他克莫司FK治疗狼疮性肾炎的循证医学

他克莫司FK治疗狼疮性肾炎的循证医学第1页/共30页保护足细胞功能，早期缓解蛋白尿他克莫司与肾小球疾病第2页/共30页内容他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用第3页/共30页发展简史和现状FK506研究名Tacrolimus英文通用名他克莫司 中文通用名Prograf 英文商品名普乐可复 中文商品名1984年分离出筑波链霉菌。由筑波链霉菌，发酵，纯化及分离出他克莫司。第4页/共30页他克莫司：新一代的免疫抑制剂属于新一代的钙调神经磷酸酶抑制剂作用强度是环孢素A的10～100倍口服后经胃肠道吸收，血药浓度平均达峰时间1～2小时主要经CYP3A4同工酶代谢生物利用度个体差异大药物清除半衰期12～19小时清除途径：胆道和粪便ScottLJ,etal.ADISDRUGEVALUATION,2003;63(12)：1247-97FKBP12：FK506结合蛋白；Calcineurin：钙调磷酸酶；Calmodulin：钙调蛋白NFAT：活化T细胞核因子；nuclearfactorofactivatedTcellsIL-2promotor：IL-2启动子第5页/共30页2009年他克莫司被KDIGO推荐作为肾移植术后优于环孢素的一线基础用药。2009年5月29日

FDA正式批准他克莫司＋MMF为肾移植术后标准用药方案第6页/共30页早期动物实验显示他克莫司可以有效治疗免疫性肾病文献作者与年份动物模型主要结果（与对照组比较）KobayashiM,etal.19981膜性肾病大鼠模型(2w)尿蛋白及血胆固醇水平显著下降NakahamaH,etal.19992膜性肾病大鼠模型(2w)尿蛋白显著下降;肾脏组织学改善HamarP,etal.20013肾小球硬化大鼠模型(20w)血清IL-2及TGF-β水平显著下降蛋白尿及肾脏组织学显著改善EntaniC,etl.19934狼疮性肾炎小鼠模型(20W)抗ds-DNA抗体及补体C3显著改善尿蛋白,肾功能以及组织学显著改善SugiyamaM,etl.20045狼疮性肾炎小鼠模型(8周)

抗ds-DNA抗体滴度显著下降蛋白尿及组织学显著改善存活率显著上升1.KobayashiM,MuroK,YohK,etal.NephrolDialTransplant.1998Oct;13(10):2501-8.2.NakahamaH,ObataK,SugitaM,etal.Nephron.1999;81(4):421-7.3.HamarP,Peti-PeterdiJ,SzabóA,etal.ExpNephrol.2001Mar-Apr;9(2):133-41.4.EntaniC,IzuminoK,IidaH,etal.Nephron.1993;64(3):471-5.5.SugiyamaM,FunauchiM,YamagataT,etal.ScandJRheumatol.2004;33(2):108-14.第7页/共30页近期的机制研究显示：他克莫司可以通过非免疫途径早期控制蛋白尿NATUREMEDICINEVOLUME14[NUMBER9[SEPTEMBER20082010ASNAbstractF-PO1188ZhiHongLiu,etal.NanjingUniversity,China他克莫司显著抑制膜性肾病患者足细胞钙调磷酸酶的表达，并增加足细胞骨架蛋白synaptopodin的表达他克莫司治疗后的IgA肾病患者，钙调磷酸酶的表达下降，而synaptopodin的表达增加2010Abstract[PUB619]QingxianZhang,etal.PekingUniversity.China第8页/共30页内容他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用第9页/共30页他克莫司联合激素治疗Ⅴ型狼疮性肾炎(HK)回顾性对照研究：Ⅴ型狼疮性肾炎治疗6个月，随访12个月他克莫司组(18例):Pred＋TAC治疗6个月转为AZA

起始剂量:0.1-0.2mg/kg/d

谷浓度:3-8ng/mL对照组(19例)：Pred＋CTX或者AZASzetoCC,KwanBC,LaiFM,etal.Rheumatology(Oxford).2008Nov;47(11):1678-8127.850.0他克莫司组对照组缓解率（％）CRPR15.847.412周缓解率第12周他克莫司与CTx的对照研究-V型狼疮肾炎第10页/共30页他克莫司与CTx对照诱导治疗活动性狼疮性肾炎多中心，随机，对照研究：81例活动性狼疮性肾炎患者他克莫司组(n=42):

