TIA临床进展的学习资料

TIA临床进展的学习资料第1页/共56页TIA：历史1950s----1960sTIA开始使用1958年，Fisher症状可以持续几小时，一般5-10分钟1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间界限1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人在1小时内）1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念1975年，NIH分类采纳了24小时的概念2009年，美国AHA/ASA公布2009最新TIA定义第2页/共55页第2页/共56页TIA概念的演变基于时间的概念（传统）基于组织的概念（2002年）基于传统24小时时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血症状是良性的提示一过性缺血症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念背离与心绞痛和心肌梗死的概念一致第3页/共55页第3页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第4页/共55页第4页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第5页/共55页第5页/共56页是否TIA？起病突然脑或视网膜局灶性缺血症状持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时恢复完全反复发作第6页/共55页第6页/共56页TIA容易混淆的疾病癫痫偏头痛等位征代谢异常多发性硬化重症肌无力周期性麻痹胸出口综合征硬膜下出血一过性全脑缺血第7页/共55页第7页/共56页不是TIA的症状非局灶症状意识丧失头晕全身无力伴意识水平下降的视力丧失大小便失禁下列单一症状眩晕复视吞咽困难平衡丧失耳鸣局限于一个肢体或面部的感觉症状闪光暗点遗忘坠倒发作构音不良第8页/共55页第8页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第9页/共55页第9页/共56页TIA综合征前循环偏瘫一侧感觉丧失视野缺损(单眼盲)凝视麻痹失语左侧视空间障碍后循环偏瘫四肢瘫偏侧或四肢感觉丧失交叉性复视分离性凝视凝视麻痹眼球震颤构音不良、吞咽困难眩晕意识水平下降共济失调呕吐第10页/共55页第10页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第11页/共55页第11页/共56页病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作第12页/共55页第12页/共56页不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变第13页/共55页第13页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第14页/共55页第14页/共56页凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血管病变颅外大血管病变心源性病变第15页/共55页第15页/共56页危险因素高血压吸烟心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）过度饮酒血脂异常糖尿病体力活动过少雌激素替代治疗第16页/共55页第16页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第17页/共55页第17页/共56页怀疑TIA患者最初处理的工作流程确定TIA病史是否急性一过性症状在24小时/48小时内？送病人到急诊室进一步检查病人是否有溶栓治疗的可能在24-48小时内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌症)在到达急诊室25分钟内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症定期生命体征检查,尤其注意血压和心律头颅CT心脏监测:ECG全身和神经科检查实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR颈动脉检查头MRI、颈部几颅内MRA对部分病人进一步检查门诊检查识别TIA的原因。如果不能得到影像学检查，病人住院。识别和控制卒中危险因素。尽快开始包括抗血小板在内的内科治疗第18页/共55页第18页/共56页根据病史做的进一步检查病史提示检查产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA发热亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑MRI风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图第19页/共55页第19页/共56页根据病史做的进一步检查病史提示检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑MRA或DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中，PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查第20页/共55页第20页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第21页/共55页第21页/共56页TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA停用降压药扩容剂尽快血管内治疗双重抗血小板他汀类药物丙丁酚第22页/共55页第22页/共56页药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d第23页/共55页第23页/共56页手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗第24页/共55页第24页/共56页CarotidCasesVsCEA第25页/共55页第25页/共56页TESTofCarotidArteryStentinginChinaTraining(stenting)Education(neurologist)Standard(protocol,certification)Trials(moreclinicaltrialsforevidence-basedguideline)第26页/共55页第26页/共56页MOH-BSProgramTrainingphysiciansoninterventionalskillsOrganization:MOHSponsor:BostonScientificCarotidGroupCardiologicGroupNeurosurgeryGroup第27页/共55页第27页/共56页TIA的诊断步骤症状符合TIA吗？缺血的部位是哪里？TIA的机制是什么？