金匮要略专题知识专家讲座

匮—通“柜”，指古代藏物之器具金匮—藏放古代皇帝圣训、实录、主要档案地方，引申为文件资料宝贵，应该审慎保留。《汉书高帝纪》“与功臣剖符作契，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙”要略—扼要简明方论—有方有论，以方言治，以论言理。（指明其属性为临床医书）金匮要略专题知识专家讲座第1页绪言一、成书沿革二、主要内容和分篇依据三、基本精神和特点四、学习方法五、金匮要略对中医学发展影响金匮要略专题知识专家讲座第2页一、成书沿革1、成书（公元2左右，东汉末年）张仲景写成《伤寒杂病论》十六卷，其中“伤寒”十卷，“杂病”六卷。杂病部分即今之《金匮要略》。2、散佚（成书后～公元1065年，东汉至北宋）晋王叔和《脉经》葛洪《肘后备急方》隋巢元方《诸病源侯论》唐孙思邈《备急千金要方》《千金翼》王焘《外台秘要》金匮要略专题知识专家讲座第3页3、整理（公元1057，北宋）王洙发觉《金匮玉函要略方》林亿整理校订《金匮要略方论》版本：元代《新编金匮方论》，邓珍序金匮要略专题知识专家讲座第4页二、主要内容和分篇依据（一）主要内容全书共分25篇，其中：第1篇-----提出了杂病辩证施治总规律第2~17篇-----叙述40各种内科疾病第18篇------论外科疾病第19篇-----论不能归类疾病第20~22篇------论妇产科疾病第23篇-----论杂疗方第24~25篇-----食物禁忌包含60各种疾病，前22篇共载方剂205首。金匮要略专题知识专家讲座第5页（二）分篇依据1、多病成篇（合论）（1）病机相同（血痹、虚痨）（2）病位相近（消渴、小便不利、淋病）（3）证候相同（痉、湿、暍）（4）分科合篇（疮痈、肠痈、浸淫病以及妇人三篇）（5）不便归类疾病合为一篇（趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病）2、单病成篇（专论）临床表现有鲜明特征疾病（疟病、奔豚气、痰饮病、水气病、黄疸病）金匮要略专题知识专家讲座第6页（一）基本精神以整体观念为指导思想，以脏腑经络学说为理论依据。1、以整体观念为指导思想天人合一（天人整体观）：“夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”人体整体观：“若五脏元真通畅，人即安和”。五脏为关键地位。人与环境统一性破坏，或者人体本身整体环境破坏，会致人生病。这就要求在诊疗疾病时要考虑与人生活息息相关原因，包含气候，饮食，甚至是王法，房事等等。在治疗疾病时，以整体观念为指导思想，认识到五脏之间相生相克关系会造成疾病传变。三、基本精神和特点金匮要略专题知识专家讲座第7页2、以脏腑经络学说为理论依据1、在病因上提出：千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房事，金刃，虫兽所伤。总来说，是指，脏腑为内，经络为外；脏为内腑为外，经为内络为外。这与当代病因学不一样。

2、在发病上提出：“五脏元真通畅，人即安和”“正气抗邪”和“客气邪风，中人多死”“邪气伤正”理论，符合辩证法内外因发病学理论

金匮要略专题知识专家讲座第8页3、在病理传变上提出：普通来说，外邪致病早期偏于经络，伴随病势发展而逐步深入脏腑（经络→脏腑）；脏腑发病后，依据脏腑之间生理上相互资生，相互制约，可造成脏腑传脏腑（脏腑→脏腑）；脏腑受邪，也会表现于其经络所循行部位（脏腑→经络）

4、在对疾病分类上提出：阴病、阳病、五脏病、六微病（六腑病）

金匮要略专题知识专家讲座第9页5、在诊疗上提出:四诊合参，八纲辨证，病证结合。强调全方面搜集病情，严格按照“四诊合参”标准，结合“八纲”，利用正确思维方法，去分析认识病情，把疾病种种表现，都落实到脏腑经络基础上。尤其是病证结合，病是病理改变全过程，是贯通于疾病过程基本矛盾。证，证候，是疾病某一阶段主要矛盾。病和证即是共性与个性。在金匮中，要求先辨病，不过辨病是为了辩证服务，辩证才是最终目标。

