加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战

加强新形势下产科质量要求

与产科医师所面临挑战加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第1页高危妊娠高危妊娠评分是将妊娠中各项危险原因在产前检验时用记分方法进行比较和定量。所评出分数越高，表示潜在危险性越大。其意义是经过评分能够对妊娠进行分级监护，对绝大部分无高危原因者能够让其接收普通常规检验和监护，对评分筛选出分数高、潜在危险大少数孕妇，则给予重点监护，并及时采取干预办法，预防危险发生，最终到达降低孕产妇和围生儿死亡目标。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第2页高危妊娠评分标准高危妊娠情况很多，主要有以下几个：孕妇年纪小于18岁或大于35岁；过去有习惯性流产、早产、死胎、死产与畸形等异常生育史；孕期有前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、胎位不正、过期妊娠、胎儿发育异常、妊娠高血压综合征、骨盆狭小或畸形等异常情况；孕妇合并心脏病、慢性肾炎、糖尿病、急性传染性肝炎、肺结核、重度贫血等妊娠合并症；孕期曾服用对胎儿有影响药品，接触过有害物质或放射线及病毒感染等不利原因。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第3页关于高龄妊娠在医学看来，女性生育能力最强年纪在20~29岁之间，30岁以后生育力开始逐步下滑，35岁以后快速下降，所以不提议女性在35岁之后妊娠，年纪超出35岁怀孕就能够称为“高龄妊娠”。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第4页高龄妊娠研究表明，与适龄妊娠女性相比，高龄妊娠发生各种疾病比率增加了2-4倍。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第5页我国计划生育政策1979年，独生儿女政策开始实施年，一对夫妻可生育两个孩子近2-3年再生育需求呈井喷现象加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第6页36年独生儿女政策过后再生育高龄孕产妇显著增多过高剖宫产率引发相关问题增多加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第7页新形势新挑战新政策全国：符合全方面两孩政策对象有9000万左右，60%在35岁以上，50%在40岁以上江西：符合全方面两孩政策、有生育意愿对象有100万左右，50%在35岁以上加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第8页高龄妊娠对产妇10大危害

1、复发性流产卵细胞质量与年纪亲密相关，高龄妊娠孕妇因为卵巢贮备功效下降，卵泡质量下降，会造成子宫对胚胎容受性下降，胚胎与子宫内膜不能同时发育，造成复发性流产。

2、妊娠期高血压疾病伴随年纪增加，高龄孕妇血管内皮损害进行性加重，当血管内皮细胞受损时，血管内皮源性舒张因子分泌降低，收缩因子产生增加，引发外周血管痉挛，子宫、胎盘缺血，诱发妊娠期高血压疾病。病情严重可造成胎盘底蜕膜螺旋小动脉痉挛，远端毛细血管缺血，易引发胎盘早剥，严重危及母儿生命。最近报道中科院理化技术研究所某高龄妊娠女博士就是死于主动脉夹层和先兆子痫，这才是血淋淋教训！

加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第9页高龄妊娠对产妇10大危害3、难产、剖宫产席卷而来高龄产妇产道和骨盆关节松弛度差，不易扩张，子宫收缩力和阴道伸张力较差，分娩时间延长，轻易造成难产，中转剖宫产率或直接剖宫产率对应增高。

4、前置胎盘高龄孕产妇多有些人流史，可损伤子宫内膜，造成宫腔炎症，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段，形成前置胎盘。严重植入性前置胎盘造成子宫破裂、产后大出血。

加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第10页高龄妊娠对产妇10大危害5、妊娠期糖尿病伴随年纪增加胰岛素受体及其胰岛素亲和力下降，造成孕妇妊娠期糖尿病。另外，高龄妊娠孕妇大多轻易“发福”，肥胖过分刺激β细胞致高胰岛素血症使靶细胞胰岛素受体下调，机体产生胰岛素抵抗，使葡萄糖去除减慢，造成血糖升高，诱发妊娠期糖尿病。

6、胎膜早破随年纪增加，孕妇本身缺乏微量元素锌、铜使胎膜张力下降，宫颈组织弹性减弱，阴道自净功效降低易合并生殖道感染，子宫压力过大等均可造成胎膜早破。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第11页高龄妊娠对产妇10大危害7、早产高龄经产妇大多合并妊娠期糖尿病或血糖高于适龄孕妇，因为孕妇高血糖，胎儿高血糖引发胎儿多尿及羊水中糖浓度增高，可使其渗透压增高，水分潴留于羊水中造成羊水过多，过多羊水可使子宫过分膨胀，造成早产。