0.05mg/kg/d;5-10ng/ml静脉环磷酰胺组（n=39）：750mg/m2BSA他克莫司与CTx的对照研究-活动性狼疮肾炎他克莫司组第一个月尿蛋白改善显著优于CTx组Log统计P=0.02平均达到完全缓解的时间在他克莫司组少于环磷酰胺组WeiChen,XueqingYuetal.AmJKidneyDis.2011;57(2):235-244.第11页/共30页多靶点成功治疗V+IV型狼疮性肾炎(China)前瞻性、开放性、随机对照研究40例活检证实的Ⅳ+Ⅴ型狼疮性肾炎多靶点治疗组（n=20）：他克莫司:起始剂量4mg/d,全血谷浓度维持在5-7ng/mL；MMF:1g/d，分两次给药；激素:甲强龙0.5g/d连冲3天然后改强的松口服环磷酰胺（CTX）治疗组（n=20）：CTX:每月冲击一次，首剂0.75g/m2BSA，（0.5-1.0g/m2BSA）激素:给药方案同多靶点组诱导期初定6个月，若未完全缓解则延长至9个月主要疗效指标：诱导期的完全缓解率BaoH,LiuZH,XieHL,lei-shiLietal.JAmSocNephrol.2008Oct;19(10):2001-10第12页/共30页*6个月时：两组间完全缓解率比较，p=0.001；总缓解率比较，p=0.002*9个月时：两组间完全缓解率比较，p=0.001；总缓解率比较，p=0.003两组缓解率的比较BaoH,LiuZH,XieHL,lei-shiLietal.JAmSocNephrol.2008Oct;19(10):2001-10研究结果24小时蛋白尿的改变*与基线比较，p<0.05第13页/共30页总结：他克莫司治疗狼疮性肾炎的优势更有效的在早期控制蛋白尿！更多的患者在早期得到完全缓解！第14页/共30页他克莫司在肾小球疾病中的用法、目标浓度及监测文献作者与年份研究对象起始剂量目标浓度疗程SegarraA,etal.2002原发性FSGS0.15mg/kg/d5~10ng/mL12个月DuncanN,etal.2004成人FSGS2mg/d4~7ng/mL平均12.8个月BhimmaR,etal.2006儿童FSGS0.2-0.4mg/kg/d7-15ng/mL12个月PragaM,etal.2007膜性肾病0.05mg/kg/d3-5ng/mL18个月LiX,etal.2008膜性肾病0.05mg/kg/d4-8ng/mL6个月ChenMetal2009膜性肾病MiaoL,etal.2006系膜增生性肾小球肾炎2mg/d>1.5ng/mL6个月SzetoCC,etal.2008Ⅴ型狼疮性肾炎0.1-0.2mg/kg/d3-8ng/mL6个月BaoH,etal.2008难治性狼疮性肾炎4mg/d5-7ng/mL6个月血药浓度监测：治疗第1个月，每1～2周监测一次；此后，每月监测一次第15页/共30页内容他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用第16页/共30页建议他克莫司治疗剂量和浓度原发性肾小球疾病：起始剂量：0.05mg/kg/d血药浓度：4-8ng/ml肾功能受损的患者：3-6ng/ml狼疮性肾炎：起始剂量：0.05-0.1mg/kg/d血药浓度：5-10ng/ml第17页/共30页KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案来自Ohio大学的bradH教授介绍了2011年卲将发表的KDIGO针对狼疮性肾炎的治疗指南的草案，CTx和激素仍然是LN的一线治疗推荐，其中他克莫司+MMF被建议为III/IV型LN的初始治疗选择之一；对于难治性狼疮性肾炎，他克莫司也成为应该考虑的治疗选择。第18页/共30页内容他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用第19页/共30页如何用药,如何调整NS:0.05mg/d/kg,LN=0.05-0.1mg/d/kg,测血NS:4-8ng/ml,LN:5-10ng/ml调整剂量:

①血药浓度≥15ng/ml,PRG减半,一周后测血

②SCr升高25%以上并≥132.6umol/L,PRG减半,一周后测血

③并发高血糖,PRG减半,如血糖恢复正常,继续用PRG,否则停药.④肝功能损害,心率失常,

PRG减半,不能恢复正常,则停药.

