产科合理用药专题宣讲

产科合理用药

产科合理用药专题宣讲第1页妊娠期、哺乳期是个特殊生理期，各系统及器官都有显著适应性改变。药品在母体中发生药代动力学和药效也会与非孕期有显著差异。有些药品还可经过胎盘屏障，对胚胎及胎儿、新生儿产生不良影响。妊娠期哺乳期要合理用药概论产科合理用药专题宣讲第2页化学合成药品不停增加，有药品在妊娠期使用已发觉有致畸形作用。妊娠期用药情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。3.大部分妇女要等到月经过期才知道妊娠，但此时受精卵已经进入胚胎期，所以在不知觉中对早期胚胎造成忽略性伤害。妊娠期用药问题越来越受到重视产科合理用药专题宣讲第3页经典事例（Ⅰ）Thalidomide反应停：镇静、安眠、妊娠呕吐。50年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。“孕妇理想选择”（当初广告语）反应停在欧州、亚洲、非洲、澳洲、南美洲等医生给予大量处方给孕妇治疗妊娠呕吐。每个月销量到达1吨。产科合理用药专题宣讲第4页恐怖副作用陆续发觉1万到1.2万名母亲服用反应停造成出生缺点婴儿（海豹肢畸形儿）近4000名患儿不到一岁夭折。产科合理用药专题宣讲第5页经典事例（Ⅱ）DiethylstilbestrolDES己烯雌酚、乙底酚50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达1-300mg/日。1953年已经有研究证实其无效性。60年代发觉曾在早期妊娠时用DES孕妇与其子代女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌1971年FDA禁止使用。产科合理用药专题宣讲第6页当前存在问题孕期患病不愿用药，延误病情孕期患病需用药，药品选择不合理产科合理用药专题宣讲第7页一、妊娠期药代动力学特点

产科合理用药专题宣讲第8页妊娠期药品吸收药品口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌降低，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药品吸收减慢，峰值推后、偏低。早孕时呕吐频繁孕妇,口服药品效果更受影响。如需药品快速发挥作用，当采取注射给药。妊娠期心排出量增加30%，肺通气加大，肺容量增加，这一改变可促进吸入性药品如麻醉气体在肺部吸收。产科合理用药专题宣讲第9页妊娠期孕妇血容量约增加约50％，血浆增加多于红细胞增加，血液稀释，体液总量平均增加8L，故妊娠期药品分布容积显著增加。

妊娠期药品分布产科合理用药专题宣讲第10页药品与蛋白结合妊娠期生成白蛋白速度加紧，但因血容量增加使血浆白蛋白浓度降低，形成生理性血浆蛋白低下。很多蛋白结合部位被内泌素等物质所占据，蛋白结合能力下降，游离型药品百分比增加，使孕妇用药效力增高。产科合理用药专题宣讲第11页妊娠期药品代谢妊娠期因为激素分泌改变，药品代谢无疑受到影响，比较复杂，不一样药品可能产生不一样效果，当前尚无定论。妊娠期肝微粒体酶活性有较大改变。妊娠期高雌激素水平影响，使胆汁郁积，药品从肝去除速度减慢；妊娠期苯妥英钠（D）等药品羟化过程加紧，可能与妊娠期间胎盘分泌孕酮影响相关。产科合理用药专题宣讲第12页13妊娠期药品排泄孕妇心搏出量和肾血流量增加，肾小球滤过率增加约50％，从肾排出过程加紧，药品半衰期变短。妊娠晚期和妊高症患者肾血流量降低，肾功效受影响，使由肾排出药品作用延缓，药品排泄减慢降低，反使药品轻易在体内蓄积，应加以重视。孕妇侧卧位以促进药品排泄。产科合理用药专题宣讲第13页