8、宫缩乏力性产后出血高龄产妇多存在焦虑、担心情绪，难产体力消耗大，孕产次数多子宫肌纤维损伤，结缔组织增多，影响子宫收缩和缩复功效，引发子宫收缩乏力性产后出血。

加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第12页高龄妊娠对产妇10大危害9、产褥感染

高龄产妇常伴有产程延长、手术产、胎膜早破、产前产后出血、机体抵抗力下降等，故产褥感染发病率增加。妊娠期高血压疾病时血液处于高凝状态，血管内皮损伤，静脉内血流缓滞，可引发血栓性静脉炎。

10、妊娠期甲状腺疾病

伴随年纪增加，可影响甲状腺激素状态和脱碘酶表示和活性，增加甲亢、甲减发病风险，深入造成孕妇流产、先兆子痫、胎死宫内等相关不良围产期结局。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第13页高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

1、胎儿宫内生长受限

高龄初产妇多合并妊娠期高血压疾病相关，因为妊娠期高血压患者胎盘灌注不良致使胎儿宫内发育生长受限。

2、胎儿宫内窘迫

胎儿窘迫是指在孕妇、胎儿或胎盘等各种高危原因引发胎儿缺氧、酸中毒为主要特征症候群，高龄产妇因为本身疾病，如慢性高血压合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕妇子宫血管病变，以及高龄孕妇心功效下降使全身血氧含量降低，造成胎儿长久低氧环境发生急性或慢性胎儿窘迫，甚至胎死宫内。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第14页高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

3、早产儿和正常育龄妇女早产儿相比，高龄产妇因为胚胎质量或胎盘功效下降以及子宫内环境改变，早产儿各器官发育愈加不成熟，呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、脑室内出血、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。

4、新生儿染色体疾病女性卵细胞纺锤丝功效随年纪增加而下降，21号染色体在生殖细胞减数分裂过程中不分离，多1条21号染色体配子，造成21-三体综合征新生儿出生，可表现为智力低下，圆形平脸、颈背平坦、肌张力低下、单侧或双侧通贯手，先天性心脏病及其它畸形等。18-三体综合征、13-三体综合征也常发生于高龄妊娠产妇，出现对应新生儿畸形。这些畸形并非在产检时都能100%筛查出来。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第15页高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”

5、巨大儿多发生于妊娠期糖尿病高龄产妇。主要是因为产妇葡萄糖经过胎盘转运，而胰岛素不能经过胎盘，使胎儿长久处于高血糖状态，刺激胎儿胰腺胰岛B细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，造成胎儿体重过分增加而形成巨大胎儿。

6、新生儿产伤高龄产妇软产道可塑性差，在分娩时易造成新生儿产伤，如臂丛神经损伤、锁骨骨折等。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第16页高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”7、新生儿低血糖糖尿病孕妇分娩后母血供给突然中止，而新生儿仍继续分泌胰岛素从而发生低血糖。当新生儿血糖<2.2mmol/L时，可引发昏迷和死亡。

8、新生儿呼吸窘迫综合征高血糖、高胰岛素可拮抗糖皮质激素作用，妨碍肺泡Ⅱ型细胞表面活性物质合成和诱导释放作用，造成胎儿肺成熟推迟，尤其是易发生早产儿呼吸窘迫综合征。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第17页高龄妊娠对胎儿-新生儿“10宗罪”9、子代精神障碍&认知神经障碍高龄孕妇妊娠可能经过多基因遗传、病毒感染、本身免疫、围生期并发症及孕妇精神等原因增加子代自闭症发生风险。女性生殖细胞点突变、等位基因突变及染色体断裂等都可能与子代精神分裂症相关。

10、子代恶性肿瘤发病率增高很多流行病学研究表明，孕妇年纪与子代淋巴瘤、白血病、乳腺癌等恶性肿瘤发生呈正相关性。这可能依旧与高龄产妇卵子质量下降，出现生殖细胞突变相关。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第18页高龄生育问题生育能力下降---辅助生育技术应用增加—造成多胎妊娠增加----必须关注双胎妊娠管理出生缺点发生率高---产前诊疗病例增加妊娠合并症及并发症增高---糖尿病、高血压防治------妊娠期糖尿病防治加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第19页疤痕子宫再次妊娠胎盘种植异常—前置胎盘、胎盘植入凶险性剖宫产多学科协作必要性疤痕子宫阴道试产管理加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第20页双胎妊娠管理一、孕早期-妊娠反应更重更长，多为自限性。

