2021年痛风临床管理

2021年痛风临床管理（全文）

痛风和高尿酸血症患病率逐年升高，其规范管理受到国内外广泛关注。

2020年5月11日，2020年版美国风湿病学会（ACR）制定的痛风

管理指南（以下简称2020ACR痛风指南）正式在线发布。中国医师

协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会（以下简称痛风学组）第一

时间进行商讨，并于5月31日下午召开指南解读会。在赵岩教授和

邹和建教授的主持下，9名参会专家分别对指南的更新要点，以及在

我国的合理应用做了相应的评析和建议。会后在痛风学组40名委员

中对涉及2020ACR痛风指南制定的42条推荐意见进行匿名调研，

最终收集37份有效问卷。现就问卷调研结果及会议中专家讨论概要

进行总结。

一、起始药物

降尿酸治疗（ULT）的指征

L强烈推荐：有以下任何一种情况的痛风患者开始行ULT:皮下痛风

石21个［2020ACR痛风指南（下同）证据级别：高］,有证据表明存

在痛风引起的任何影像学损害（证据级别：中），或痛风频繁发作（＞

2次/年）（证据级别：高）。该推荐痛风学组内无异议，同意度100%.

2.有条件推荐：对曾经发作＞1次，但发作不频繁(＜2次/每年)的痛

风患者开始ULT(证据级别：中)。该推荐痛风学组内同意度86.49%

(32/37),13.51%(5/37)表示中立。中立原因：需更多证据明

确这种情况下ULT可获益；应根据血尿酸水平个体化评估，如血尿酸

＜480pmol/L(8mg/dl)且每年发作＜2次的患者可暂不用降尿酸

药物；需充分考虑长期服药的利弊，应密切随访，并积极调整生活方

式等。

.对首次出现痛风发作的患者，有条件反对起始以下情况除外，

3ULT0

首次痛风发作且合并中重度慢性肾脏病(CKD)(CKD3期及3期以

上)、血尿酸＞540pmol/L(9mg/dl)或尿路结石的患者，有条件

推荐起始ULT(证据级别：中)。该推荐痛风学组内同意度94.59%

(35/37),5.41%(2/37)表示中立。中立原因：已出现痛风发作

的患者主张积极降尿酸，因大多数肾脏排尿酸能力已降低，生活方式

干预有时很难使原发性痛风患者血尿酸达标。

4.无症状高尿酸血症患者［血尿酸＞420pmol/L(6.8mg/dl),无痛

风发作或皮下痛风石］,有条件反对起始ULT(证据级别：高)。该推

荐痛风学组内同意度89.19%(33/37),10.81%(4/37)表示不同

意。不同意的原因：需注意合并症等高危因素；分层治疗理论依据比

较充分，且有一定临床意义，应结合个体情况而定。

对无症状高尿酸血症起始ULT的建议，伍沪生教授提出，美国、欧洲I、

澳洲的痛风指南均不建议对无症状高尿酸血症起始ULT治疗。而日本

