问诊的重要性

授课老师：朱佩琼浙江医学高等专科学校问诊

问诊（inquiry）2

3问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。方式——交谈；对象——患者或知情人；条件——神志清晰一、问诊的重要性:4疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异样或不适感，如头痛、胸痛等。体征：是指在体格检查中医生发觉的异样表现，如心脏杂音、肺部啰音等。具体询问病史仍旧是诊断疾病最基本的、不行缺少的方法。问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断问诊还为进一步检查与治疗供应线索5

采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信念与医生合作，这对诊治疾病特别重要。6三、问诊的内容：1、一般项目2、主诉3、现病史4、既往史系统回顾5、个人史6、婚姻史7、月经史8、生育史9、家族史7一般项目：包括十四项：姓名现在住址性别工作单位年龄联系人（姓名、住址、电话）婚姻入院日期民族记录日期籍贯病史陈述者（供史者）职业病史牢靠程度8主诉（chiefcomplaints）：

主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。留意是主要症状。例如：咽痛、高热2天9

主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。如患“糖尿病”1年，或患“心脏病”2年，

应记述为“多食、多饮、多尿、消瘦1年”；

“心悸、气急2年”10

假如有几个主要症状，应按发生前后依次排列。例如“低热、咳嗽3年，咯血3天”、“活动后心慌气急5年，下肢水肿2周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发性、持续性、劳动后”等，例如“反复上腹痛4年”。其实，主诉是用1、2句话来概括现病史。字数一般不超过20个字。11特殊状况：（1）病情不连续性：20年前发觉心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发觉心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发觉右上肺肿块3天。体检发觉血压高1年。12现病史：

现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分。它记述病人患病后疾病发生、发展及其演化的全过程。13

包括：（1）起病的状况：包括起病缓急、地点环境、起病时间以及起病缘由和诱因。（留意：包括患病时间；缘由和诱因）（2）患病时间指起病到就诊或入院的时间，假如有多个症状先后出现时，则按时间依次分别记录。14

（3）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。例如，对于难过的发生要留意描述：难过部位：上腹部痛右下腹难过难过性质：隐痛、钝痛、绞痛、烧灼痛或刀割样痛。难过持续时间和程度、缓解或加剧的因素等。15

（4）病因与诱因（5）病情的发展和演化：包括患病过程中主要症状的变更或新症状的出现。☆好转：通过治疗后☆间歇性（时好时坏）—如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状☆渐渐加重☆加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。16

（6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，称为伴随症状。这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据。阴性症状也具有重要的鉴别诊断意义。171）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）2）腹泻伴里急后重——可能为菌痢3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热特殊是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某种病按规律常出现的伴随症状，事实上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。18

（7）诊治过程：1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。（8）病程中的一般状况：对估量预后有意义。包括患病后的精神状态、食欲与食量变更、睡眠与大小便的状况和体重变更等。19既往史：

又称为过去史。既往史包括既往的健康状况过去曾经患过的疾病有无外伤手术史预防接种史有无食物药物过敏史，特殊是有无青霉素、链霉素等过敏史。20系统回顾：

是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各个系统的依次选择常见的症状逐一询问。包括：21

1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。2、循环系统：有无心悸、活动后气急、胸前区难过、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿。3、消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呕血、便血、便秘、黄疸。4、泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异样分泌物。

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5、造血系统：有无皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、淋巴结肿大、肝脾肿大。6、内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、色素镇静、闭经。7、神经系统：头有无痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异样、瘫痪、惊厥。8、运动系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节、脊柱畸形，有无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力。23个人史：

包括（1）社会经验：包括病人的诞生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。（2）职业和工作条件：包括职业工种、劳动环境、有无与工业毒物、化学药品、放射性物质的接触状况刚好间。（3）习惯和嗜好：个人卫生习惯、烟酒嗜好及其量等。特殊要询问有无吸烟与饮酒。例：吸烟二十年，每天一包酒嗜好七年，每天黄酒半斤24

（4）冶游史：（5）吸毒史：（6）其他：受教化程度25婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康状况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。26月经史:对女性病人应询问月经状况。包括月经初潮的年龄、月经周期、经期天数、有无痛经及白带状况、末次月经日期（LMP）或绝经年龄。记录格式如下：27

行经期（天）初潮年龄

末次月经时间(或绝经年龄)

月经周期（天）

3～5天例：142010年9月6日（或49岁）

28～30天28生育史：

已婚妇女要询问妊娠及生育状况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、以及支配生育状况。29家族史：

家庭成员的健康状况，主要是直系亲属。即询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病状况。特殊是家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；直系亲属死亡的缘由。

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所以，问诊的内容包括九大项目：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。（次序不能倒）31

重点问诊重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型。获得基本信息→假定诊断→获得诊断信息→评估假定诊断占问诊的10%32

通常临床医生依据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是找寻支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有阅历的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经验几个循环。例如腹痛的问诊。33第三节问诊的方法与技巧

可以从礼节性的交谈起先，创建一种宽松和谐的环境以解除病人初入院的担忧心情。问诊一般由主诉起先，逐步深化进行有目的、有层次、有依次的询问。刚起先时，可先提一些一般性的简洁易答的问题。要留意不要用明显指责患者的提问。

34当病人离题太远时，医生可依据状况加以启发和引导，使之纳入正题。提问不能带示意性。问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整、理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。

35第四节问诊的留意事项1、问诊前先应缩短医患之间的距离，问诊时看法要亲善、恳切，要有耐性。2、避开诱问和逼问。问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，医生耐性听取过渡性交谈由浅入深，先问一般性简洁回答的问题：例如“你有哪些不舒适？”，“你得病多久了？”不能带示意性、不能诱问可以插问36

3、问诊应尽可能询问患者本人，如病情严峻短暂不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。4、问诊时语言应通俗易懂，避开运用医学术语。5、问诊中，要遵循对病人无心理损害原则，防止对病人有不良刺激的语言和表情。6、提问时要留意目的性、系统性和侧重性。问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必需抓住重点

377、留意刚好核对病人陈述中不准确或有疑问的状况，可以插问。8、医生治疗过程中，对已采集的病史应随时予以验证和补充。9、对重危病人，在作扼要询问和重点检查后，应马上进行抢救，以免延误治疗。10、对其他医院转来的病情介绍和病历摘要，只能作为重要的参考资料。问诊时病人讲的一些病名不能轻易信任。11、问诊中涉及病人的隐私，应依法为其保密。38

问诊完毕以后，应将病人所讲的状况，抓住重点、综合分析、按先后主次加以整理，并按病史的格式编写成一份完整的病史。39

问诊程序：宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；留意爱护病人隐私问诊起先↓礼节性的交谈（自我介绍）↓40

一般性提问——在现病史、过去史、个人史等每一部分起先时运用（如：您今日来，哪里不舒适？）↓尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的状况和感受↓当患者的陈述离病情太远时敏捷地把话题转回，但切不行生硬地打断患者的叙述↓41

干脆提问——收集一些特定的有关细微环节及追溯首发症状起先的准确时间。如有几个症状同时出现，必需确定其先后依次↓干脆选择提问，要求病人回答“是”或“不是”↓进行归纳总结↓在问诊的两个项目之间运用过渡性语言↓42

恰当地运用评价、赞扬、与激励↓了解病人的经济状况↓明白患者的期望↓感谢病人的合作↓说明下一步对病人的要求、接下来做什么43

应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地驾驭问诊的方法和