护理病例讨论专家讲座

第二内分泌高璐疑难病例讨论护理病例讨论专家讲座第1页

病历讨论目标1、培养护士用有效护理办法为患者处理问题。2、提升护士综合素质和专科水平。3、提升护理病历书写能力。护理病例讨论专家讲座第2页患者基本资料患者姓名:赵莲芝性别:女年纪:74岁老年女性，以“发觉血糖升高8年，双大腿外侧皮肤疼痛1天”为主诉入院。

护理病例讨论专家讲座第3页现病史1.患者8年前于沈阳市五院体检时发觉血糖升高，空腹血糖12-13mmol/L，餐后2H血糖22-23mmol/L，完善相关检验后诊疗为“2型糖尿病”，予口服药品治疗。2年前患者自行改为比格列酮1片日一次口服降糖治疗，血糖控制不佳。1年前患者于我院就诊，应用格华止、亚莫利、捷诺维控制血糖，好转后出院，现患者口服二甲双胍1.0g早一次、消渴丸控制血糖，测空腹：10-12mmol/L，餐后：11-14mmol/L。

2.1天前，患者自诉夜间无显著诱因双大腿外侧皮肤疼痛，伴双小腿及双足麻木，难以忍受，家眷送至我院急诊，行头部CT检验：脑内多发腔梗、脑白质疏松、脑萎缩；现患者为求深入诊治送入我科就诊。3.患者病来无发烧，无头痛头迷，咳嗽无咳痰，无心慌胸闷，无恶心呕吐，腹胀无腹痛腹泻，精神状态及饮食尚可，睡眠欠佳，无尿频尿急尿痛，大便秘结，最近体重无显著改变。

护理病例讨论专家讲座第4页既往史6、7年前，因眼病致双目失明；发觉血压升高20余年，血压最高170/100mmHg，间断口服硝苯地平（详细剂量不详），血压可控制在130-140/75-80mmHg；2年前于我院诊疗为“腰椎压缩性骨折”；否定冠心病等慢性病史，否定肝炎、结核病史。否定手术、外伤及输血史。

护理病例讨论专家讲座第5页查体T36.5℃，P80次/分，BP160/90mmHg，R：18次/分，身高153cm，体重70kg，BMI29.90kg/m²，神清语明，轮椅推入病房，查体合作，全身皮肤未见皮疹及出血点，贫血貌，面色苍白，巩膜无黄染，结膜苍白，口唇无发绀，气管居中，颈软，甲状腺未触及肿大，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音，心律齐，心音纯，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛及肌担心，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩痛，双侧输尿管区无压痛，双下肢无水肿，四肢肢端皮温凉，双侧足背动脉搏动可。

护理病例讨论专家讲座第6页入院诊疗1.2型糖尿病2.高血压3级（极高危）3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩4.双目失明护理病例讨论专家讲座第7页治疗办法治疗上给予：Ⅱ级护理，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖日七次。用药上给予：营养神经、抗氧化、疏通脑血管、改进微循环、降糖、降压、等对症治疗。护理病例讨论专家讲座第8页详细用药营养神经：腺苷钴胺1.5mg+注射用水0.5mlQdim

木丹7gtidpo抗氧化：NS100ml+硫辛酸20mlQdivgtt疏通脑血管：NS250ml+亿新威20mlQdivgtt改进微循环：前列地尔20ugiv降糖：格华止0.5gQidpo

亚莫利2mgQdpo降压：拜新同30mgBidpo护理病例讨论专家讲座第9页化验检验血常规护理病例讨论专家讲座第10页化验检验护理病例讨论专家讲座第11页化验检验尿常规护理病例讨论专家讲座第12页化验检验大生化1护理病例讨论专家讲座第13页化验检验大生化2护理病例讨论专家讲座第14页化验检验护理病例讨论专家讲座第15页化验检验护理病例讨论专家讲座第16页化验检验护理病例讨论专家讲座第17页化验检验护理病例讨论专家讲座第18页化验检验护理病例讨论专家讲座第19页辅助检验护理病例讨论专家讲座第20页新增诊疗-12-28患者辅助检验结果回报新增诊疗：糖尿病肾病V期；诊疗依据：尿微量白蛋白/尿肌酐:209.75mg/g;

新增诊疗：维生素D缺乏；诊疗依据：总25羟基维生素D14.71ng/mL;

新增诊疗：低钙血症；（密盖息50iuQdim）诊疗依据：钙2.03mmol/L;