与中国台湾则基于大量流行病学及相关研究的基础上提出，对无症状

者需分层决定是否降尿酸。日本2012年版痛风指南提出，血尿酸持

续＞540pmol/L(9mg/dl),或＞480pmol/L(8mg/dl)的患者

同时合并代谢综合征、CKD等高危因素，应行降尿酸治疗。中国台湾

2013年版痛风指南提出，血尿酸持续＞600pmol/L(10mg/dl),

或血尿酸持续＞540pmol/L(9mg/dl)且有合并症或并发症，应选

择降尿酸治疗。虽然有待更高的循证医学证据支持，但目前情况下更

倾向于对高尿酸血症患者采取分层治疗。古洁若教授赞同分层治疗，

并提出除了考虑患者血尿酸高低的分层，更需要关注心血管、肾脏等

内脏损伤的风险。高尿酸血症是心血管疾病和肾损伤的独立危险因素，

国内心血管病学会和肾脏病学会均发布了相应的高尿酸血症治疗指

南。且目前我国大数据分析研究提示，50%以上无关节痛(炎)史的

高尿酸血症患者关节尿酸盐晶体沉积阳性。这些无症状高尿酸血症患

者关节出现尿酸晶体沉积，其内脏是否亦有一定程度的影响？目前对

内脏受累情况缺少评估手段和标准。

二、痛风患者

初始ULT药物选择的建议

L强烈推荐：对所有痛风患者，包括合并中重度CKD（3期及3期以

上）患者，采用别瞟醇为首选一线药物进行治疗（证据级别：中）；

对合并中重度CKD（3期及3期以上）患者，别噂醇或非布司他优于

丙磺舒（证据级别：中）»该推荐痛风学组内同意度64.86%（24/37）,

16.22%（6/37）表示中立，18.92%（7/37）不同意。中立或不同意

的原因：我国国情不同，汉族人别瞟醇过敏发生率高，有肾功能减退

者发生率更高，别噂醇使用前需查HLA-B*5801等位基因，在我国不

宜作为唯一首选，使用苯滨马隆和非布司他更安全。在我国，别瞟醇、

非布司他、苯溪马隆应均为一线治疗药物。

2.强烈反对：选择聚乙二醇尿酸酶作为一线药物（证据级别：中）。

该推荐痛风学组内同意度91.89%（34/37）,8.11%（3/37）表示中

立。中立原因：聚乙二醇尿酸酶在我国未上市，无相关使用经验。

3.强烈推荐：别瞟醇和非布司他从低剂量［别瞟醇W100mg/d,（对合

并CKD患者剂量需更低），非布司他W40mg/d］起始治疗，其后剂

量滴定直至血尿酸达标（证据级别：中）。该推荐痛风学组内同意度

91.89%（34/37）,5.41%（2/37）表示中立,2.70%（1/37）不同

意。中立或不同意原因：非布司他可以从20mg/d起始。

4.有条件推荐丙磺舒从低剂量（500mg,每天1~2次）起始治疗，

其后剂量滴定直至血尿酸达标（证据级别：中）。该推荐痛风学组内

同意度64.86%(24/37),29.73%(11/37)表示中立，5.41%(2/37)