·妊娠时剧吐发生率增高，严重者需住院

-静脉补充电解质、氨基酸、脂肪乳等-异位妊娠诊治

·自然受孕发生率1%，而辅助生殖中2.4-9%-治疗：保守治疗或手术加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第21页双胎管理孕早期-卵巢过分刺激症（OHSS）·病因：辅助生殖促排卵＋内源或外源性HCG·临床表现：肝功效损害、电解质紊乱、急腹症或腹水、低血容量及休克等。·治疗：以保守为主，改进循环、护肝、纠正电解质紊乱、支持治疗及预防感染等。·预后：病情危重需终止妊娠胎盘形成不良、流产率升高妊高症、早产、低出生体重发生率升高加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第22页双胎管理孕早期-胎儿宫内监护：超声

·绒毛膜性判断

-非常主要，对日后相关疾病（TTTS、SLUGR等）诊疗、处理及预后相关

-6-9周依据孕囊数目，10-14周羊膜与胎盘交界形态。

·NT测量

-染色体异常筛查主要伎俩

-其它筛查伎俩在多胎不太适合，不推荐单独做：外周血胎儿DNA监测中期血清生化筛查

加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第23页双胎管理二、孕中晚期—妊娠期监护，按高危妊娠管理

·双绒双胎：

-产检：中期每个月1次，晚期增加次数，提早做监护

-B超：每个月1次监测胎儿宫内情况

-预防并发症：妊高症、GDM、FGR等

-营养指导、纠正贫血、补充维生素及微量元素等

·单绒双胎：除了一样需要以上内容外

-医患沟通：充分通知存在发生不可预测胎儿死亡风险

-有条件医疗机构，最好每2周1次B超，胎儿生长指标、羊水分布、脐血流、大脑中动脉血流和静脉导管血流等

-尽早发觉双胎输血综合征（TTTS）、选择性胎儿生长受限（SLUGR）和双胎之一畸形等，进行针对性治疗加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第24页双胎管理早产防治

·宫颈长度：18-24周经阴道B超，预测值＜25mm·卧床和住院观察:没有证据可表明可改进早产结局

·宫颈环扎:与分娩孕周并无显著相关，但有早产史或多产者可能有效

·孕激素制剂：不能改进结局

·促肺成熟：与单胎使用相同

·宫缩抑制剂：可短时间延长孕周，以争取促肺成熟及宫内转运加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第25页双胎管理三、分娩期-分娩方式

·当前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩

·个体化：应依据孕周、绒毛膜性、胎方位、胎儿宫内情况、孕产史、宫颈条件、有没有并发症及医院条件而定。

·单羊膜囊,问题较多，多提议行剖宫产

·双绒毛膜：主要看第一胎儿胎方位，如为头先露，在充分知情同意后可考虑阴道试产；做好第二胎儿助产或剖宫产准备。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第26页双胎管理-分娩时机（有争议，推荐）

·双绒双胎：可连续至38周，无并发症者

·单绒双囊：可期待至37周，需在严密监测下

·单绒单囊：分娩为32-34周，可依据情况适当延迟

·复杂性双胎：个体化，要依据母胎情况制订

-如TTTS、slUGR及双胎贫血-多血序列征等加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第27页双胎管理-分娩中

·阴道分娩应在二级或三级医院

·有经验产科医师及助产士处理产程

·双胎监护仪及床旁B超设备评定胎儿情况

·分娩时儿科医师在场处理新生儿

·合理处理第二个胎儿分娩

·预防严重产后出血等办法加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第28页胎盘种植异常管理一、胎盘种植异常分类1.按种植部位分类：·子宫下段，前置胎盘或低置胎盘·子宫体部·子宫角部2.按种植深度分类·胎盘粘连，侵入子宫浅肌层·胎盘植入，侵入子宫深肌层·穿透性胎盘植入，穿透子宫壁达浆膜层、甚至侵入比邻器官加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第29页二、胎盘种植异常高危原因1.疤痕子宫，如剖宫产史、肌瘤剥除史，此次孕囊位于上次手术切口处。2.屡次流产史，≥3次流产史3.宫腔粘连史4.宫腔手术史，如粘膜下肌瘤电切割术、纵膈切除术、子宫内膜切除术等5.子宫畸形加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第30页妊娠期糖尿病防治前置胎盘发生率