什么是其病因和危险因素？评价病因需要什么特殊检查？如何采用针对病因的治疗？如何评估患者的预后？第28页/共55页第28页/共56页高危险TIA接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA可能有心源性栓塞进展性（crescendo)TIAJohnston的高危患者Johnston的高危患者年龄≥60岁临床症状一侧无力言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病第29页/共55页第29页/共56页TIA90天卒中的风险年龄≥60岁糖尿病症状持续超过10分钟发作时无力发作时言语障碍第30页/共55页第30页/共56页ABCD评分项目分级分数Age年龄≥601BloodPressure血压收缩压>140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1ClinicalFeature临床特点一侧无力不伴无力的言语障碍其他210DurationofSymptominmin症状持续时间(分)≥6010-59<10210第31页/共55页第31页/共56页7天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.9第32页/共55页第32页/共56页ABCD评分预测的ROC曲线第33页/共55页第33页/共56页TIA临床指南(1)：最初检查美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)时间尽快症状发作数小时内住院无建议如果不能获得影像检查结果的话,立即住院实验室检查全血细胞(包括血小板)、生化全套（包括空腹胆固醇）、PT、APTT、血沉、梅毒血清学无特殊建议心电图建议建议脑结构影像CT，不推荐常规MRI无特殊建议血管影像超声、MRA、CTA紧急评价，无特殊第34页/共55页第34页/共56页TIA临床指南(2)：内科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)动脉粥样硬化血栓性TIA建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂建议每日阿司匹林（50-325毫克/日），如果不能使用阿司匹林，可以使用双密达摩/阿司匹林复合制剂、氯吡格雷、噻氯吡啶，不推荐抗凝剂心源栓塞性TIA对伴房颤的病人长期使用抗凝剂，有关短时使用肝素无特殊建议可以考虑急性抗凝治疗（资料有限）第35页/共55页第35页/共56页TIA临床指南(3)：外科治疗美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)颈动脉内膜剥脱术未讨论时间未讨论时间狭窄70-90%在过去2年有1次以上TIA或小卒中，推荐手术推荐狭窄50-69%应该基于患者卒中风险和手术并发症考虑手术不推荐狭窄<50%不推荐手术，推荐抗血小板治疗不推荐血管内治疗正在进行临床试验，不推荐常规使用搭桥手术不推荐不推荐第36页/共55页第36页/共56页TIA临床指南(4)：危险因素调控美国心脏协会(1999)国立卒中协会(2004)高血压收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg；如果糖尿病，则收缩压<130mmHg，舒张压<85mmHg建议血压维持<140/90mmHg吸烟建议戒烟建议戒烟饮酒停止过量饮酒每天限制在1drink高血脂维持LDL<100mg/dl胆固醇>200mg/dl建议治疗，无其他特殊糖尿病维持空腹血糖<126mg/dl建议严格控制血糖，无特殊体力活动每周活动3次，每次30-60分钟每周活动3次，每次20-30分钟第37页/共55页第37页/共56页心源性TIA的治疗疾病治疗注解明确血栓口服抗凝剂，除非禁忌症AHA：对于TIA的高危患者NSA:考虑静脉肝素机械瓣膜华发令，INR3-4（长期）参照AHA和EUSI指南非瓣膜性房颤华发令，INR2-3（长期）参照AHA、ACC和EAC指南。频繁监测INR，尤其是合并使用蛋白结合药物、合并严重疾病、重大饮食改变新近心肌梗死或左心室血栓华发令，INR2-3（6个月）频繁监测INR，尤其是合并使用蛋白结合药物、合并严重疾病可能心源性抗血小板药物大多数病人阿司匹林50-325mg（除非有禁忌症）第38页/共55页第38页/共56页对于TIA病人应该/可以采取的措施TIA表现应该/可以采取的措施房颤或房扑住院，抗凝可能心源性住院，紧急超声心动图可能颈动脉源性住院，紧急颈动脉检查，会诊进展性或复发性TIA住院，如果低血容量则补液Johnston高危险组（≥3个危险因素）住院，紧急评价单眼一过性黑朦安排紧急颈动脉检查，抗血小板治疗无颈动脉，低度怀疑栓塞抗血小板治疗，门诊检查第39页/共55页第39页/共56页对于TIA病人应该/可以采取的措施TIA表现应该/可以采取的措施抗凝治疗或手术治疗禁忌症抗血小板治疗，安排门诊随访就诊1周前TIA抗血小板治疗，安排门诊随访反复检查阴性各科会诊尽管抗血小板治疗仍有TIA各科会诊病人不能按时随诊住院，紧急评价诊断摸棱两可住院观察，紧急评价，会诊TIA持续时间>1小时住院观察，紧急评价，会诊第40页/共55页第40页/共56页检查外院影像检查:CT：左基底节区腔隙性脑梗死；头MRA：左大脑中动脉狭窄体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音神经系统检查：右利手，神清，语利，皮层功能正常，神经系统检查无阳性体征第41页/共55页第41页/共56页经典病例刘xx男34岁住院号：248700发作性右肢无力伴言语不利10天,共发作6次，每次发作持续3－5分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立位或行走时。既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时140/80mmHg，最高170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病史、脂代谢紊乱、心脏病史。个人史：无吸烟、饮酒史。家族史：无类似疾病家族史第42页/共55页第42页/共56页辅助检查HCY：47umol/LTG:2.65mmol/l;CHO:5.04mmol/l;HDL:1mmol/l;LDL3.53mmol/lGLU：4.42mmol/LESR：10mm/h凝血象：APTT:22.5sFIB：3.7g/lPT：11sTT：14.9INR：0.96第43页/共55页第43页/共56页TCD大脑中动脉狭窄（流速300cm/s）第44页/共55页第44页/共56页CT灌注左侧额颞、左侧前、后分水岭区可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长，符合脑梗死前期局部低灌注I2期改变第45页/共55页第45页/共56页DSA左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）TICI分级：3级；LMA分型：LM1/AAII第46页/共55页第46页/共56页问题病因诊断?病理生理分型?治疗?第47页/共55页第47页/共56页诊断短暂性脑缺血发作