金匮要略专题知识专家讲座第10页6、在治疗上⑴提出治未病：包含无病防病；即病防传；有病早治⑵重视正气综合调治是治疗杂病主导思想。正气虚弱，无力抗邪，疾病蔓延恶化，加重病情；反之，正气充分，正气能抗邪，疾病易于康复。主要有两种伎俩①扶正以祛邪（正气亏虚较严重），如血痹病。②祛邪以扶正（用于邪实为主病证）。此法在祛邪同时要注意顾护正气，假如不顾护正气，邪不易去，还会造成新正气损伤。为了顾护正气，伎俩能够采取①在祛邪药中加入扶正药（鳖甲煎丸）；②就近导邪外出（水气病：腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈）；③逐邪峻剂，小剂量递增，中病即止，药后糜粥自养等。金匮要略专题知识专家讲座第11页(二)特点1、重视病与证结合特点“以病为纲，病证结合，脉证合参”→辨证施治

2、重视脉学利用特点张仲景在自序中说“平脉辩证，是为伤寒杂病论”。平脉，评议脉象，以脉象改变作为解释疾病改变主要依据.金匮脉法包含有全身脉法：人迎脉,趺阳脉,少阴脉；独取寸口法：寸，关，尺都是全身经脉气血聚集主要部位，与五脏元真息息相通，所以经过脉象改变，能够较为快捷反应内脏改变情况金匮要略专题知识专家讲座第12页（1）用于诊疗（虚劳）“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”（2）解释病机（历节）“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝”（3）判别诊疗（肺痿肺痈）“脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”（4）指导治疗（咳嗽上气）“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。

”（5）判断预后（水气病）“水病脉出者死”金匮要略专题知识专家讲座第13页

3、审慎灵活治疗学特点（治疗标准和治疗方法）（1）治未病①无病防病②既病防传③有病早治（2）邪正兼顾，平调阴阳疾病过程是由正邪消长和阴阳盛衰这两组基本矛盾组成，因而依据邪正消长和阴阳盛衰度，能够决定“扶正以祛邪”，或“祛邪以扶正”或“扶阳抑阴”，或“抑阴扶阳”。这种对杂病治疗所表达对立统一观念，现有标准性，也有灵活性。金匮要略专题知识专家讲座第14页（3）气血津液，贵在通调①通调气血如黄芪桂枝五物汤治疗血痹，其通阳行痹作用首先使阳气通畅，然后带动血液运行，凝聚瘀血消失，到达肢体局部麻木不仁症状逐步消除目标。②通调津液因为疾病作用，使水液代谢障碍，津液停聚而不四布，以致口干，或小便不利，或水肿。经过健脾治水或强肾化水，都能够使气化流行，津液通达。金匮要略专题知识专家讲座第15页（4）标本缓急，分清主次疾病过程中包含着许多复杂矛盾，在许多矛盾同时存在情况下，其中必有一个矛盾是主要。张仲景在对疾病治疗中表达了善于区分标本缓急，分清主次治疗观点。金匮要略专题知识专家讲座第16页（5）重视整体，灵活施治①上病下取和下病上取“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”②内病外治和外病内治“百合病，一月不解，变成渴者，百合洗方主之。”③同病异治和异病同治1）一病用数方（同病异治）：如胸痹心痛病2）一方治数病（异病同治）：肾气丸（虚劳，痰饮，消渴，妇人杂病及脚气病）金匮要略专题知识专家讲座第17页4、方药利用特点

（1）前22篇共载方205首,临床利用广泛（2）组方严谨精练,化裁灵活，表达“普”“简”“廉”“效”（3）重视药品专用与药品炮制、煎煮方法（4）药品剂型、给药方法、服药方法①剂型：汤、丸、散、酒②给药方法：内服、外洗、熏、坐药、搐鼻、导药③服药方法：日再服、日三服、日夜连续屡次服、一日不可再服、依据病情需要体质强弱决定药量金匮要略专题知识专家讲座第18页四、学习目标与方法(一)学习目标1、掌握杂病诊治规律,拓宽临床思绪2、提升综合分析能力和诊治疑难病证能力3、提升把握治疗疾病全过程能力以及阅读古医籍能力金匮要略专题知识专家讲座第19页(二)学习方法1、学习主要精神，结合临床实际因为本书年代久远，而且在流传过程中，几经丢失和屡次编辑，难免有许多错漏之处或者不属于张仲景原意，甚至是错误东西，加上文法古老深奥，学习时应该掌握主要精神实质和对临床有用东西，对不清楚难以了解可做深入研究探讨，对于不正确，应该去掉。