第20页/共30页难治性狼疮性肾炎多靶点治疗前瞻性临床研究肾脏病与透析肾移植杂志第16卷第1期2007年2月多靶点(62,4mgPRG)CTX(30)PRG(6mg)+激素MMF(2g)+激素胃肠反应4.8%36.7%5.7%18.6%GPT/GOT升高4.8%13.3%8.6%0血肌酐上升1.6%08.6%0高血压17.7%017.10高血糖3.2%011.4%0感染16.1%33.3%14.3%11.6%脱发9.7%10%14.3%0白细胞减少8.1%26.7%5.7%2.3%主要副作用:胃肠反应,GPT/GOT升高,血肌酐上升,高血压,高血糖,感染,脱发第21页/共30页PRG在肾内科应用时的复发率文献题目PRG组对照组

2/18=11.1%CsA:8/16=50%

5/19=26%0

6/33=18.2%CTX:5/34=14.7%

5/12=42%CTX:4/14=29%他克莫司联合小剂量激素治疗儿童激素抵抗性FSGS2/20=10%

他克莫司vs静脉环磷酰胺治疗成人激素抵抗性MCD疗效比较6/15=40%CTX:1/7=14.3%total26/102=22.2%

第22页/共30页内容他克莫司简介他克莫司治疗狼疮性肾炎的经典研究他克莫司在肾小球疾病中的用法KDIGO狼疮性肾炎治疗指南草案他克莫司在肾内科应用时如何调整剂量他克莫司在肾内科应用时的副作用(包括高血糖)的发生率,复发率.他克莫司在肾内科应用时药物的相互作用第23页/共30页他克莫司：新一代的免疫抑制剂药物动力学药物相互作用与普乐可复的潜在性药物相互作用是三种不同因素的结果对肝酶系统的作用——细胞色素P4503A4.

由于血浆蛋白质结合的效应由于累积性毒性的效应第24页/共30页他克莫司：新一代的免疫抑制剂药物动力学药物相互作用抑制/诱导细胞色素P4503A4酶系统的药物，与普乐可复存在相互作用。抑制细胞色素P4503A4的药物可能降低普乐可复的代谢，升高血液浓度。那些诱导细胞色素P4503A4的药物增加普乐可复的代谢从而降低血液浓度。使用与普乐可复相互作用的药物时，进行普乐可复的血液浓度监测以及适当剂量调整都是必要的。第25页/共30页细胞色素P4503A4的抑制剂细胞色素P4503A4的诱导剂↓普乐可复代谢↑普乐可复血液浓度↑普乐可复代谢↓普乐可复血液浓度克霉唑氟康唑酮康唑伊曲康唑环丙沙星红霉素醋竹桃霉素地尔硫唑尼非地平尼卡地平维拉帕米西米替叮孕二烯酮葡萄柚汁利福平苯巴比妥苯妥因卡马西平糖皮质激素巴比土酸盐他克莫司：新一代的免疫抑制剂药物动力学药物相互作用第26页/共30页药物相互作用普乐可复与血浆蛋白质强烈结合，其它也与血浆蛋白质紧密结合的药物可能会相互作用：

抗凝药物口服抗糖尿病药物非类固醇抗炎药物（NSAIDs）他克莫司：新一代的免疫抑制剂药物动力学第27页/共30页药物相互作用与普乐可复合用产生毒性协同作用的有：氨基甙类药物、两性霉素B、顺铂、环孢素等联合使用时，对肾脏功能的下降有潜在性协同作用。更昔洛韦联合使用，有潜在性协同的神经毒性作用。

保钾利尿剂：高钾血症他克莫司：新一代的免疫抑制剂药物动力学第28页/共30页【药物相互作用】体内观察：药物相互作用的临床资料有限。然而本品在临床试验中与大量的药物联合应用。据报道并用的甲强龙可以降低或升高本品的血浆浓度。有报道达那唑和克霉唑增加本品血药浓度。在大鼠本品降低戊巴比妥和安替比林的清除率和增加半衰期。与环孢素A合用：当与环孢素A同时给药时，本品增加环孢素A的半衰期。另外，出现协同/累加的肾毒性。因为这些原因，不推荐本品和环孢素联合应用，且患者由原来环孢素转换为本品时应特别注意。体外资料：像环孢素A一样，本品主要由肝细胞色素P450系统代谢。尤其，本品对细胞色素P4503A4抑制作用广而强。其它药物对经细胞色素P4503A4代谢的他克莫司影响：