新型农村合作医疗的基本态度农民对新型合作医疗的不满意之处，排在前两位的是：报销比例低，保障程度低，不解决问题；报销手续麻烦（见表7）。表7农民对2002年以来的新农合的不满意之处（多选题）3.农民对新农合消除因病致贫与减轻经济负担的评价在我们调查的家庭中，2004年有7.7%的家庭认为新农合对消除因病致贫发挥了很大的作用；20.8%认为作用较大（见表8）；也有7.8%的家庭认为没有发挥作用。但是与2004年12月我们对农户所做的相同调查，认为发挥了很大作用与较大作用的比例都有所下降。表8农民对新农合在消除因病致贫上发挥作用的评价农民对新农合减轻农民经济负担的作用，也有类似的评价（见表9）。表9农民对新农合在减轻经济负担上发挥作用的评价4.农民认为新型合作医疗的主要不足和需要改进的地方（1）排在前两位的不足是：政府出钱不够，导致保障水平不高；政府和农民出钱都不够，导致保障水平不高。农民认为新农合第一位的不足与2004年的调查结果相同（见表10）。表10农民认为新农合的不足之处（多选题）（2）新农合今后需要改进的是：在1239户家庭中，69.4%认为政府应该多拿钱，提高新农合的报销比例。在2004年的调查中有56.7%选择了这个答案（见表11）。表11农民认为新农合今后需要改进的地方（3）农民对费用报销的期望值。46.69%的家庭希望对住院病人的报销比例为80%～100%（见表12）。表12希望新农合对住院病人的报销比例表13希望新农合对门诊病人的报销比例农民对住院报销的平均期望比例在80%左右，明显高于对门诊报销50%左右的平均期望。这说明我们现在的补偿比距离农民的期望还有很大差距。（4）农民对新农合保障重点的希望。赞成新农合单纯保大病的农民只是很少数，2007年有39.3%的家庭认为新农合应该是保大病为主兼顾小病，44.8%的家庭认为新农合应该是保大病与保小病并重（见表14）。看来不开放门诊报销的政策是不能得到广大群众拥护的。2007年的调查结果与2004年12月基本相同，说明农民对新农合保障重点的认识是稳定的。表14农民对新农合保障重点的希望三对新农合内部规律的探讨我们只有在充分认识新农合所面临的基本矛盾和内部规律的基础上，才能减少工作中的盲目性，减少弯路和损失，增强政策的科学性和策略的预见性。（一）关于新农合预期目标的建议《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中写明“新型农村合作医疗制度重点解决农民因大病而出现的因病致贫、返贫问题。”在国务院办公厅转发的卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中写明合作医疗的目的是“减轻农民疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。”但是，目前尚无一个地区新农合规定和描述了具体目标，北京市也是如此，这使新农合管理工作没有明确的方向，评价没有可用的指标。结合北京市的实际情况。我们提出下列4个具体目标供大家讨论。1.减少因病致贫情况的发生具体目标是：在农民发生灾难性卫生支出时，通过新农合的报销补偿使3/4以上这类家庭摆脱灾难性状态。2.明显减轻农民的疾病经济负担具体目标是：对于虽然没有发生灾难性卫生支出，但是也有一定程度卫生支出的农民家庭，通过新农合的补偿报销使这样的家庭近年内减少1/3以上的卫生支出，若干年后减少1/2以上。3.新农合能够发挥提高农民健康水平的作用近期具体目标是：促进慢性病管理工作，提高治疗率，减少因经济负担造成的工作阻力。远期具体目标是：人均期望寿命延长。4.明显提高农民对卫生服务的利用具体目标是农民的住院率、年平均门诊次数有所提高。一些重大疾病的治疗率明显提高。（二）妥善处理新农合具体目标的相互关系我们还需要认识新农合具体目标的相互关系，以及实现这些目标轻重缓急的顺序。1.重要性在上述四个目标中，减少以至消除农民因病产生的贫困状况和提高农民健康水平这两个目标的重要性高于另外两个目标。2.紧迫性在新农合的两个最重要的目标中，减少农民因病致贫状况要比提高农民健康水平更为紧迫。3.具体目标实现顺序当资金严重不足的时候，我们只能优先解决紧迫而重要的问题，即只有优先解决农民因病致贫的问题，当筹资规模大幅度增长以后，才能够逐步实现其他三个目标。（三）新农合内部的矛盾新农合工作的困难在于它充满了内部矛盾。1.