2、须与<<内经>>、<<难经>>相互联络金匮要略专题知识专家讲座第20页3、须与<<伤寒论>>相互印证①伤寒与杂病是不一样类疾病伤寒，外感热病一类疾病总称，大致规律是：病因以感受外邪为主，发病突然，传变较快。治疗以祛邪为主，兼顾正气。杂病，多原因造成脏腑自病为主，发病迟缓，传变较慢，辩证以脏腑定位。治疗重在扶正，兼顾祛邪。②伤寒与杂病联络张仲景从医疗实际出发对伤寒和杂病采取了分中有合编写方法。③伤寒与杂病互参有些条文两书重复，一共有42条相同。有些治法和方剂俩书相互使用，37方相同（比如五苓散和猪苓汤）。金匮要略专题知识专家讲座第21页4、注意本书文法(1)省文法(2)倒装法(3)夹注文法5、方证互测，前后联络金匮要略专题知识专家讲座第22页6、定法和活法定法：必定治法，“主之“，即方证切合，非此方不可活法：治法不变，但有灵活余地：“亦主之”，“与之”，“可与之”，“宜”，“当”。7、各篇相互对照如痰饮病篇和水气病篇8、采取旁证金匮要略专题知识专家讲座第23页9、参考书(1)、清·徐影《金匮要略论注》(2)、清·程林《金匮要略直解》(3)、清·尤在泾《金匮要略心典》(4)、参考辅导资料五、金匮要略对中医学发展影响金匮要略专题知识专家讲座第24页脏腑经络先后病脉证一【要求】1．了解本篇为全书纲领。2．熟悉脏腑经络病理改变，是疾病发生发展基础，是辨证论治关键。同时熟悉杂病四诊要领。3．掌握篇中对杂病预防、病因、病机、诊疗以及治疗等方面所提出理论标准。【内容】论整体观念，上工治未病，养慎防病，病因病机，四诊举例，四时色脉，气候太过不及，疾病分类，五邪中人，表里、新旧同病治则等。金匮要略专题知识专家讲座第25页一、治未病（1）治未病含义(一)、未病先防《内经》：“正气内存，邪不可干”“圣人不治已病治未病，夫病已成而后药之，譬如犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”预防疾病方法是多方面：饮食起居注意气候寒暖调整情志思虑适宜都是预防疾病发生方法金匮要略专题知识专家讲座第26页（二）、已病防变1、（上工）治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。（1）为何知肝传脾？（肝病在什么情况下传脾？肝实）《素问》：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜”（2）为何当先实脾（调补脾脏）？①预防肝病传脾②脾主湿，脾位于中焦，是气机升降枢纽，③预防苦寒泻肝之品败伤胃气（3）四季脾旺不受邪，即勿补之？脾气健旺情况下灵活变通，暂时不补脾，但要顾护金匮要略专题知识专家讲座第27页2、怎样治肝实脾？(1)治肝勿过苦寒，过用则伤脾(2)清肝应配健脾药（茵陈五苓散）(3)疏肝亦需健脾（逍遥散）3、中工不晓相传，见肝之病，不解实脾(1)不知五脏之间有相互联络，相互制约关系(2)不知脏腑病有相互传变和相互影响关系(3)不知治病当照料整体，治未病要预防传变4、惟治肝也：(1)治疗急性黄疸，只知用苦寒清热燥湿，不知苦寒久服伤脾胃(2)慢性胁痛只知香燥理气舒肝，不知久服香燥最易伤脾(3)治肝病腹水只知攻逐水饮，不知过于攻下会伤脾胃金匮要略专题知识专家讲座第28页5、肝虚治疗：《素问》：“气不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”（1）补用酸：酸能养肝（酸枣仁、山萸肉、五味子、白芍）（2）助用焦苦(入心)：焦苦助心之少火（焦白术、炒枳壳）①心为肝之子，心感气于肝，子令母实；②心少火旺能够制约肺金，肺金受制，木不受克（3）益用甘味之药调之①补土制水，肾阴寒水气受脾土制约，则水不凌心，则心少火气旺；②脾为心之子，子令母实；③培土荣木，脾气健旺，有利于改进肝虚金匮要略专题知识专家讲座第29页6、甘酸苦在肝病中临床应用：（1）五味子，味酸，能补肝降酶，慢性肝炎多用（2）茵陈，大黄，苦寒，能泻肝退黄，用于急性（黄疸性）肝炎。