昆明市经开人民医院病历书写规范试题附答案

昆明市经开人民医院病历书写规范试题[复制]基本信息：[矩阵文本题]*姓名：________________________科室：________________________一、单选题，共36题，每题2分，共72分。1.病历书写不正确的是:()[单选题]*A入院记录需在24小时内完成B一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制C接收记录由接收科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写(正确答案)2.关于口头医嘱不正确的是（）[单选题]*A2小时内补记医嘱(正确答案)B注明开具医嘱时间C注明补记时间D医生签全名3.下列哪项不是手术同意书所包含的内容()[单选题]*A术前诊断、手术名称B上级医师查房记录(正确答案)C术中或术后可能出现的并发症、手术风险、预期治疗效果D可供选择的手术或非手术治疗方法4.下列关于抢救记录叙述不正确的是:()

[单选题]*A指具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救B每一次抢救都要有抢救记录C应在抢救后6小时内补记并加以注明D抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢教失败(正确答案)5.下列哪些不属于病历书写基本要求:()[单选题]*A让患者尽量使用医学术语(正确答案)B不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C应当客观、真实、准确、及时并更新、完整、规范D文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确6.现病史内容不包括()内容:[单选题]*A发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B伴随症状、发病后诊疗经过及结果C睡眠和饮食等情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料D现病史不需体现入院原因(正确答案)7.禁用医疗文书缩略语不包括哪个:()[单选题]*A国际单位(IU)B单位(U)C微克(ug)D血氧饱和度(Sa02)(正确答案)8.首次病程记录内容不包括:()[单选题]*A病例特点B婚育及月经史(正确答案)C拟诊讨论D诊疗计划及出院计划9.诊疗计划内容包括()[单选题]*A医生应综合护理评估和医疗评估的结果制定针对性的诊疗计划B诊疗计划包括具体的检查及主要治疗方案C诊疗计划根据情况(病情变化、护理评估结果、会诊医生意见)随时修订诊疗计划D以上内容均是(正确答案)10.会诊记录内容包含()(单选题][单选题]*A申请会诊记录写明患者的病情、诊疗情况、申请会诊的理由、目的及申请会诊医生签名。B常规会诊意见记录由会诊医生在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医生应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。C申请会诊医生应在病程记录中记录会诊意见执行情况。D以上内容均是(正确答案)11.患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()*[单选题]*A主诉B现病史C既往史(正确答案)D个人史12.患者有长期的烟酒嗜好应记录于:()*[单选题]*A主诉B现病史C既往史D个人史(正确答案)13.在()情况下术前讨论:[单选题]*A所有手术B一级手术C二级手术D病情较重或手术难度较大(三、四级手术)E除抢救患者生命的手术外的其他手术(正确答案)14.既往史内容不包括:()[单选题]*A婚育史(正确答案)B健康状况，手术、外伤、输血史C疾病史及传染病史D药物、食物过敏及预防接种史15.患者住院时间较长，应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结:

[单选题]*A每月(正确答案)B两月一次C由上级医师决定时间长短D病情稳定可不做阶段小结16.首次病程记录的时间要精确到()[单选题]*A小时B分钟(正确答案)C秒钟D不必记录时刻17.手术记录由谁记录:()[单选题]*A第一助手B主刀医生(正确答案)C第二助手D主治医师18.手术安全核查timeout执行时间:()[单选题]*A麻醉前B手术前C切皮前(正确答案)D麻醉后19.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由()书写。[单选题]*A主管医生(正确答案)B实习医生C试用期医生D以上均可20.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由()签署知情同意书。[单选题]*A患者本人(正确答案)B法定代理人C患者授权的人员D医疗机构负责人21.病程记录内容不包括()[单选题]*A患者病情变化情况B医嘱更改不须理由(正确答案)C上级医师查房意见D所采取的诊疗措施及效果22.手术风险评估在术前（）内进行。[单选题]*8小时12小时24小时(正确答案)48小时23.手术记录应在术后（）内完成。[单选题]*8小时12小时24小时(正确答案)48小时24.术后首次病程记录由（）在术后即刻完成，并连续记录记录（）天。[单选题]*主管医生2参加手术的医生3(正确答案)主刀医生3值班医生325.出院记录应在（）内完成[单选题]*36小时48小时24小时(正确答案)12小时26.24小时入出院记录应在（）小时内完成。[单选题]*24(正确答案)128627.死亡记录应在（）内完成。[单选题]*12小时24小时(正确答案)48小时1周28.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。[单选题]*3天7天(正确答案)10天15天29.哪些情况下必须签署知情同意书。（）[单选题]*手术、麻醉、输血有创操作特殊检查特殊治疗以上都是(正确答案)30.抢救记录应在（）内完成。[单选题]*4小时6小时(正确答案)8小时12小时31.转科记录在转科前完成，转入记录在患者入科后（）内完成。[单选题]*6小时8小时12小时24小时(正确答案)32.输血病历中必须包括（）。[单选题]*输血前9项检查报告单输血记录输血知情同意书以上都是(正确答案)33.上级医师首次查房记录应在患者入院（）内完成。[单选题]*24小时48小时(正确答案)36小时72小时34.特殊、重大、新手术必须由科室申请并报（）审批。[单选题]*院办公会医务科(正确答案)科主任主任医师二、多选题，共7题，每题2分，共14分。35.手术室麻醉患者病历必须包括（）*麻醉术前访视记录(正确答案)麻醉诱导前评估(正确答案)麻醉记录(正确答案)麻醉术后访视记录(正确答案)36.有创操作前需进行（）。*患者签署有创操作知情同意书(正确答案)有创操作前评估(正确答案)科主任审批仅需与患者沟通并取得患者同意37.以下哪些情况下患方需签署意见及签字。*自动出院(正确答案)选择或放弃抢救(正确答案)转科(正确答案)转院(正确答案)38.哪些情况下需进行疑难病例讨论。（）*疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期效果(正确答案)诊疗方案难以确定(正确答案)非计划再次住院或非计划再次手术(正确答案)出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症(正确答案)39.术前小结包括（）内容：*简要病情(正确答案)术前诊断(正确答案)手术指针(正确答案)拟实施手术名称和方法(正确答案)拟施麻醉方式(正确答案)40.手术住院病历必须包括（）：*手术风险评估(正确答案)手术安全核查(正确答案)手术记录(正确答案)手术物品器械清点记录(正确答案)有创操作记录41.手术风险评估记录由（）做？*手术医生(正确答案)麻醉医生(正确答案)巡回护士(正确答案)手术助手主管医生三、判断题，共14题，每题1分，共14分。42.体腔内手术必须有手术物品器械清点记录（）[判断题]*对(正确答案)错43.死亡病历须有死亡心电图，并注明姓名、性别、时间。[判断题]*对(正确答案)错44.手术、麻醉、输血等知情同意书患方签名即刻，无需签署意见。[判断题]*对错(正确答案)45.患者住院超30天需写阶段小结。[判断题]*对(正确答案)错46.所有手术患者均需进行术前讨论。[判断题]*对错(正确答案)47.使用自费项目应有患方签名及签署意见。[判断题]*对(正确答案)错48.非患者签名的应签署授权委托书。[判断题]*对(正确答案)错49.只要是患者直系亲属，非授权委托人亦可签署知情同意书。[判断题]*对错(正确答案)50.院内所有死亡患者必须签署尸检建议书。[判断题]*对(正确答案)错51.对诊断、治疗有重要价值的辅助检查有医嘱就必须有相关报告单，无报告单的病程中需进行说明。