-有剖宫产史者为2.54%-无剖宫产史者为0.44%胎盘植入发生率

-剖宫产史并前置胎盘者为38.2%-剖宫产史无前置胎盘者为4.5%加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第31页胎盘种植异常管理三、胎盘植入诊疗：依据高危原因、症状、体征及辅助检验综合.辅助检验是主要诊疗伎俩-超声：敏感性为83%·胎盘部位正常结构紊乱

·弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流

·胎盘后方正常低回声区变薄或消失

·子宫浆膜-膀胱交界处血管丰富-MRI：敏感性为82%·子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀

·T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。

·为超声补充，可用于后壁胎盘、肥胖、多胎或超声提醒穿透等。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第32页胎盘种植异常管理四、胎盘植入孕期管理1.仔细问询病史，力争得到上次手术相关病例资料，了解术中术后情况。2.定时产检，每3-4周进行1次超声检验，以评定胎盘位置、胎盘植入深度及胎儿发育情况。3.应使用铁剂、叶酸等药品治疗，以维持正常血红蛋白水平，提升抗出血能力。4.评定风险及本单位处置能力，如条件有限，应确保患者安全前提下及时转院。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第33页胎盘种植异常管理五、凶险型剖宫产围术期管理1.分娩时机（仍有争议）：·视孕周及出血等情况而定·推荐妊娠34-36周分娩2.分娩方式：择期剖宫产或加子宫切除术3.组建多学科合作团体：产科、麻醉科、新生儿科、输血科、泌外科等。4.充分术前准备及医患沟通加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第34页胎盘种植异常管理产后出血防治：-血管阻断

·子宫动脉栓塞术，腹主动脉球囊阻断术等

·盆腔血管结扎

-子宫动脉上行支结扎

-子宫卵巢动脉吻合支结扎

-髂骨动脉结扎加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第35页胎盘种植异常管理子宫压迫性缝合

·B-lynch缝合术

·Hayman缝合术

·Cho方块式缝合

·子宫下段压迫缝合-宫腔填塞

·宫腔纱布填塞

·宫腔水囊填塞加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第36页胎盘种植异常管理子宫切除指征：

-产前或产时子宫大量出血，保守治疗效果差

-保守治疗过程中出现严重出血及感染

-子宫破裂修补困难

-其它原因需行子宫切除双侧输尿管支架：

-当术前评定为穿透性胎盘植入，可疑植入膀胱或宫旁时，于术前在膀胱镜下输尿管置管，可降低输尿管损伤。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第37页胎盘种植异常管理大量输血策略

-红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板百分比为1：1：1-凝血功效障碍时恰当使用凝血因子，如纤维蛋白元、凝血酶原复合物或重组活化凝血因子Ⅶ等。综合管理：

-维持循环，适当偏低血压有利于止血，但要注意维持主要脏器供血

-手术时间长出血多，术中定时复查各项试验室指标

-及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱

-注意保暖、防治低体温加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第38页妊娠期糖尿病防治分类：

-妊娠期糖尿病---GDM-糖尿病（合并妊娠）---PGDM提议全部以下糖代谢异常妇女，在计划妊娠前进行咨询：

-糖尿病

-糖耐受量受损

-空腹血糖受损孕前没有检验糖代谢问题孕妇，首次产检问询病史，依据高危原因做检验，尽早诊疗及干预加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第39页妊娠期糖尿病防治PDGM高危原因：

-肥胖

-一级亲属患2型糖尿病

-GDM史（30%-50%可能）

-巨大儿分娩史

-多囊卵巢综合症

-妊娠早期空腹尿糖重复阳性加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第40页妊娠期糖尿病防治孕前咨询—是否血糖控制理想力争HbAlc＜6.5%,用胰岛素者可＜7%