新增诊疗：轻度贫血；诊疗依据：血常规:Hb：109g/L；新增诊疗：下壁陈旧性心肌梗塞诊疗依据：心电图提醒护理病例讨论专家讲座第21页辅助检验后诊疗1.2型糖尿病；2.高血压3级（极高危）；3.脑内多发腔梗，脑白质疏松，脑萎缩4.双目失明；5.下壁陈旧性心肌梗塞；6.糖尿病肾病V期；7.维生素D缺乏；8.低钙血症；9.轻度贫血；10.慢性肾功效不全CKDⅢ期；护理病例讨论专家讲座第22页病情进展过程护理病例讨论专家讲座第23页体温单护理病例讨论专家讲座第24页体温单护理病例讨论专家讲座第25页体温单护理病例讨论专家讲座第26页12月27日----1月1日12月27日至1月1日，患者，患者神志清楚，生命体征平稳。病情改变：自诉双侧大腿皮肤疼痛不能活动，口服氨酚待因止痛后能够缓解。护理病例讨论专家讲座第27页-1-11月1日患者睡眠时间较前增加，意识清楚，有饮水呛咳，偶有说话口齿不清，左侧上下肢感觉减退，左侧上下肢无力，患者进食较前降低。护理病例讨论专家讲座第28页-1-2患者日内发烧，体温最高38℃。急检血常规提醒中性粒百分比升高、CRP较高。患者普通状态略差。患者嗜睡。未排尿。护理病例讨论专家讲座第29页化验检验（1月2日）护理病例讨论专家讲座第30页化验检验（1月2日）护理病例讨论专家讲座第31页辅助检验护理病例讨论专家讲座第32页医嘱改变（1月2日）改为Ⅰ级护理抗炎：NS250ml+罗氏芬1gBidivgtt补液：NS500mlQdivgtt

记24小时尿量护理病例讨论专家讲座第33页-1-3患者有尿不能自行排出，遵医嘱给予留置导尿，过程顺利，引出深黄色尿液。心电图：心率101次/分，窦性心动过速，V1-6T波倒置；患者化验回报：钾离6.41mmol/L、

酸中毒

护理病例讨论专家讲座第34页化验检验（1月3日）患者化验回报钾离子为6.41mmol/L生理盐水20毫升+速尿40毫克静推，10%葡萄糖500毫升+诺和灵R12单位静点补液降钾治疗。10%葡萄糖10毫升+葡萄糖酸钙10毫升，60毫升/小时静脉泵入降血钾治疗。护理病例讨论专家讲座第35页化验检验（1月3日）复查血常规护理病例讨论专家讲座第36页化验检验（1月3日）护理病例讨论专家讲座第37页化验检验（1月3日）17：00复查护理病例讨论专家讲座第38页医嘱改变（1月3日）心电血压血氧监护、鼻导管氧疗2L/min、监测血糖Q2h纠正酸中毒：碳酸氢钠100mlQdivgtt留置尿管、会阴护理Bid

护理病例讨论专家讲座第39页-1-41月4日患者现仍为嗜睡状态，血清钾正常。给予患者留置胃管，口腔护理bid。给予温水200ml，食糜150ml，均日4次鼻饲。保护胃粘膜：NS100ml+奥西康40mgQdivgtt。补液：10%GS+诺和灵R12Qdivgtt纠正酸中毒：碳酸氢钠片1.5gtid鼻饲保肾：海昆肾喜0.44gtid鼻饲抗凝：拜阿司匹灵100mgQd鼻饲降血脂：立普妥20mgQN鼻饲向家眷交代病情重，随时可能出现呼吸心跳骤停等危及生命情况。护理病例讨论专家讲座第40页化验检验（1月4日）护理病例讨论专家讲座第41页化验检验（1月4日）护理病例讨论专家讲座第42页化验检验（1月4日）护理病例讨论专家讲座第43页化验检验（1月4日）护理病例讨论专家讲座第44页化验检验护理病例讨论专家讲座第45页化验检验护理病例讨论专家讲座第46页化验检验护理病例讨论专家讲座第47页1月5日化验回报护理病例讨论专家讲座第48页化验检验护理病例讨论专家讲座第49页化验检验护理病例讨论专家讲座第50页化验检验护理病例讨论专家讲座第51页化验检验护理病例讨论专家讲座第52页1月6日化验回报护理病例讨论专家讲座第53页化验检验（1月6日）护理病例讨论专家讲座第54页化验检验（1月6日）护理病例讨论专家讲座第55页辅助检验护理病例讨论专家讲座第56页1月7日

浅昏迷护理病例讨论专家讲座第57页化验检验（1月7日）护理病例讨论专家讲座第58页化验检验（1月7日）护理病例讨论专家讲座第59页化验检验（1月7日）护理病例讨论专家讲座第60页化验检验（1月7日）护理病例讨论专家讲座第61页-1-8患者深昏迷,舌后坠，痰鸣音抗炎:NS100ml+美平1gQ8ivgtt化痰：沐舒坦30mgBidiv血气回报提醒：二氧化碳潴留化验回报：血氨升高胃潴留护理病例讨论专家讲座第62页化验检验（1月8日）护理病例讨论专家讲座第63页化验检验（1月8日）护理病例讨论专家讲座第64页化验检验（1月8日）护理病例讨论专家讲座第65页-1-9患者深昏迷状态检验结果回报提醒：酸中毒、Ⅱ型呼衰