不同意。中立或不同意原因：国内丙磺舒已不在临床使用，无相关临

床经验；建议更换为苯溟马隆。

5.强烈推荐：ULT同时使用预防性抗炎治疗(如秋水仙碱、非笛体抗

炎药、泼尼松/泼尼松龙)，具体抗炎预防措施应根据患者的情况个体

化选择(证据级别：中)o该推荐痛风学组内同意度97.30%(36/37),

2.70%(1/37)表示中立。中立原因：个人临床经验采用预防性抗炎

治疗并非必需。

6.强烈推荐：预防性抗炎治疗维持3~6个月(不少于3个月)，并密

切随访评估，若依然有痛风发作，则酌情继续进行预防性抗炎治疗(证

据级别：中)。该推荐痛风学组内同意度97.30%(36/37),2.70%

(1/37)不同意。不同意原因：预防性抗炎治疗因人而异，我国患者

大部分无须长期预防性抗炎治疗。

2020ACR痛风指南推荐，对所有患者均采用别噫醇作为首选一线药

物进行治疗。伍沪生教授指出，在美国，别噤醇药物经济学性价比更

高，且促尿酸排泄药物如苯溪马隆始终未上市，可选择的药物更少。

别瞟醇超敏综合征在欧美人群的发生率低，仅为0.1%~0.4%。

HLA-B*5801等位基因的表达与别噫醇超敏反应有关，该基因在亚裔

的阳性率为10%左右在欧美白种人的阳性率仅2%左右这也是ACR

强烈推荐别噂醇的另一原因。另外有研究提示，长期使用非布司他会

增加心血管事件风险，因此美国将非布司他剔出一线推荐药物行列。

而在我国，一线常用降尿酸药物为别噂醇、苯漠马隆、非布司他，我

们应根据不同药物的适应证和禁忌证，结合患者的实际情况来选择。

国内大多地区并未普遍开展HLA-B*5801基因筛杳,因此更多患者还

是选择苯溪马隆和非布司他。古洁若教授同样认为，别噂醇作为唯一

首选药物不合适，不符合我国国情，需要视个体化情况应用。除了超

敏综合征外，别噤醇还可能导致迟发性过敏反应，以严重的皮疹为主。

另外，除了检测HLA-B*5801基因，还应探索其他与别噂醇过敏相关

的基因位点。由于严重皮疹、过敏患者更多选择皮肤科，甚至在ICU

诊治，故需要多学科配合，掌握更多的证据。

曾学军教授同意降尿酸药物小剂量起始，缓慢滴定直至血尿酸达标的

推荐建议，并提出高尿酸血症本身成因多，起病慢，除急性原因（如

溶瘤综合征）导致的血尿酸升高外，均倾向于缓慢降尿酸，包括非药

物治疗、去除病因、必要时降尿酸治疗。治疗上，可以类比普通高血

压和急性、恶性高血压。是否低剂量起始用药，应根据起病原因、起

病缓骤考虑，待血尿酸平稳，其后的剂量调整无须太频繁，应定期检

查血尿酸水平，在维持尿酸水平稳定达标的前提下逐渐减少药物剂量。

对ULT同时使用预防性抗炎治疗，痛风学组认为具体的抗炎预防措施

应根据患者的情况个体化选择。伍沪生教授认为，秋水仙碱、非笛体

抗炎药、泼尼松/泼尼松龙均可以个体化选择，非苗体抗炎药长期使用

存在胃肠道和心血管不良事件风险，糖皮质激素长期使用也会有一定

的不良反应。小剂量秋水仙碱长期使用相对更为安全，但还是要注意

肾功能和联合用药的禁忌。周京国教授认为，高尿酸血症的形成及降

尿酸治疗均是慢性过程。临床上，有慢性痛风石的患者，降尿酸治疗

的要求更高，抗炎预防用药时间也要求更长。但是一般情况下，无慢

性痛风石或频繁发作，血尿酸已达标且控制良好，预防性抗炎治疗时

间可以缩短，如2020ACR痛风指南提出的预防性抗炎治疗的疗程为

3个月，主要视患者的个体情况而定。

三、初始ULT时机

1.当患者具备ULT指征且正在经历痛风发作时，有条件推荐在痛风发

作期即开始ULT,并非痛风发作缓解后(证据级别：中)。该推荐痛

风学组内同意度78.38%(29/37),10.81%(4/37)表示中立,10.81%

(4/37)不同意。中立和不同意的原因：缓解后开始ULT更合适，急

性期启用降尿酸药物治疗可导致症状不能在短期得到有效控制；降尿

