运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座

降低医嘱执行错误发生率运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第1页现实状况把握

我科年4月—6月，出院病人613，输液治疗2668组，特殊治疗580次。护士共7名，N3级2名，N2级2名，N1级3名，其中发生：执行医嘱错误12例执行医嘱安全隐患26例运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第2页科室现实状况上报医嘱执行错误不良事件运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第3页解析—事件分析医嘱执行错误及隐患责任群体分布图给药错误及隐患类别分布图发生时间分布图运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第4页解析—事件分析执行医嘱错误主要路径：静脉输液肌肉注射主要责任群体：3年以下护士运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第5页解析——头脑风暴执行医嘱错错误原因分析人护士医生环病人及家眷未启用PDA个别护士根本不查对腕带打印机时常出问题机病人方联络统不稳定主要责任群体：境3年以下护士料环境欠舒适相关流程欠完善法运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第6页PDCA循环管理结果汇报确定要因1制度流程执行不到位23培训及教学缺乏实效

相关流程未落实，思想上未高度重视，执行力差。运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第7页D实施一：制度流程执行规范标识使用，确保制度执行依靠信息信息技术，优化步骤控制锁定重点对象，强化安全意识运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第8页访谈、跟班指导：低年资护士D1.锁定重点对象，强化安全意识

轮转生访谈跟班指导

现场指导运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第9页D1.锁定重点对象，强化安全意识

形式专题讲座案例分享视频教育内容法律法规

安全知识职业道德科室培训运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第10页D2.优化步骤控制医嘱签字执行护士（查对署名）药房领取医嘱发送查对电脑医嘱医嘱双向查对患者身份患者或家眷双人查对执行护士（查对署名）运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第11页D2.依靠信息技术-优化步骤控制系统自动进行待处理项目提醒，防止遗漏

运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第12页D实施二：培训与教学实施安全教学改变培训模式完善组织架构领导重视重视实效丰富内涵运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第13页D

2.重视实效，改变沟通模式科主任护士长医生护士病人运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第14页

梳理相关问题D实施三优化管理1234

召开协调会议

完善相关流程、管理要求

严格考评，纳入绩效运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第15页D1.梳理相关问题运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第16页D2.召开科室医护协调会医护协调会照片运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第17页

1.医嘱执行工作流程2.口服药发放流程3.静脉输液操作流程4.更换输液液体流程5.各种注射、雾化吸入流程D3.完善相关流程管理要求使用流程5项

管理要求1项应急预案1项运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第18页D实施四排除干扰原因弹性排班医护有效沟通防止发药干扰创建友好工作环境降低无须要用药，减轻护士负担运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第19页效果确认改进前后对比图C改进前改进后运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第20页A运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报专家讲座第21页PDCA循环管理结果汇报检讨与改进A仍有给药错误发生输液时用药仍存在