（3）黄芪，味甘，能补肝（提升免疫抗病能力），肝虚者多用金匮要略专题知识专家讲座第30页7、虚虚实实，补不足，损有余虚虚-----虚证用泻法-----虚者更虚误治实实-----实证用补法------实者更实补不足-----虚者补之正治损有余------实者泻之8、注意（1）肝病传脾是有条件，邪气实则传，虚则不传；虚则受传，实则不受；（2）肝虚治法：五行学说是整体调控系统，整体调整是关键；（3）肝实，肝虚都要重视脾治疗，脾是后天之本，气血生化之源，关系到机体抗病能力和疾病后期恢复金匮要略专题知识专家讲座第31页二、病因病机（２、８、10）(一)、病因病机（2）1、人与自然界关系：(1)人之生长病死，与自然界气候是否正常亲密相关(2)正气胜邪气——“五脏元真通畅，人即安和”(3)邪气胜正气——“客气邪风，中人多死”2、发病原因：(1)内因:经络受邪入脏腑，由外入内(2)外因:四肢皮肤九窍所中(3)不内外因:房室、金刃、虫兽所伤金匮要略专题知识专家讲座第32页因别人名内因外因不内外因张仲景邪由经络入脏腑为深邪在皮肤血脉为浅房室金刃虫兽所伤陈无择五脏情志所伤六淫外感所伤饮食房事跌扑金刃等张仲景与陈无择三因之区分张仲景是以脏腑经络为内外，既强调正气，又不忽略客气邪风陈无择是以内伤外感为内外，三因中无主次之分金匮要略专题知识专家讲座第33页3、防病重于治病（1）首先预防外邪侵入（“养慎”）①节制房事②服食适宜：伴随气候改变增减衣服，饮食节其冷热，五味不偏，防止过饱过饥③防范王法，虫兽伤害（2）生病及早治疗：适中经络，未流传脏腑，即医治之（3）采取各种方法治疗：四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞(二)、异常气候致病（8）(三)、厥阳病机（10）厥阳独行：阴气衰竭，阳气失去依附，有升无降。金匮要略专题知识专家讲座第34页三、疾病分类及五邪中人法度（13）（一）疾病分类（13）阳病18——阳病6种（头痛﹑项﹑腰﹑脊﹑臂﹑脚掣痛）——分营病，卫病，营卫交病3种阴病18——阴病9种（咳﹑上气﹑喘﹑噎﹑哕﹑肠鸣﹑胀满﹑心痛﹑拘急——分虚、实两种五脏病——五脏各受六淫之邪为病，有气分﹑血分﹑气血并受3种——合为90病（5X6X3)六微（腑）病——六腑各受六淫之邪为病，有气分﹑血分﹑气血并受3种——合为108病五劳，七伤，六极以及妇人三十六病，不属六淫外感，不包含在内金匮要略专题知识专家讲座第35页（二）五邪中人法度五邪—风、寒、湿、雾、饮食之邪清邪居上—雾露之邪上受人身浊邪居下—水湿之邪下注人身大邪—风邪—风为阳邪，中于午前—其性泛数—中表，令脉浮小邪—寒邪—寒为阴邪，中于薄暮—其性紧束—中里，令脉紧谷饪之邪—宿食—食停不化，内伤脾胃雾邪轻清—伤于上（伤皮腠肌表）湿邪重浊—伤于下（常流注关节）极寒伤经—经脉在里为阴—寒气归阴—故伤阴极热伤络—络脉在外为阳—热气归阳—故伤络金匮要略专题知识专家讲座第36页四、诊疗（一）望诊（3）（5）（6）1、望面部（3）（1）望鼻头鼻为面王，内应与脾，故望面部，首先应望鼻色色青，腹中痛——青属肝，鼻属脾，肝乘脾；色黑，有水气——黑属肾，肾主水，水胜侮土苦冷者死（极度怕冷或鼻头冰凉）——脾阳衰败（2）望目目正圆者痉——目圆直视——肝风内动，五脏精气亡绝金匮要略专题知识专家讲座第37页（3）望面色色黄—黯黄，脾阳虚，不能运化水饮，寒饮上干胸阳色白—亡血，血不荣面；微赤非时（不是酷热气候）者死—血去阴伤，阴虚阳浮欲脱色青—青为痛，血脉凝滞，不通则痛色黑—肾精不足（黯黑如煤炭）；停痰伏饮（黧黑）色赤—热极生风色鲜明者有留饮—水饮上溢于面，颜面浮肿金匮要略专题知识专家讲座第38页2、望呼吸（5）（6）（1）望呼吸形态（5）呼吸摇肩息引胸中上气者，咳——痰阻气道，肺气不降息张口短气者，肺痿吐涎沫——热在上焦，熏灼肺津，肺叶枯萎，不能敷布津液，咳吐涎沫心中坚—痰热水饮壅塞在胸（实证）无心中坚—肾不纳气（虚证）金匮要略专题知识专家讲座第39页（2）望呼吸论预后（6）吸而微数其病在中焦