二、孕期用药情况调查发觉：97%在孕期服用医生开处方药产科合理用药专题宣讲第14页调查发觉：2/3服用了自己买非处方药。产科合理用药专题宣讲第15页

妊娠分期（安全期、高敏期、中敏期、低敏期）安全期：普通而言，服药时间发生在孕3周(停经3周)以内，称为安全期。因为此时囊胚细胞数量较少，一旦受到有害物质影响，细胞损伤则难以修复，不可防止地会造成自然流产。此时服药无须为生畸形儿担忧。若无任何流产征象，普通表示药品未对胚胎造成影响，能够继续妊娠。产科合理用药专题宣讲第16页高敏期：孕3周至8周内称高敏期。此时胚胎对于药品影响最为敏感，致畸药品可产生致畸作用，但不一定引发自然流产。此时应依据药品毒副作用大小及相关症状加以判断，若出现与此相关阴道出血，不宜盲目保胎，应考虑中止妊娠。产科合理用药专题宣讲第17页中敏期：孕8周至孕4～5个月称为中敏期，此时是胎儿各器官深入发育成熟时期，对于药品毒副作用较为敏感，但多数不引发自然流产，致畸程度也难以预测。此时是否中止妊娠应依据药品毒副作用大小等原因全方面考虑，权衡利弊后再作决定。继续妊娠者应在妊娠中、晚期作羊水、B超等检验，若是发觉胎儿异常应予引产；若是染色体异常或先天性代谢异常，应视病情轻重及预后，或及早终止妊娠，或给予宫内治疗。产科合理用药专题宣讲第18页低敏期：孕5个月以上称低敏期。此时胎儿各脏器基本已经发育，对药品敏感性较低，用药后不常出现显著畸形，但可出现程度不一发育异常或不足损害。如眠尔通（甲丙氨酯）引发胎儿生长发育迟缓，苯巴比妥引发脑损伤，链霉素、奎尼丁引发耳聋等。此时服药必须十分慎重。产科合理用药专题宣讲第19页三、妊娠期用药基本标准明确诊疗和用药指征权衡所用药品对孕妇疾病治疗与药品对胎儿造成可能损害之间利弊，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药.1.是否用药？产科合理用药专题宣讲第20页2.怎样用药？a.尽可能选择对孕妇及胎儿无害或毒性小药品

b.采取适当剂量、给药路径及给药间隔时间c.单药有效防止联适用药.d.有疗效必定老药防止用尚难确定对胎儿有没有不良影响新药.e.若病情急需，要使用必定对胎儿有危害药品，则应终止妊娠。

