危重症患儿的气道管理

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危重症患儿的气道管理

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气道管理目的：

保持呼吸道通畅帮助病人排出呼吸道分泌物防治呼吸道并发症第3页/共93页

主要内容吸痰技术

胸部物理疗法

人工气道管理第4页/共93页一、吸痰技术口鼻腔吸痰人工气道内吸痰第5页/共93页鼻腔吸痰第6页/共93页口腔吸痰第7页/共93页作用

清理呼吸道过多的分泌物刺激咳嗽反射,帮助排痰采集痰标本第8页/共93页

吸痰的指征喉部有痰鸣或听诊肺部有痰鸣机械通气时，气管导管内可见分泌物容量控制模式气道峰压报警压力控制模式潮气量下降呼吸机辅助通气时呼气末CO2增高第9页/共93页

吸痰的并发症

1、儿茶酚胺分泌增加，致心脏耗氧量增加，出现心动过速、缺血、呼吸窘迫、甚至可能发生呼吸暂停；2、吸痰管刺激会厌可致迷走神经兴奋，发生心动过缓、传导阻滞、血压下降、晕厥、室性心动过速和心脏骤停；第10页/共93页3、导管内吸痰插入过深，刺激气管隆突可致剧烈咳嗽，严重时可影响静脉回流和心输出量；4、频繁吸痰可干扰机械通气。

因此，决定是否吸痰应基于患儿的需求，不需要定时执行。第11页/共93页吸痰的禁忌症1、无绝对禁忌症。2、有插管指征者，应尽快插管，然后再吸痰。3、严重颅内高压或脑疝者，若行气管内吸痰，可先在气管导管内滴入利多卡因，避免剧烈咳嗽导致脑疝。第12页/共93页

㈠口鼻腔吸痰法病人准备：听诊肺部，观察有无吸痰指征，决定是否需吸痰。将病儿置于斜坡卧位（有禁忌症除外），这种体位有利于病儿咳嗽、排痰。病情严重者，应给予血氧饱和度监测。

第13页/共93页斜坡卧位床头抬高30度第14页/共93页

吸痰器负压选择新生儿60-80mmHg（0.008～0.012MPa）婴儿80-100mmHg(0.012～0.013MPa)儿童100～120mmHg(0.013～0.016MPa)年长儿100～150mmHg(0.013～0.02MPa)

第15页/共93页负压调解开关电动吸痰器第16页/共93页

吸痰管选择圆头带有侧孔，根据年龄选择吸痰管。新生儿，婴幼儿用6～8号，年长儿用8～12号。第17页/共93页第18页/共93页口腔吸痰可选择较粗的吸痰管。口腔吸痰法要求采取清洁技术。鼻腔吸痰法需要无菌操作。因此应各备一根吸痰管，或先吸鼻腔再吸口腔。第19页/共93页口鼻腔吸痰如何达到最佳吸痰效果湿化气道，稀释痰液一般采用先超声雾化，然后吸痰对婴儿期支气管肺炎，毛细支气管炎患儿，在首次和每日清晨，应采取吸痰—雾化—再吸痰。结合体位引流（后面介绍）第20页/共93页不要过度刺激气道粘膜，防止粘膜损伤，呼吸、心跳骤停的发生1、在关闭负压状态下，插入吸痰管，切勿带负压进入。2、可先用生理盐水或丁卡因胶浆润滑导管前端。插入吸痰管遇阻力时，不要强行下插。3、缓慢向外、间歇性吸引。痰液多的部位可旋转吸痰管作短暂停留。禁止上下移动吸痰管。第21页/共93页插入时不带负压第22页/共93页关闭负压吸引第23页/共93页避免低氧血症发生

吸痰前高流量给氧2分钟。可预防低氧血症。一次吸引时间不超过10秒,新生儿<5秒。每次吸引后高流量给氧至少5次呼吸循环，待生命体征返回基础水平再重复吸引。第24页/共93页

㈡

人工气道内吸痰

病人准备

观察气管导管内有无分泌物，或听诊肺部有无痰鸣音，以决定是否吸痰。

机械通气的患儿，需在心电监护仪和血氧饱和度监测下吸痰。第25页/共93页预防低氧血症。吸痰前吸入高浓度氧气。调节呼吸机FiO2至100%；带微处理器的呼吸机可开启临时纯氧开关；简易复苏器加压高浓度给氧。第26页/共93页

吸痰管大小的选择

以不超过气管导管内径的2/3为宜。以免造成窒息和吸痰管拔出困难。

吸痰器负压选择吸痰器负压同口鼻腔吸痰法，以能吸出痰液的最小负压为宜。第27页/共93页吸痰方法

导管内吸痰应始终保持无菌技术。吸口鼻腔和气管导管的吸痰杯和吸痰管应分开。

吸痰管插入深度：以气管插管时标记的长度为准，以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜。最好使用带刻度的吸痰管。