-妊娠前后理想血糖控制可显著降低流产及畸形风险

-已经使用药品PGDM改口服降糖药为胰岛素控制血糖，有些药品相对安全，但未经过SFDA注册：格列本脲：极少经过胎盘，可妊中、晚期使用，效果与胰岛素类似。二甲双胍：可经过胎盘，在PCOS中对早孕维持很，主要，研究显示早孕无致畸，中晚期安全性有待证实。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第41页妊娠期糖尿病防治是否存在并发症1.糖尿病视网膜病变（DR）：孕前应进行眼科检验及评价，增值性DR，采取激光治疗。2.糖尿病肾病（DN）：

-肾功效正常者，保持血糖控制理想，肾功效影响较小。

-肾功效不全者（血清肌酐＞265umol/L）不提议妊娠加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第42页妊娠期糖尿病防治3.神经病变和心血管疾病：

-神经病变（胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压）会增加妊娠期间糖尿病管理难度。

-心血管疾病未被发觉和处理，妊娠可增加患者死亡风险。

-合并慢性高血压者：妊娠期血压控制目标为110-129/65-79mmHg

提议拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药品降压。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第43页妊娠期糖尿病防治孕前糖尿病诊疗标准：FPG≥7.0mmolL(126mg/dl)OGTT2h血糖≥11.1mmolL随机血糖≥11.1mmolL＋高血糖症状HbA1c≥6.5%(标化法，不推荐常规用)加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第44页妊娠期糖尿病防治妊娠期糖尿病治疗五驾马车：运动治疗营养治疗糖尿病宣传教育自我检测药品治疗加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第45页妊娠期糖尿病防治医学营养治疗每日摄入总能量依据不一样妊娠前体质量和妊娠期体质量增加速度而定：1.孕早期不低于1500kcal/d,晚期不低于1800kcal/d：碳水化合物50-60%蛋白质15-20%脂肪25-30%注意补充膳食纤维及维生素及矿物质加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第46页妊娠期糖尿病防治2.少许多餐、定时定量进餐：早餐10-15%中餐30%晚餐25-30%三餐中间加餐各5-10%加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第47页妊娠期糖尿病防治孕期能量推荐及体重增加加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第48页妊娠期糖尿病防治胰岛素应用指针孕前有糖尿病，将口服降糖药改成胰岛素妊娠早期发觉血糖显著增高者GDM确诊后饮食治疗3-5天，孕妇空腹血糖≥5.6mmol/L或2h血糖≥6.7mmol/L，尤其是控制饮食后出现饥饿性酮体、增加热量有血糖超标者。GDM诊疗治疗较晚，如孕32周，已出现大于胎龄儿者加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第49页妊娠期糖尿病防治GDM分娩处理分娩时机：无并发症A1级GMD可观察到预产期终止，用胰岛素A2级GDM38-39周终止，有高血压、羊水过多、胎盘功效不全者可促胎肺成熟在38周以前终止。不是剖宫产指针，有其它产科指针或胎儿大、血糖控制不好者，可放宽剖宫产指针。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第50页新形势新挑战王培安：要处理生得起、生得出、生得好问题加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第51页关于加强新形势下产科质量管理工作通知赣卫妇幼字〔〕25号各设区市、省直管试点县卫生计生委，省直相关医疗单位：全方面实施一对夫妻能够生育两个孩子政策后，本省累积生育需求将集中释放，高龄、高危孕产妇和高危新生儿等会有所增加，妇幼健康服务工作将面临新形势，尤其产科质量管理、母婴安全工作面临新挑战。为适应新形势新要求，深入加强各级医疗保健机构产科质量管理工作，保障母婴安全，确保全方面两孩政策顺利实施，现提出以下要求：加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第52页一、健全妇幼健康服务三级网络