其吸实也，当下愈——邪气壅阻，气道不利，呼吸短促，伴有腹满便秘等虚者不治——宗气衰竭或肾不纳气——难治中焦邪实正虚，攻之伤正，补之邪实——难治在上焦者在下焦者促远病在在上，肺气虚，肺气大虚——吸气浅短在下，肾气虚，元气衰败——吸气深长皆难治证见额汗，肢冷，脉涩呼吸全身振振动摇——危证金匮要略专题知识专家讲座第40页（二）闻诊（4）语声寂然，喜惊呼者，骨节间病——关节疼痛，不能转动，不动则静，动则因痛而惊呼。喑喑然不彻者（语声低而不能畅达），心间病——结胸、心痞、懊侬——气道滞塞（三）问诊（16）问病人喜恶，分析病情五脏各有所得——病人得到适当饮食起居（配合治疗）——早愈恶——病人得不到适当饮食起居（配合治疗）——病情加重我们能够依据患者喜恶，从问诊中得出病情。给病人得以适当治疗和护理。金匮要略专题知识专家讲座第41页（四）切诊（7）（9）《金匮》脉诊：①独取寸口法——包含寸、关、尺②全身脉诊法——寸口、人迎、趺阳、少阴③寸口与关、尺并举——此时为两手寸脉1、四时脉象与内脏关系（7）“寸口脉动者，因其旺时而动”——季节改变，脉象和色泽亦改变（天人对应）。不过有正常与异常不一样。2、脉部位不一样和主病差异（9）（关）前，寸脉——病邪在表为外感——浮而有力病人脉浮在（关）后，尺脉腰痛，背强不能行——肾虚，精华不充必短气而极也——肾虚不能纳气，病危浮而无力金匮要略专题知识专家讲座第42页（五）预后判断（11）（12）1、卒厥脉证预后（11）寸口脉沉大而滑

2、深入判断预后（12）仲景依据《难经》：“脏病难治，腑病易治”精神，结合临床实践，用脏腑二字，举例说明不论皮肤病或内脏病，其病势向外者为轻为浅，可治；向内者为深为重，难治。以此作为判断疾病预后基本依据。沉则为实—沉大为血实滑则为气—滑为气实气血相搏并走于上卒厥病邪与气血相搏入腑即愈（腑泻而不藏邪有出路）入脏即死（脏藏而不泻邪无出路）金匮要略专题知识专家讲座第43页六、治则（14）（15）（17）（一）表里同病（14）（二）新旧同病（15）（三）审因论治（17）金匮要略专题知识专家讲座第44页（一）表里同病（14）误治：续得下利清谷不止-----误下伤脾阳肾阳急当救里-----里证急、欲脱，故先救里正治：后身体疼痛-----表邪未解清便自调者-----里虚已复急当救表-----表未解，故当解表金匮要略专题知识专家讲座第45页先表后里（常法）先里后表表里同治讨论1、为何先救里后救表？病在表误下，伤及脾肾，正气内伤，不救其里，可造成