酸治疗是一个比较漫长的过程，不急于一时。

2.强烈推荐所有接受ULT的痛风患者采用达标治疗策略，并依据连续

血尿酸监测行药物剂量滴定及后续剂量调整，而不是固定剂量的ULT

(证据级别：中)»该推荐痛风学组内无异议，同意度100%(37/37)0

3.强烈推荐所有接受ULT的痛风患者，达到并维持血尿酸＜360|j

mol/L(6mg/dl)(证据级别：高)。该推荐痛风学组内同意度94.59%

(35/37),5.41%(2/37)表示中立。中立原因：部分患者达标困

难，虽未达标但痛风不再发作；对发作频繁或有痛风石患者，仍建议

降尿酸目标为血尿酸＜300pmol/K5mg/dl)0

4.有条件推荐：由非临床医师、护理人员向接受ULT的患者传递权威

的剂量调整方案，包括患者教育、共享决策和达标治疗方案，以尽可

能实现达标治疗策略(证据级别：中)。该推荐痛风学组内同意度

86.49%(32/37),8.11%(3/37)表示中立,5.40%(2/37)不同

意。中立或不同意原因：初始治疗阶段为提高患者依从性，更多患者

愿意医生亲自做患者教育；如果有成熟的医生辅助人员，患者信任，

可采取这样的措施；国内目前很难做到这样的患者管理方案；非临床

医护人员很难有提出权威的剂量调整方案的水准。

对于推荐在痛风发作期即开始ULT的建议，伍沪生教授提出，一般认

为血尿酸水平急起急落会诱发痛风急性发作或延长发作时间，但不尽

然。2012年版ACR痛风指南已提出这个问题，但有两个前提，一是

充分抗炎，二是小剂量起始用药。痛风患者的依从性较差，急性发作

缓解后再考虑降尿酸治疗，患者可能不再复诊。在发作的时候起始

ULT,有助于提高依从性。目前的研究表明，充分抗炎下小剂量起始

降尿酸治疗，并不会延长痛风病程。

对降尿酸靶目标值的界定，朱小霞教授提出2020ACR痛风指南使用

了推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)的分级体系，对每一条推

荐意见均进行了证据级别的充分考量。对一般患者ULT的靶目标为

360pmol/L(6mg/dl)，目前研究证据充分，推荐级别比较高。2012

年版ACR痛风指南曾提出，有痛风石或痛风频繁发作的患者，降尿酸

靶目标值在300pmol/L(5mg/dl)以下，因循证医学证据很少，

2020ACR痛风指南中未提出。临床上，有痛风石或发作频繁的痛风

患者，血尿酸控制在360pmol/L(6mg/dl)以下仍有部分患者会

反复发作，甚至依赖于长期预防性抗炎症治疗，因此靶目标值调整为

300|jmol/L(5mg/dl),对这部分患者可以参考。2016年欧洲抗

风湿病联盟制定的痛风管理指南推荐，降尿酸的下限值不能低于180

pmol/L(3mg/dl),2020ACR痛风指南未予界定，同样是缺乏研

究证据。但必须强调，尿酸具有其重要的生理功能，如神经系统的保

护作用，因此血尿酸并不是越低越好，建议继续使用180umol/L(3

mg/dl)的下限标准。

此次2020ACR痛风指南强调了非临床医生之外的卫生健康管理人员

(如护士、助理医师等)对痛风慢病管理的优势，曾小峰教授提出，

痛风是一个多学科疾病，风湿免疫科医生应在诊断和治疗计划制定中

起主导作用，团结多学科、多渠道共同管理。但目前国内，即使是风

湿科医生，痛风的规范化诊疗水平仍需提高。痛风更应作为一种常见

的慢性病来管理，全科医生均应具备痛风的基础知识。曾学军教授认

为，痛风的规范化诊疗技术的确需要积极向基层医生推广，目前正在

进行此方面工作，由社区医生和风湿专科医生合作共同管理。

四、ULT持续时间

有条件推荐持续行ULT(证据级别：非常低)。该推荐痛风学组内同

意度为86.49%(32/37),5.40%(2/37)表示中立,8.11%(3/37)