各地要严格执行省卫生计生委、省编办《关于优化整合妇幼保健和计划生育技术服务资源实施意见》（赣卫人字〔〕3号），以资源整合为契机，充分发挥妇幼保健技术优势和计划生育服务网络优势，实现市县合、乡增强、村共享，健全县、乡、村妇幼健康服务三级网络。要加强对乡镇卫生院（小区卫生服务中心）妇幼保健人员、乡村医生培训，强化乡、村两级对孕产妇保健管理和信息报送。要筑牢妇幼健康服务网底，落实乡村医生（村保健员）妇幼健康服务职能，帮助村计生专干实现从单纯管理到服务与管理并重转变，使乡村医生（村保健员）和村计生专干共同负担本村孕产妇、儿童健康管理工作，村计生专干经培训后负担孕产妇与儿童基本信息填报管理、督促孕产妇定时产检、引导孕产妇住院分娩及宣传教育等妇幼健康服务工作。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第53页二、做好孕产妇、儿童保健系统管理各级卫生计生行政部门要加强孕产妇、儿童保健系统管理基本公共卫生服务项目工作。县（市、区）要实施网格管理，网格内基层医疗卫生机构暂不具备条件，可经过购置服务方式，由辖区内其它有资质医疗卫生机构提供孕产妇、儿童保健管理服务，确保全部网格内都有一全部能力负担孕产妇、儿童保健工作医疗卫生机构。接收孕妇初诊各级各类医疗保健机构必须为孕妇建立孕期保健档案，使用统一格式《孕产妇保健手册》代替门诊病历，加强孕期健康教育和随访管理，为孕产妇提供系统、规范孕期保健，确保每位孕产妇最少接收5次产前检验和2次产后访视服务。要加强信息化建设，利用信息化伎俩，实现孕产妇、儿童保健档案信息互联、共享、利用，方便群众自主选择保健服务提供机构。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第54页二、做好孕产妇、儿童保健系统管理各级妇幼保健机构要认真推行业务指导、培训职责，定时开展孕产妇系统管理和0-6岁儿童系统管理公共卫生服务项目标指导和检验。县级妇幼保健机构对辖区开展孕产妇系统管理、儿童系统管理公共卫生机构每季度最少开展1次督导，督导结果作为绩效考评评定及项目经费拨付主要依据。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第55页三、加强高危孕产妇管理

全省有妇产科二级以上（含二级）医疗保健机构要开设高龄孕产妇咨询门诊，并利用咨询门诊、孕妇学校、微信平台等各种路径，主动为高龄、高危孕产妇提供宣传教育咨询服务。要加强省、市、县三级产科抢救中心建设，各县（市、区）卫生计生委应向社会公布县级产科抢救中心名单；各设区市卫生计生委要指定有产科抢救能力市级医疗保健机构接收救治县级产科抢救中心转诊高危孕产妇，省妇幼保健院、省人民医院、南昌大学第一从属医院、南昌大学第二从属医院为省级产科抢救中心，负担全省产科危急重症转诊接收、救治工作。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第56页三、加强高危孕产妇管理各级助产机构要落实《江西省孕产妇抢救转诊网络管理规范》（赣卫妇社字〔〕19号）、《关于深入加强高危妊娠管理工作意见》（赣卫妇社字〔〕7号），强化高危妊娠分级管理、分级住院分娩和转诊制度，普通县级医疗保健机构可接收高危评分10-15分高危孕产妇住院分娩，对高危评分在15分以上高危孕产妇应该在县级产科抢救中心住院分娩或向市级以上产科抢救中心转送。对病情不宜转诊，应该及时请上级医院会诊，并就地实施抢救处理，等病情好转后由医护人员护送转诊。各级产科抢救中心要切实推行危重孕产妇收治、转送职责，配置产科抢救必备纤维蛋白原、宫腔填塞与阴道填塞专用纱条、水囊等药品、设备、器械，通畅抢救绿色通道，不得推诿病患。高危孕产妇转诊流程图见附件1。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第57页危重卫计行政部门指定省、市级产科抢救中心县级卫计行政部门县级产科抢救中心村卫生室乡镇卫生院县级医疗保健机构高危评5分汇报高危评10分及以上汇报危重危重转诊汇报督导高危孕产妇转诊流程图加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第58页四、健全产科质量控制机制省卫生计生委负责组建并定时更新全省产科教授库，为产科质量控制管理提供智力支撑，建立并依靠省级产科质量控制中心，开展全省产科督导检验、质量评价、业务指导、培训交流等工作，制订规范产科临床技术操作指南，规范全省产科质量管理。各级卫生计生行政部门要分级建立产科质量控制中心、组建教授库，开展对应工作，健全并落实产科质量控制工作制度。各级卫生计生行政部门、各医疗保健机构要加强对产、儿科医务人员培训，以产科抢救、新生儿窒息复苏、母乳喂养宣传教育等技术为重点，加强实训与考评，并将技能考评结果纳入科室、个人年度考评指标。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第59页五、严格控制剖宫产率