f.尽可能防止使用孕妇自用偏方、秘方。产科合理用药专题宣讲第21页g.中成药说明书大多比较简单，许多说明书中未设孕妇用药注意事项,因孕妇用药利弊难以权衡，应慎重用药，确保用药安全。依据《中药学》中对于中药分类，孕妇在选择中药时有慎用和禁用两种情况：慎用药品包含桃仁、红花、牛膝、大黄、附子、肉桂、干姜、木通等；含有活血破气作用，比如桃仁、红花，可使孕妇血循环加紧，胎气不固最终流产；禁用药品包含巴豆、牵牛、大戟、商陆、麝香等。这些中药中有些含有较强毒性，比如附子、肉桂；属于芳香走窜药品，如麝香、草果、丁香、降香等，多辛温走窜，轻易发生堕胎。在怀孕期间，孕妇不能随意使用中药，其中有药品可造成盆腔及子宫充血，刺激子宫收缩，轻易引发流产，有药品对胎儿生长不利。产科合理用药专题宣讲第22页二、妊娠期药品安全性分级妊娠期孕妇用药药品安全性分类有好几个方法，其中美国食品和药品管理局FDA——全球药品审查最严格机构之一，制订标准，涵义明确、科学客观，所以广为各国医生所接收，将药品安全性分为A、B、C、D和X五类，有些药品有两个不一样危险度等级，一个是惯用剂量等级，另一个是超常剂量等级。现将五个等级分类标准叙述以下：A级：在有对照组研究中，在妊娠3个月妇女未见到对胎儿产生危害迹象（而且也没有对其后6个月危险性证据），可能对胎儿影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇对照研究），未见到对胎儿影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应，这不良反应并未在妊娠3个月妇女得到证实（也没有对其后6个月危害性证据）。产科合理用药专题宣讲第23页C级：在动物研究证实它对胎儿不良反应（致畸或杀死胚胎），但未在对照组妇女进行研究，或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药品只有在权衡了对孕妇好处大于对胎儿危害之后，方可应用。D级：有对胎儿危害性明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝正确好处（比如孕妇受到死亡威胁或患有严重疾病，所以需要用它，如应用其它药品即使安全但无效）。X级：在动物或人研究表明它可使胎儿异常。或依据经验认为在人和动物是有危害性。在孕妇应用这类药品显然是无益。本类药品禁用于妊娠或将妊娠患者。产科合理用药专题宣讲第24页A、B级药品，对胎儿无危害或副作用不大，孕期普通可安全使用，如维生素B6、叶酸为A级。但如加大剂量也可能产生危害，如孕妇长久服用大剂量维生素B6可致新生儿畸形和维生素B6依赖症；大量服用维生素D可致胎儿高钙血症和智能发育迟缓。一些抗生素（如青霉素族、头孢类）B级等。C、D级药品，对胎儿有危害（致畸或流产）但对孕妇有益，需权衡利弊后慎用。如一些抗生素、激素类药品。X级，对胎儿有危害，对孕妇无益，这类为孕期禁用药，如抗癌药品，性激素（雌激素、合成孕激素）等。产科合理用药专题宣讲第25页26胎儿药品治疗学为治疗孕妇宫内胎儿而用药新课题—胎儿治疗学。如给孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常。给孕妇应用肾上腺皮质激素，促胎肺成熟，防治肺透明膜病或呼吸窘迫综合征等。2023/3/8产科合理用药专题宣讲第26页妊娠期胎儿药品代谢特点1、胎儿肺循环还未建立,抵达肺部药量极少。2、胎儿肾血流量较丰富，抵达胎儿肾脏药量较多并随胎儿尿液排到羊膜腔中。3、胎儿血脑屏障渗透性较高，药品易在脑中聚积。4、胎儿肝脏还未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成酶类，对药品解毒功效不足，易造成药品蓄积中毒。产科合理用药专题宣讲第27页调查发觉：孕妇平均每人用药3种～4种。最惯用药品：抗生素解热镇痛药产科合理用药专题宣讲第28页

大部分抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿危害小，可安全应用。青霉素族 Penicillins B头孢菌素族 Cephalosporins B红霉素 Erythromycin B (替换青霉素耐药)呋喃妥英 Nitrofurantoin B甲硝唑 Metronidazole B妊娠期合理用药产科合理用药专题宣讲第29页硝咪唑类药甲硝唑、替硝唑、奥硝唑能经过胎盘屏障，有神经毒性，故忌用于早孕期。甲硝唑为妇产科惯用药品之一，其属于B级药品。但对妊娠早期使用该药有争议。中华医学会、中华医院管理学会等组织相关教授制订了《抗菌药品临床应用指导标准》，其中指出，甲硝唑在妊娠早期(3个月内)防止应用。哺乳期患者用药期间应停顿哺乳产科合理用药专题宣讲第30页链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；（全部氨基糖苷类都有耳毒性，前庭神经损害：各药发生率依次为：卡那霉素＞链霉素＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素；耳蜗神经损害，各药发生率依次为：卡那霉素＞阿米卡星＞西索米星＞庆大霉素＞妥布霉素）氯霉素可造成“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素从容和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能造成溶血；磺胺类药品致核黄疸。这些药品妊娠期不宜应用。以下抗生素须引发足够重视产科合理用药专题宣讲第31页灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸机率。抗真菌药产科合理用药专题宣讲第32页33滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选取。抗疟原虫奎宁致畸作用较必定，对妊娠子宫有兴奋作用，应禁用，；氯喹安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。抗寄生虫病药产科合理用药专题宣讲第33页强心和抗心律失常药大多数安全。1.洋地黄能经过胎盘，未见有对胎儿不良影响报道。2.近年用地高辛及抗心律失常药品如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。产科合理用药专题宣讲第34页抗高血压药1.普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸报道；阿替洛尔、美托洛尔尚缺资料。2.卡托普利在动物中有杀胚作用，孕期应用有致畸或致胎儿生长迟缓作用，不用。3.硝苯地平及肼屈嗪属C类药品，孕期慎用。4.中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用。5.噻嗪类为D类，不用。

