CABG术后抗血小板治疗的优化管理

CABG术后抗血小板治疗的优化管理第1页/共22页病例分享张X，男，66y/o，2015.6.30入院入院诊断：CAD（LM+3VD），AMI，轻中度二尖瓣反流，心功能Ⅲ级既往史：高血压病（极高危组）；2型糖尿病；陈旧性脑梗史第2页/共22页CAGdLM/osLAD/osLCX前三叉严重病变（98%），RCA全程弥漫性严重病变（98%）第3页/共22页术前UCG（7.28）LA：43LVED：60LVES：50LVFS：17%LVEF：34%1、左房、左室内径增大，整体收缩功能明显减退。2、乳头肌功能不全伴轻中度二尖瓣反流。3、左室弛张功能中度减退。第4页/共22页手术风险评估BMI：30.45；2型DM：代谢综合征肾功能：Cr75，Ccr62ml/min（Cockroft-Gault）（7.27）aTNI：0.02ng/ml；BNP：262pg/mlSYNTAXScore：44术前EuroSCORE：13（additive）

(predictedmortality)38.15%（logistic)第5页/共22页手术情况7.29气静全麻下行OPCAB：LIMA→LAD，AO→OM(SV)，AO→PDA(SV)，靶血管条件差。术中TEE：轻度二尖瓣反流，LVEF33%。手术顺利第6页/共22页术后处理DA5～8ug/kg/min强心，硝甘扩冠，维持循环和内环境稳定液体管理：早期适当给予血浆，维持有效容量，并加强利尿，根据CVP、PAP、PAWP及Lac调整液体量和补液速度尽早抗血小板治疗：术后置入胃管，6h给予拜阿司匹林100mg第7页/共22页后续治疗术后第一天7AM拔除气管插管Echo：二尖瓣轻度反流，LVEF接近40%TEG：阿司匹林抑制率1.80%，氯吡格雷抑制率42.50%术后第一天上午开始贝林达90mgBid+拜阿司匹林100Qd双抗血小板治疗，同时给予立普妥20mgQn，加强血糖管理（强化目标血糖<10）继续加强强心、利尿治疗，口服抑酸剂第8页/共22页预后术后第3天出ICU，术后第9天出院出院前复查Echo：二尖瓣轻微反流，LVEF44%第9页/共22页面对血管条件差、高危的患者手术是决定预后最关键的因素，对冠脉解剖和病变的理解、桥血管吻合技术决定患者的命运，桥流量检测必须进行为了保证SVG的远期通畅率、延长患者无病生存时间，术后必须采取积极的药物治疗方案：硝酸酯类药物+优化的抗血小板治疗+他汀类药物+强化的血糖控制+对慢性心功能不全的治疗第10页/共22页半个世纪探索：抗血小板药物不断创新196119881991199720112009FDA批准的口服抗血小板药物双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42.第11页/共22页2011ACCF/AHACABG指南12012ACCP抗栓指南22013ACCF/AHASTEMI指南32013抗血小板治疗中国专家共识42014ESC心肌血运重建指南5HillisLD,etal.Circulation.2011;124:e652–e735.GuyattGH,etal.CHEST2012;141(2)(Suppl):7S–47SO'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2013;41(3):183-194Windeckers,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehu278阿司匹林对CABG仍然重要之前阿司匹林治疗者，术前持续使用阿司匹林如果术前中断阿司匹林应在术后6h内及时恢复并持续用药多项指南推荐：CABG围术期阿司匹林治疗第12页/共22页氯吡格雷：

被证实较安慰剂降低ACS患者心血管事件的复合终点研究治疗方案主要终点结果(%)p值CURE1氯吡格雷负荷300mg，维持75mg/dvs.安慰剂心血管死亡/心梗或脑血管事件9.3vs.11.4<0.001CUREPCI2同CURE研究方案心血管死亡/心梗或30天紧急TVR4.5vs.6.40.03CURRENTOASIS73氯吡格雷双倍剂量vs.标准剂量心血管死亡/心梗或脑血管事件(30天时)4.2vs.4.40.30CURRENTPCI4同CURRENT研究方案心血管死亡/心梗或脑血管事件(30天时)3.9vs.4.50.039YusufS,etal.NEnglJMed2001;345:494-502MehtaSR,etal.Lancet2001;358:527–33TheCURRENT-OASIS7Investigators.NEnglJMed2010;363:930–942.MehtaSR,etal.Lancet.2010;376(9748):1233-43.HammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.2011ESCNSTE-ACS指南5：第13页/共22页CABG术后阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗

较单用阿司匹林显著降低静脉桥血管闭塞风险41%P=0.002DeoSV,etal.JCARDSURG.2013;28:109–116非体外循环CABG患者，桥血管闭塞风险进一步降低14%入选11项研究（5项随机对照研究，6项观察性研究）共25728例CABG术后患者比较单用阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷的疗效主要终点：冠脉造影或CT造影确定的大隐静脉桥通畅率阿司匹林+氯吡格雷的双抗策略已广泛用于临床第14页/共22页如果怀疑患者可能因CYP2C19PM型而面临中高度的风险时，应考虑在开始治疗前行基因检测应同时进行基因检测和血小板功能检测替代氯吡格雷的治疗方案：使用替格瑞洛（贝林达）或普拉格雷（中国尚无此药）第15页/共22页优化的抗血小板治疗最优选的方法是术前测定氯吡格雷的药物基因组学第16页/共22页PLATO-CABG亚组：

与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低CAGB术后死亡风险曲线在1个月即明显分离K-M估算全因死亡率（%）CABG术后时间（月）HR：0.49（0.32-0.77），P<0.01氯吡格雷替格瑞洛51%P<0.01CAGB术后全因死亡HeldC,etal.JAmCollCardiol.

2011Feb8;57(6):672-84.

第17页/共22页PLATO-CABG亚组：与氯吡格雷相比，

替格瑞洛显著降低CAGB术后心血管死亡风险曲线在1个月内即明显分离CAGB术后心血管死亡K-M估算心血管死亡率（%）CABG术后时间（月）HR：0.52（0.32-0.85），P<0.0148%P<0.01HeldC,etal.JAmCollCardiol.

2011Feb8;57(6):672-84.

氯吡格雷替格瑞洛第18页/共22页替格瑞洛不增加CABG术后出血风险HeldC,etal.JAmCollCardiol.

2011Feb8;57(6):672-84.

第19页/共22页总结半个世纪探索：抗血小板药物不断创新1阿司匹林的探索：证实单抗治疗获益2早期P2Y12受体抑制剂的探索：双抗治疗广泛用于临床3,4新一代P2Y12受体抑制剂的探索：带来更优双抗治疗方案5,6,7新一代P2Y12受体抑制剂替格瑞洛，用于CABG患者中的获益同样得到证实较氯吡格雷降低CABG术后1年全因死亡达51%，降低心血管死亡48%，同时不增加出血风险8UenoM,etal.JAtherosclerThromb2011;18:431-42.AntithromboticTrialists'(ATT)Collaboration,etal.Lancet2009;373(9678):1849-1860.HammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.DeoSV,etal.JCARDSURG.2013;28:109–116WiviottSD,etal.NEnglJMed2007;357:2001-15WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057WindeckerS,etal.Euro