患者家眷拒绝吸痰及气管插管下颌式呼吸护理病例讨论专家讲座第66页1月9日化验护理病例讨论专家讲座第67页-1-101月10日8时患者深昏迷，病情危重，下颌式呼吸，血压78/18mmHg,氧流量4L/min,血氧饱和度88%，患者家眷拒绝吸痰，气管插管等抢救办法。11:32患者死亡护理病例讨论专家讲座第68页思索问题能够提出哪些护理问题护理病例讨论专家讲座第69页护理问题1.生命体征观察2.神志改变3.导管护理4.发烧5.疼痛6.离子紊乱7.贫血8.血脂异常9.血压异常10.血糖异常11.低蛋白血症12.排便异常13.改进脑供氧14.有皮肤受损危险15.有跌倒坠床危险护理病例讨论专家讲座第70页意识障碍分类1.嗜睡2.意识含糊3.昏睡

4.昏迷：浅昏迷中度昏迷深昏迷5.谵妄

护理病例讨论专家讲座第71页意识障碍分类嗜睡：是程度最浅一个意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动靠近正常，但对周围环境判别能力较差，反应迟钝，刺激停顿又复入睡。意识含糊：表现为情感反应冷淡，定向力障碍，活动降低，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。昏睡

：较嗜睡更深意识障碍，表现为意识范围显著缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对重复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷

护理病例讨论专家讲座第72页昏迷分类A、浅昏迷：意识完全丧失，可有较少无意识自发动作。对周围事物及声光刺激全无反应，对强烈疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔对光反射存在，生命体征无显著改变。B、中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作较少。对强烈刺激防御反射、角膜反射及瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征发生改变。C、深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征显著改变，如：呼吸不规则、血压下降等。护理病例讨论专家讲座第73页谵妄谵妄：一个以兴奋性增高为主高级神经中枢急性功效失调状态，表现为意识含糊、定向力丧失、感觉错乱（幻觉、错觉）、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染发烧期间，也可见于一些药品中毒（如急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。因为病因不一样，有些患者能够康复，有些患者能够发展为昏迷状态。护理病例讨论专家讲座第74页高血压正常血压：收缩压<120mmHg和舒张压<80mmHg

正常高值：收缩压120～139mmHg

和舒张压80～89mmHg

高血压:收缩压≥140mmHg

或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）:收缩压140～159mmHg

或

舒张压90～

99mmHg2级高血压（中度）:收缩压

160～179mmHg

或

舒张压

100～109mmHg

3级高血压（重度）:收缩压

≥180mmHg

或舒张压≥110mmHg护理病例讨论专家讲座第75页高血压患者心血管危险分级标准护理病例讨论专家讲座第76页急性脑梗塞1.概念：指因脑供血障碍使局部脑组织缺血、缺氧造成脑组织软化坏死。脑梗死急性期多指从发病至病后二周。2.危险原因：高血脂、高血压、糖尿病。3.临床表现：起病急,在数秒至数小时出现脑局灶性症状和体征就诊时有偏瘫、失语等都要高度怀疑脑梗塞可能性,脑梗塞出现局灶症状也分为颈内动脉系统症状和椎基动脉系统症状,脑梗塞多在相对平静中发病、早期可无痛、呕吐、及意识障碍,脑脊液检验清澈透明。护理病例讨论专家讲座第77页高钾血症血钾正常值：3.5-5.5mmol/L临床表现：1.抑制心肌收缩，出现心律迟缓，心律不齐，严重时心室颤动、心脏停搏于舒张状态。低Na+

、

低Ca2+、

高Mg2+可加剧高血钾对心肌危害。高血钾心电图特征性改变是：早期T波高而尖、Q-T间期延长，随即出现QRS波群增宽，PR间期延长。

2.神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏、肌肉酸疼、肢体苍白、湿冷。血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为躯干，后为四肢，最终影响到呼吸肌，发生窒息。

3.高血钾时，可致代谢性酸中毒。

护理病例讨论专家讲座第78页高钾血症心电图表现护理病例讨论专家讲座第79页高钾血症处理1.钙剂：可反抗钾对心肌毒性，可直接反抗高

K对细胞膜影响2.碳酸氢钠：（1）造成药品性碱血症，促使K+进入细胞内；（2）Na+反抗K+对心脏抑制作用；（3）可提升远端肾小管中钠含量，增加Na+-K+

交换，增加尿钾排出量；（4）Na+升高血浆渗透压、扩容，起到稀释性降低血钾作用；3.GS+胰岛素：使血清K+转移至细胞内

护理病例讨论专家讲座第80页贫血分期诊疗为标准男性成人血红蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕妇小于100g/L。判断贫血程度标准是血红蛋白量在90-120g/L为轻度贫血，60-90g/L为中度贫血，30-60g/L为重度贫血，小于30g/L为极重度贫血。