产科合理用药专题宣讲第35页降血糖药1.胰岛素使妊娠合并糖尿病围产婴儿死亡率由60％下降至3％。胰岛素为B类药,安全性大,不能经过胎盘，动物试验无致畸作用，是当前最惯用降血糖药。2.甲苯磺丁脲有致畸作用报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药，禁用。第二代磺酰脲类口服降血糖药缺乏临床资料，禁用。产科合理用药专题宣讲第36页

雄激素对发育中女性胎儿雄性化

孕前13周服用可引发唇裂或腭裂

曾报道“丹那唑（安宫唑）——微弱雄激素作用，有上述作用。产科合理用药专题宣讲第37页女性外阴男性化阴蒂肥大产科合理用药专题宣讲第38页癫痫患者孕期服用，胎儿致畸率增加一倍。

主要腭裂、唇裂、先心病。

原因除药品外，疾病本身、基因转位等。抗惊厥药产科合理用药专题宣讲第39页

哺乳期临床合理用药必须重视哺乳期用药产科合理用药专题宣讲第40页（1）乳汁脂肪含量高于血浆，所以脂溶性较高药品易穿透生物膜进入乳汁。（2）药品分子越小，越轻易转运；分子量小于200D，乳汁中药品浓度越靠近哺乳期妇女体内血药浓度。（3）哺乳期妇女体内游离药品浓度越高，则药品分子向低浓度区域被动扩散就越轻易。（4）哺乳期妇女服药剂量大小和疗程长短，直接关系到乳汁中药品浓度。（5）正常乳汁PH低于血浆，分子质量小、脂溶性高而又呈弱碱性药品，在乳汁中含量较高药品乳汁分泌产科合理用药专题宣讲第41页药品乳母血浆药品浓度（μg/ml）乳汁药品浓度（μg/ml）乳儿血药浓度（μg/ml）青霉素60-1205-350.2-1（浓度差异显著）氨苄青霉素20-355-100.5-1（浓度差异显著）苯巴比妥20-5020-5010-20（浓度差异不显著）安定0.5-1.50.2-10.2-0.8（浓度差异不显著）红霉素5-2020-5010-20（乳汁高于母血）乳汁和婴儿体内药品浓度因为新生儿肝脏代谢能力和肾脏排泄能力都较差，由哺乳所摄入药品，可因蓄积而造成中毒。产科合理用药专题宣讲第42页药品名称对乳儿及乳汁分泌影响溴隐亭抑制乳汁分泌可卡因可卡因中毒异烟肼乳儿中毒性肝炎环磷酰胺抑制免疫功效可能致癌丙硫氧嘧啶抑制乳儿甲状腺功效四环素类使婴儿牙齿黄染阿司匹林影响乳儿血小板功效，皮疹苯妥英乳儿眼球震颤哺乳期禁用和慎用药品产科合理用药专题宣讲第43页给药路径药品名称吸入沙丁胺醇、地塞米松、肾上腺素、特布他林粘膜给药可卡因鼻腔给药地塞米松、沙丁胺醇滴眼氢化可松、甲波尼龙皮肤可松、磺胺嘧啶银阴道雌二醇、己二烯雌酚禁用于哺乳期外用药品产科合理用药专题宣讲第44页哺乳期药品治疗总体标准

1.选药慎重，权衡利弊不得不需要治疗用药时，选取乳汁排出少。相对比较安全药品。疗程不要过长，剂量不要过大。注意观察不良反应。

2.适时哺乳，预防蓄积防止使用长期有效药品或各种药品联合应用，尽可能选取