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婴幼儿一次吸引不应超过10秒钟，新生儿不应超过5秒钟。吸痰过程中需密切注意病儿生命体征，尤其是SpO2，心率，面色的改变。每次吸引后用简易复苏器高浓度加压给氧，待SpO2返回基础水平后再重复吸引。吸痰完毕给予纯氧通气1分钟。听诊肺部，观察呼吸，评估吸痰效果。第29页/共93页吸痰管拔出困难的处理方法1、立即关闭负压。一手固定导管，另一只手拭拔吸痰管。2、沿导管壁注入1—2mlNS。然后拭拔吸痰管。3、以上方法无效，应立即将气管导管拔出。并作好重新插管的准备4、尽可能使用防静电的吸痰管。第30页/共93页

㈢支气管灌洗

用于人工气道呼吸道分泌物粘稠者

支气管灌洗目的1、稀释痰液2、刺激咳嗽，促使终末支气管的分泌物向主气道移动。第31页/共93页操作方法1、将患者置于头高斜坡卧位（有禁忌症除外）。2、向导管内注入无菌生理盐水1.5～5ml。用气囊打气2～4次，促使生理盐水遍布气管和支气管，使痰液稀释，痰痂软化脱落，然后吸痰。3、无禁忌症时，行胸部物理疗法后再吸痰，效果更好。第32页/共93页

二、胸部物理疗法第33页/共93页

胸部物理疗法的目的

帮助病儿排除支气管内分泌物。用于各种原因导致的呼吸道分泌物移动减弱。第34页/共93页

呼吸道分泌物移动减弱的因素

气管支气管炎症，支气管哮喘。高浓度氧疗。气管插管，全麻，吸入干燥气体。咳嗽无力：长期卧床，肺炎，

肺不张，胸腹部手术。第35页/共93页

提醒

胸部物理疗法时必须随时准备吸痰。并常与雾化吸入治疗相结合。

在刚进餐和鼻饲后１小时内不能实施胸部物理疗法。以免引起胃内容物反流致误吸。第36页/共93页

胸部物理疗法的种类

体位引流翻身拍背和胸壁振动引导性咳嗽第37页/共93页㈠

体位引流

通过体位的改变，依靠重力作用将分泌物从特定的肺段中引流到气管，然后通过咳嗽或吸痰将分泌物排出。

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体位引流的方法

体位引流前需评估需要重点引流的肺叶。将病人置于适当体位，使病变肺段高于气管隆突。保持体位3～15分钟,所置体位应考虑病人的情况和耐受程度。危重患儿包括机械通气患儿q4h～q6h作体位引流第39页/共93页第40页/共93页第41页/共93页

第42页/共93页俯卧位的作用1、有利于背部的肺泡复张。2、减少心脏和纵隔对肺的压迫3、利于分泌物的引流4、改善肺依赖区的通气／血流比值和低氧血症第43页/共93页

腹部垫一软枕头偏向一侧保持呼吸道通畅俯卧位引流第44页/共93页俯卧位引流第45页/共93页气管插管病人俯卧位引流第46页/共93页㈡翻身

翻身是将身体沿长轴旋转，使单侧或双侧肺膨胀，改善动脉氧和。

方法

1、

常规翻身包括侧卧位和俯卧位，同时应将床倾斜，倾斜度以病人能忍受为宜。

2、病人可以靠自己或由护理者或靠特殊床或设备帮助翻身。一般q1h～q2h。

第47页/共93页（三）拍背和胸壁振动

原理

对胸部和肺给予间断的振动，产生的能量波通过胸腔传导给气道，使附着在支气管壁的分泌物松弛

拍背和胸壁振动应交替进行，不主张单独使用其中一种手法。最好结合体位引流。第48页/共93页

拍背

原理

拍背是一项常用的技术，主要是利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动作会使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，减少分泌物附着于气道壁。

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方法

A.拍背

在背部垫一块毛巾，避免局部皮肤刺激和受损。操作者有节奏地用屈曲的手掌或扣击器扣击正在作体位引流肺段的胸壁。

每个肺段拍3—5分钟。避开锁骨、脊椎或游离肋骨。第50页/共93页

方法

拍背可在整个呼吸周期进行。手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作是从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背。

第51页/共93页手呈背隆掌空状第52页/共93页第53页/共93页第54页/共93页第55页/共93页

B.胸壁振动：

将双手置于胸壁并适当加压，给予快速振动。将一种细微抖动的压力间歇性的施与胸部，产生波能。震颤的力量根据患者的年龄大小和病情而决定。

此手法对移动分泌物进入主呼吸道非常有效。

第56页/共93页第57页/共93页第58页/共93页第59页/共93页（四）引导性咳嗽

引导性咳嗽是清理或移动呼吸道分泌物的手段之一。其是模仿有效的自发性咳嗽来协助病人排痰，补偿咳嗽无力。包括喷气式呼气和辅助咳嗽。第60页/共93页

方法

A.