农民的经济收入低与医疗的经济负担重之间存在矛盾在当今的中国社会中，农民是一个低收入的阶层，每年除基本生活消费之外剩余很少，经济上处于十分脆弱的状态。近年来医疗费用的上涨速度大大超过了农民收入的增加速度。大额的疾病经济负担对于农民是一种灾难性事件，依靠农民家庭进行自我保障是不现实的。农民收入低与看病经济负担重之间的尖锐矛盾是完善新型农村合作医疗制度所遇到的基本矛盾。2.自愿原则所造成的逆向选择与筹资需要之间存在矛盾中央反复强调，在推行新型合作医疗的工作中要贯彻农民自愿的原则，但是自愿必然会出现逆向选择。所谓逆向选择是指那些身体不好的人愿意参加合作医疗，而身体好的人不愿意参加。根据全国新型合作医疗评估组2006年对27个新农合试点县的调查，2005年参合农民的慢性病患病率为17.0%，未参合农民为13.7%；参合农民的住院率为4.29%，未参合农民为2.82%。如果合作医疗以农民个人出资为主，同时又贯彻农民自愿原则，从理论上可以推断，合作医疗是完全无法建立的。我国在20世纪90年代重建合作医疗以流产而告终也充分证明了这一点。新农合要有效地建立起来并持续发展，首先要解决自愿原则所造成的逆向选择与巨大的筹资需要之间的矛盾，解决问题的唯一办法是第三方出资，这个第三方只能是政府，或者是少数富裕地区的乡村集体经济，或者是两方协同（如上海）。3.医疗机构的趋利行为与新农合筹资的有限性之间存在矛盾在当前的政策环境中，县、市两级医院采取政府补贴下的自负盈亏、自收自支政策，这些医院都有着相当强烈的趋利冲动和趋利行为。新型合作医疗要获得可持续发展，就必须研究和解决如何抑制医疗机构趋利行为所推动的收费快速上涨，否则任何筹资机制的作用都跟不上收费上涨的速度，最终被费用上升所击垮。4.农民快速增长的医疗需求与筹资增长速度之间存在矛盾新农合开展之后，农民被压抑的医疗需求释放了出来，如果筹资增长没有农民对医疗服务利用的增长速度快，将会迫使合作医疗管理机构调整政策，调低补偿比，从而诱发新农合与农民医疗服务之间的矛盾。5.医疗保障下非理性的医疗需求与筹资有限性存在矛盾人们在享有医疗保障的情况下，医疗消费的需求会大幅度提高，这里面有合理的成分，但是也可能发生过度利用的不合理现象，我国城镇医疗保障制度的历史已经证明了这一点，因此，新农合必须在制度设计上防止发生这种情况。6.农民医疗需求的差异性与制度刻板划一存在矛盾农民的卫生服务需求依照其经济收入的不同，表现出很大的差异性，因此在新农合制度刻板划一的情况下，收入低的受益少。我们曾经对2003年怀柔区的资料进行了分析，将所有家庭按照全区人均收入平均线分为两组，研究显示人口占48.03%的较高收入人群中，报销人数占总报销人数的67.77%，报销金额占总报销金额的73.21%；人口占51.97%的较低收入人群，报销人数占总报销人数的32.23%，报销金额占总报销金额的26.79%。所以有必要建立具有弹性的制度，通过二次补偿缩小两类人群受益上的差异，即对较低收入的人群补偿比例要高一些。（四）新农合可持续发展的必要条件（1）政府必须作为筹资的主体，新农合所筹资金绝大多数必须来源于政府财政。（2）筹资增长的速度要大于“医疗机构收费的增长速度×农民对卫生服务利用的增长速度”。（3）必须找到并采取控制医院医疗收费上涨过快的办法。（4）农民必须自己支付一定程度的基本医疗费，以后继续支出的医疗费用才能享受大比例的补偿。四对北京市新农合进一步发展的政策建议（一）坚持以政府出资为主的筹资格局为了解决农民的逆向选择与新农合巨大的筹资需要之间的矛盾，必须坚持已经形成的以政府出资为主的筹资格局。在北京集体经济不发达的农村地区，必须坚持新农合所需资金绝大多数由政府筹集，任何不切实际的大幅度提高农民筹资标准的做法都是不可取的。（二）大幅度增加对新农合的筹资力度按照前面的计算，在近两三年内，仅是通过报销补偿使3/4以上灾难性卫生支出家庭摆脱灾难性状态，使非灾难性卫生支出家庭减少1/3以上卫生支出，远郊区就需要将筹资水平提高3.5～4倍，即在2010年远郊区县的人均筹资水平将提高到500元左右，朝阳、海淀、丰台区适宜的筹资数量需另外计算。从北京市近年经济发展的速度分析，已经存在大幅度增加新农合筹资力度的社会经济条件。从北京市建设全国首善之区的战略定位出发，也存在着大幅度增加新农合筹资力度的必要性。（三）建立二次补偿机制提高农民的医疗保障水平在方案设计上可以采取提高报销比例的办法，也可以在适度提高报销比例的同时，再建立二次补偿机制，后