不同意。中立原因：如果是有明确的生活方式因素或有明确诱因可以

调整，在维持血尿酸稳定的前提下，可逐步减少降尿酸药物的剂量，

直至停药观察。

2020ACR痛风指南提出，有条件推荐持续进行ULT治疗，对某些患

者，尤其是年轻患者不能接受长期甚至终身服药。曾学军教授提出，

患者的目标是控制尿酸水平正常，而达到目标的方式多样，可以是生

活方式改变、运动、饮食管理、药物治疗等。如果患者生活习惯良好，

并发症少，可以通过锻炼和适当的药物控制血尿酸水平正常，患者即

有可能逐渐减少药物使用，过渡到不服药。但也有部分患者有肾功能

不全，或遗传、基因缺陷相关的血尿酸增高，目前仍需终生服药以减

少或延缓高尿酸血症带来的脏器损伤。

五、ULT药物选择的建议

L别噂醇：(1)在使用别噫醇前，有条件推荐对东南亚裔(如我国汉

族人、韩国人、泰国人)和非裔美国患者行HLA-B*5801等位基因的

检测(证据级别：非常低)。有条件反对在其他患者起始ULT前行

HLA-B*5801等位基因的检测(证据级别：非常低)；(2)对有别

瞟醇过敏反应但不能用其他口服药治疗的痛风患者，有条件推荐行别

瞟醇脱敏治疗(证据级别：非常低)。该推荐痛风学组内同意度为

94.59%(35/37),5.41%(2/37)表示中立。中立原因:证据级别

低，且可操作性不强；如果患者既往使用过别瞟醇并未发生不良反应，

并不一定需要检测HLA-B*5801等位基因。

2.非布司他：正在使用非布司他且有心血管疾病史或新发心血管相关

事件的患者，在可能条件下并且与2020ACR痛风指南中其他建议无

冲突的情况下，有条件推荐选择其他药物替代(证据级别：中)。该

推荐痛风学组内同意度为91.89%(34/37),5.41%(2/37)表示中

立，2.70%(1/37)不同意。中立和不同意原因：非布司他心血管安

全性的研究目前并无定论。

3.对考虑使用或正在使用促尿酸排泄药物治疗的痛风患者，有条件反

对行尿尿酸检查(证据级别：非常低)。该推荐痛风学组内同意度为

86.49%(32/37),10.81%(4/37)表示中立,2.70%(1/37)不

同意。中立和不同意原因：尿尿酸定量可以部分反映肾脏尿酸排泄情

况，具有一定临床价值。

4.对正在接受促尿酸排泄药物治疗的痛风患者，有条件反对行碱化尿

液治疗(证据级别：非常低)。该推荐痛风学组内同意度64.86%

(24/37),18.92%(7/37)表示中立,16.22%(6/37)不同意。

中立原因：证据级别太低；促尿酸排泄时，泌尿系统尿酸浓度高并容

易结晶，碱化尿液有利于升高溶解度；对个别明确酸性尿和/或泌尿系

统结石患者，仍需要考虑碱化尿液；在接受促尿酸排泄药物治疗时需

要碱化尿液治疗；临床观察到枸椽酸氢钾钠确实可能减少肾结石的发

生。

2020ACR痛风指南将别瞟醇列为唯一首选降尿酸药物，周京国教授

提出，亚裔人群选择别噫醇存在一定风险，而全国广泛性开展

HLA-B*5801基因检测可行性低，不符合国情。且对别噫醇过敏进行

脱敏治疗存在很大风险，不推荐我国人群使用，更倾向于更换其他药

物。邹和建教授提出，非布司他在美国价格比较昂贵，医生处方有一

定限制，是导致其首选别噂醇的重要原因。关于非布司他对心血管的

影响，目前并未有确切的结论，有部分研究是在心血管事件高危人群

中进行的，因此结论很可能存在偏倚。因此在使用非布司他时，如果

患者存在心血管不良事件高风险，需谨慎选药。而对于一般人群，选

择任何一种降尿酸药物均有潜在风险。故对这个问题，我们要有自己

的观点。

2020ACR痛风指南提出，对正在接受促尿酸排泄治疗的患者，有条

件反对进行碱化尿液治疗。徐东教授认为，促尿酸排泄药物苯滨马隆

在我国属一线降尿酸药物之一，既往处方时常联合碱化尿液，因为酸

性尿更容易促进泌尿系统结石生成。但2020ACR痛风指南特别提出

有条件反对碱化尿液，有一定的道理。目前常选择的碱化尿液药物主

要是碳酸氢钠，临床观察其效果并不明显，而枸椽酸制剂，如枸襟酸

氢钾钠颗粒，可能更有优势，但价格比较昂贵。邹和建教授补充,2012

年版ACR痛风指南仅对使用促尿酸排泄药物的患者考虑碱化尿液治

疗。这版指南进一步更新，其可能原因如下，（1）尿液pH值的监测

做得不够好，碱化尿液后尿液的pH值具体是多少并不清楚；（2）碳

酸氢钠药物本身的不良反应，如暧气、胃胀，还有钠离子对血压的可

能影响。因此在循证医学证据不充分的情况下，可能增加尿量比碱化

尿液是更好的策略。但在临床上，如果患者尿pH值低于5和/或存在

肾结石，可以考虑选择碱化尿液。在药物选择方面可优先考虑枸椽酸

氢钾钠。

六、何时改变ULT策略

1.对首次以最大耐受量或依据美国食品药品监督管理局(FDA)推荐

剂量接受黄瞟岭氧化酶抑制剂(XOI)单药治疗的痛风患者，血尿酸

仍不达标，和/或痛风频繁发作(>2次/年)或皮下痛风石持续未溶解，

有条件推荐更换另一种XOI,而非联合促尿酸排泄药物(证据级别：

非常低)0该推荐痛风学组内同意度81.08%(30/37),5.41%(2/37)