喷气式呼气—在一次深吸气（腹式呼吸）后，关闭声门，用力呼气时突然打开声门。可通过病人的上臂快速内收来加强作用。

B.

辅助咳嗽—喷气式呼气时在上腹部或胸壁外加机械压力

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术后病人清醒时最好q2h—q4h作引导性咳嗽。

在做引导性咳嗽治疗时必须结合超声雾化，痰液粘稠将影响效果。第62页/共93页引导性咳嗽的最佳体位

坐位或半卧位。胸腹部手术后的病人可在深吸气时用折叠的毯子或枕头加压切口处以减轻疼痛。必要时遵医嘱给予镇痛剂。第63页/共93页胸部物理疗法的禁忌症

肺水肿，肺栓塞、大量胸腔积液等未治疗的张力性气胸、咯血生命体征不稳定颅内高压肋骨骨折不能作翻身第64页/共93页

对不合作的病人不宜采用引导性咳嗽

以下不宜实施腹部加压咳嗽：明显胃食道反流趋向、有出血倾向、未治疗的气胸。食道裂孔疝。以下不宜实施胸部加压咳嗽：骨质疏松连枷胸第65页/共93页

三、

人工气道管理

机械通气是支持呼吸和防治呼吸功能不全的重要手段。其中人工气道的正确管理是确保有效、安全、成功的机械通气的一个重要环节。若管理不当可导致一些严重并发症的发生，造成患者病情加重甚至危及患者生命。第66页/共93页人工气道的种类

经口气管插管经鼻气管插管气管切开第67页/共93页经口气管插管第68页/共93页第69页/共93页经鼻气管插管第70页/共93页

导管固定方法

经口气管插管：采用3M高弹防水胶布固定。经鼻气管插管：采用3M高弹防水胶布固定。双“工”字形胶布固定第71页/共93页

气道湿化

人工鼻加热湿化器超声雾化器补充液体提高室内空气温湿度第72页/共93页A.热湿交换器(人工鼻，HME)

在未使用湿化器时,使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和湿度,主要用于短期通气的病人，使用时间一般不超过48小时.

人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，HME“无效腔”增加到150毫升.

新生代的HME除热湿交换外，尚有除去微生物功能.

第73页/共93页湿化方法B、湿化器存水罐→

在湿化器中无菌蒸馏水加热.吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。第74页/共93页预防感染

院内感染主要是铜绿假单孢菌感染为主1、吸痰时，操作者戴一次性手套，最好使用一次性吸痰管。吸痰盘每班更换消毒。2、吸口、鼻腔和气管导管的吸痰杯和吸痰管应分开。3、口腔护理bid第75页/共93页4、每个病儿使用一套呼吸机管道。只在疑有污染时更换。5、加热湿化罐每周一次更换消毒。6、集水瓶应处在整个呼吸回路的最低处，及时倾倒，避免倒流。用装有消毒剂的有盖容器收集冷凝水，避免造成环境污染。第76页/共93页常见并发症及预防呼吸机管道漏气常见原因管道或接水瓶连接不紧、管道破损、气管套囊充气不足。后果

出现低压报警，患者缺氧加重，胸廓起伏幅度减小。

第77页/共93页立即改用气囊加压给氧。寻找漏气原因

预防及处理

第78页/共93页胃食道反流，误吸原因：1、气管插管和胃管的存在抑制吞咽活动;2、气管导管的气囊长期压迫食管上端括约肌,使其功能减弱;3、常规使用镇静剂、肌松剂。4、气囊充气不足或选择的导管的管径偏小,气体从肺内溢出引起吞咽反射亢进,气体进入胃肠道,造成了胃肠压力升高.第79页/共93页预防1、鼻饲的方法用间断重力滴入法或持续滴入法代替间断推注法。2、仰卧位时，抬高床头30°～45°。俯卧位时使头部稍低于肩部，使气管导管低于水平位。3、加强口腔护理。第80页/共93页呼吸道粘膜损伤及溃疡

常见原因吸痰管插入过深，负压过大，吸痰操作粗暴，套囊充气过度，长期压迫。后果气管粘膜坏死糜烂，瘢痕形成致狭窄，气道大出血，死亡。第81页/共93页预防套囊不要充气过度吸痰管插入不要过深吸痰负压不要过大第82页/共93页

湿化不当1、管道积水过多：常见于无加热丝的管道。2、温度调节过高：呼吸道烫伤、湿化过度加重心肾负担。>40℃，纤毛运动受限，并出现体温升高，出汗，呼吸增快，严重可致呼吸道烫伤。3、温度调节过低：若<30℃，纤毛运动受抑制，湿化效果差，影响呼吸功能。第83页/共93页气道不畅通常见原因吸痰不彻底，不及时病变肺段未作体位引流呼吸道湿化差，痰液粘稠导管阻塞。痰液粘稠未及时处理，吸痰管太软插入导管困难。第84页/共93页后果

缺氧加重，SpO2持续下降。严重阻塞可致窒息。预防和处理加强湿化和吸痰，