各级卫生计生行政部门和各级助产机构要结合爱婴医院、母婴友好医院创建，推广分娩镇痛、导乐分娩等适宜技术，促进自然分娩。各级助产机构和医务人员要严格掌握剖宫产术医学指征，降低社会原因剖宫产术。对择期进行剖宫产术应规范科室术前讨论，确认手术指征；对急诊剖宫产术应向科主任（或其授权人员）汇报，并经同意后实施。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第60页五、严格控制剖宫产率各级助产机构应该建立首次剖宫产手术指征审评制度，每个月统计汇总首次剖宫产率，对首次剖宫产手术指征进行审评，将剖宫产率、首次剖宫产率、无医学指征剖宫产率一并纳入科室质量控制和绩效考评指标。对于无医学指征剖宫产率攀升、三级医院剖宫产率连续在45%及以上、二级医院剖宫产率连续在35%及以上、首次剖宫产率连续在25%及以上助产机构，不得评为爱婴医院，在等级医院或妇幼保健院评审时酌情扣分。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第61页六、落实孕产妇死亡、新生儿死亡评审制度各级卫生计生行政部门要按要求定时、及时组织开展辖区内孕产妇死亡、新生儿死亡评审工作，设区市、县（市、区）级死亡评审应由卫生计生行政部门主持，上级行政部门教授库组员主审，本级教授库组员、孕产妇或新生儿死亡所在医疗机构医务人员、科室主任和分管院领导参加，评审中除明确死亡诊疗和死亡原因外，重点要找出医疗、保健、管理等步骤存在主要问题，并及时通报评审结果，针对评审发觉问题，落实改进办法。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第62页六、落实孕产妇死亡、新生儿死亡评审制度各级助产机构要开展院内孕产妇死亡、新生儿死亡评审，分析孕产妇死亡原因、救治和管理方面存在问题并提出改进办法。要主动开展危重症孕产妇评审工作，不停提升危重孕产妇诊疗和抢救能力，降低孕产妇死亡，改进预后。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第63页七、规范产科相关统计和医疗文书我委组织修订了《孕产妇保健手册》（格式和发放使用方法另行印发）和《分娩记录表》（见附件2），从年1月1日启用，全省各类助产机构通用。新版《孕产妇保健手册》将下发至各地，《分娩记录表》现统一格式，由各单位自行印制。各地各单位要做好新旧文书印制、发放、领取、使用衔接等各相关工作。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第64页分娩记录表加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第65页八、加强妇幼健康宣传教育工作

各地各单位要充分利用电视、广播、报纸、网络等大众媒体，主动利用微博、微信、移动医疗APP等新兴媒体，向计划怀孕夫妇、孕产妇、哺乳期妇女等重点人群，大力宣传促进自然分娩、提倡母乳喂养等健康科学理念，广泛普及优生优育、孕产保健、儿童保健等科普知识，大力宣传妇幼重大公共卫生服务项目、计划生育技术服务相关政策，提升重点人群健康素养。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第66页主动应对——加强产科质量管理产科质量管理从个体到群体从临床医疗到公共卫生从临床质控到行政管理加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第67页健全产科质量控制机制建立并发挥产科质量控制中心作用主动应对——加强产科质量管理加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第68页产科质量检测指标（终末质控）项目名称例数百分比（%）标准（%）抢救成功率%平产剖宫产45会阴侧切小于50首次剖宫产小于25疤痕子宫剖宫产中转剖宫产小于5活产新生儿窒息率小于10危重孕产妇抢救无医学指征剖宫产无指征人工破膜阴道助产2-5非自然双胎产伤发生加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第69页经典案例点评（步骤质控）

（1）住院号201868，G2P0，孕40周+5天，产科中转剖宫产病例。经管医师周慧，产妇于年10月26号15:40入院，16:17开具医嘱，化验检验及完成入院第一次胎心监护，签署病情通知书及入院宣传教育，2小时完成首次病程统计书写。质量评价：该患者入院接诊、通知、病情评定及病历书写均符合管理要求。加强新形势下产科质量要求与产科医师所面临的挑战第70页29号继续“计划分娩”，9:00医师统计：宫缩维持10-15秒/10-15分钟，宫颈管长约1cm，质软，宫口容1指，S-3，9:15进入产房，再次给予“安定、维生素C”静滴,9:30行人工破膜，羊水Ⅱ0。产程统计单于11:30、14:30助产人员2次统计汇报医师