表示中立，13.51%(5/37)不同意。中立原因：依患者具体情况而

定；能够转换的XOI药物并不多，从作用机制来讲，加用促尿酸排泄

药更合理；在我国，苯溪马隆相对安全，对难治性痛风可考虑小剂量

联合使用。

2.对使用XOI治疗、促尿酸排泄药物治疗和其他干预措施未能达到血

尿酸靶目标，且痛风持续发作(>2次/年)或皮下痛风石未溶解者，

强烈推荐改为聚乙二醇尿酸酶治疗，而非维持当前的ULT方案(证据

级别：中)。该推荐痛风学组内同意度83.78%(31/37),13.52%

(5/37)表示中立，2.70%(1/37)不同意。中立原因：我国无相关

药物。我国苯溪马隆相对安全，对难治性痛风可考虑小剂量联合使用。

3.对经XOI治疗、促尿酸排泄药物治疗和其他干预措施未能达到血尿

酸靶目标，但痛风发作不频繁(<2次/年)且无痛风石者，强烈推荐

继续当前的ULT方案，而非改为聚乙二醇尿酸酶治疗(证据级别：中).

该推荐痛风学组内同意度94.60%(35/37),2.70%(1/37)表示中

立，2.70%(1/37)不同意。中立原因：这一推荐违背达标治疗理念；

在我国可以考虑联合用药。

七、痛风急性期管理

1.强烈推荐：秋水仙碱、非笛体抗炎药或糖皮质激素(口服、关节内

注射或肌肉内注射)作为治疗痛风急性发作的一线药物(证据级别：

高)。该推荐痛风学组内无异议，同意度100%(37/37)0

2.秋水仙碱作为首选药物时，由于相似的疗效和较低的不良反应，强

烈推荐使用低剂量秋水仙碱而非高剂量(证据级别：高)。该推荐痛

风学组内无异议，同意度100%(37/37)0

3.对痛风发作者，有条件推荐使用局部冰敷作为辅助治疗(证据级别：

低)。该推荐痛风学组内同意度89.19%(33/37),10.81%(4/37)

表示中立。中立原因：虽然冷敷可暂时使局部疼痛减轻，但低温可刺

激局部血管收缩、血流减少，并不利于炎症吸收与消散；局部低温，

可能促使尿酸更多的沉积于皮下，使得局部炎症进一步加重。

4.对痛风发作者，如果上述抗炎治疗无效、耐受性差或有禁忌证，有

条件推荐使用白细胞介素(IL)-1抑制剂(除了给予支持、镇痛治疗

外)(证据级别：中)。该推荐痛风学组内同意度91.89%(34/37),

8.11%(3/37)表示中立。中立原因：IL-1抑制剂在我国未上市。

5.对无法接受口服药物者，强烈推荐使用糖皮质激素肌肉、静脉或关

节内注射治疗，而非IL；抑制剂或促肾上腺皮质激素(证据级别：高)0

该推荐痛风学组内无异议，同意度100%(37/37)0

八、生活方式管理

1.对痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐限制酒精摄入量(证

据级别：低)；限制瞟吟摄入量(证据级别：低)；限制高果糖玉米

糖浆摄入量(证据级别：非常低)。该推荐痛风学组内无异议，同意

度100%(37/37)0

2.对超重/肥胖的痛风患者，无论疾病状态如何，有条件推荐减重(证

据级别：非常低)0该推荐痛风学组内无异议，同意度100%(37/37)。

3.对痛风患者，无论疾病状态如何，有条件反对补充维生素C(证据

级