康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座

（一）概述定义：是指支配肠道中枢或者周围神经结构受损或功效紊乱造成排便功效障碍病因：脊髓损伤、脑卒中、脑外伤脑肿瘤肌萎缩性脊髓侧索硬化症多发性硬化、糖尿病等疾病1康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第1页（一）概述临床表现：大便失禁或大便排空困难造成患者饮食受限、户外活动受限精神压力增加等2康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第2页（一）概述机制：肠道运动、分泌、血流调整受胃-肠道神经系统支配，该系统可分为：内在神经系统：即肠源神经系统外在神经系统：即自主神经系统中枢神经系统经过外在神经系统来调控胃-肠道内在神经系统3康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第3页机制当肠道失去中枢控制时，其内在神经系统调整肠道运动、分泌及血流调整作用就受到损害4大便失禁、排便困难等神经源性肠道症状康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第4页（二）分型临床上依据骶髓反射是否存在而将排便障碍分为两种类型：1.上运动神经元病变造成肠道功效障碍2.下运动神经元病变造成肠道功效障碍5康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第5页1.上运动神经元病变多见于圆锥以上脊髓损伤患者脊髓与结肠之间反射弧没中止，保留了神经反射调整功效主要表现为：机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意能力下降；肛门括约肌静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠经过时间延长，常造成患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁6康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第6页2.下运动神经元病变由支配肛门括约肌下运动神经元或外周神经病变引发多见于圆锥或马尾神经病变、多发神经病、盆腔手术等主要表现为：脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。7康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第7页（三）功效评定病史资料体格检验辅助检验8康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第8页1.病史资料了解是否有神经系统疾病、胃肠道疾病等影响胃直肠功效疾病病史了解发病前、后肠道功效和排便模式，如完成排便所需时间、排便频率、大便性状了解有没有使用直肠刺激、计划外排便、使用诱发排便食物及影响肠道功效药品史等评定肠道症状对患者日常生活能力及社会参加能力影响9康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第9页2.体格检验精神状态：了解患者神志及精神状态评定患者认知能力、语言表示能力等运动、感觉功效检验：评定患者肌力、肌张力及感觉，SCI患者应确定运动和感觉受损平面和程度10康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第10页2.体格检验反射检验：最惯用是球海绵体反射、提睾反射、肛门皮肤反射，能够帮助确定损伤平面专题检验：检验肛门周围皮肤触觉及针刺觉；经过直肠指检，评定外扩约肌张力等11康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第11页3.辅助检验腹部平片与结肠镜、肛镜等内镜检验等：有没有肠道结构性异常直肠动力学检验肛管直肠测压了解肛管直肠内压力以及结肠运动；肛门外括约肌肌电图检验了解支配该肌肉运动神经有没有失神经现象盐水灌肠试验：了解直肠对液体控制情况12康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第12页（四）康复治疗依据评定结果及早制订一个综合性、个体化肠道管理方案目标：降低便秘或者大便失禁发生率降低对药品依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便机制独立完成排便13康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第13页肠道管理详细治疗方法以下：定时排便制度促进直结肠反射建立腹部按摩排便体位饮食管理灌肠Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激药品治疗外科治疗其它治疗办法14康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第14页1.定时排便制度参考患者既往习惯安排排便时间养成每日定时排便习惯经过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。15康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第15页2.促进直结肠反射建立手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠蠕动详细操作:食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并迟缓牵伸肛管，诱导排便反射。刺激时间：连续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行16康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第16页3.腹部按摩作用能增强直肠蠕动动力缩短结肠经过时间促进感觉反馈传入和传出减轻腹胀，增加每七天大便次数方法可从盲肠部位开始，顺着结肠走行，沿顺时针方向走行，天天最少15分钟17康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第17页4.排便体位可采取使肛门直肠角增大体位，即蹲位或者坐位此时重力作用可使大便易于经过也易于增加腹压，有益于提升患者自尊、降低护理工作量、减轻心脏负担；若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位很好18康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第18页4.排便体位脊髓损伤患者可使用辅助装置帮助排便辅助装置包含：一站立台和一改良马桶站立台可减轻脊髓损伤患者便秘；假如使用含有视觉反馈装置改良冲水马桶装置能够显著降低排便护理时间19康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第19页5.饮食管理粗纤维饮食(如糙米、全麦食品、蔬菜等)，经过改变粪团性状以降低直肠排空阻力不过，很多研究显示：高纤维饮食可引发脊髓损伤患者结肠经过时间延长，与健康人相比并不能改进直肠功效单纯增加膳食纤维对提升直肠管理疗效意义不大20康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第20页5.饮食管理饮食需防止刺激性食物可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠经过时间也可摄人适量液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等)21康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第21页6.灌肠小剂量药品灌肠15分钟后即会出现肠蠕动可降低自主神经过反射发生适用T6以上SCI患者灌肠后痔发生率较高经常灌肠可造成灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应22康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第22页6.灌肠Christensen等发觉利用含有节制功效导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提升生活质量详细操作为：将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出23康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第23页7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便刺激时，直肠和括约肌同时收缩停顿刺激后肛门外括约肌马上舒张，而直肠则迟缓松弛，引发自发性排便24康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第24页8.药品治疗新斯明：有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动主要作用于副交感神经而增加对结肠副交感神经冲动传入西沙比利：可降低神经源性肠道便秘，缩短传输时间25康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第25页8.药品治疗口服缓泻剂：软化粪便，刺激肠蠕动，如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等长久应用可诱发或加重便秘，并产生依赖直肠栓剂：甘油栓剂、及开塞露等可润滑直肠，刺激肠蠕动，引发直肠肛门反射促进排便26康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第26页9.外科治疗使患者肠道功效到达最正确能力有限选择何种术式取决于结肠运输试验惯用术式：结肠造口术回肠造口术造口术可出现改道性结肠炎、肠梗阻、造口局部缺血、造口回缩、造口脱垂等并发症27康复医学神经源性肠道的康复评定与处理专家讲座第27页10.其它治疗办法大便失禁需注意局部清洁卫生加强盆底肌训练可适当给予直肠收敛性