从中国型糖尿病防治指南更新谈起

从中国型糖尿病防治指南更新谈起第1页/共53页中国2型糖尿病及IGT患病率显著上升

患病率

(%)IGTDM中国糖尿病人群数量占据全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.ChinJEpidemiol,1998,19(5):282-285.杨文英,BullMedRes,2002,31(10):26-27.第2页/共53页中国患者大血管及微血管并发症均较高中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.中国医学科学院学报.2002,24:447-451.患病率(%)010203040506070高血压脑血管心血管下肢动脉视网膜肾脏神经31.9%12.2%15.9%34.3%33.6%60.3%5.0%全国住院患者中慢性并发症及相关大血管病变的总患病率为73.2%第3页/共53页中国糖尿病HbA1c达标率虽有所上升

但仍不容乐观PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比

(%)HbA1c<7%HbA1c≤6.5%41.117.89.726.8P<0.012006年1998年8.7%平均HbA1c值7.6%第4页/共53页治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖

控制得以改善的原因之一PanC,etal.CurrMedResOpin2009;25(1):39-4501020304050百分比(%)口服药口服药+胰岛素51.275.611.627.02006年1998年60807012.821.8胰岛素第5页/共53页为进一步规范糖尿病治疗

指南声明相继亮相，新指南呼之欲出2011.1美国糖尿病学会(ADA)——推出新指南国际糖尿病联盟和(IDF)世界卫生组织(WHO)——指南修订正在进行中国2型糖尿病防治指南(2010版)讨论稿——2010年CDS年会亮相新指南正式颁布指日可待第6页/共53页2010年《中国糖尿病防冶指南》（讨论稿）

更新要点一览中国糖尿病患病率中国糖尿病诊断标准糖尿病控制目标高血压控制目标新型降糖药物在中国的上市降糖药物的选择及高血糖治疗流程胰岛素起始治疗的选择手术治疗糖尿病特殊人群的血糖控制抗血小板及下肢血管病变的治疗第7页/共53页2010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第8页/共53页2010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖） 或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量） 或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第9页/共53页2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%

选定7.0%源于循证医学证据与IDF即将颁布的新指南保持一致多项大型循证医学研究（如UKPDS、DCCT等）证明，HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益，但低血糖甚至死亡风险有所升高三项大型临床研究（VADT、ADVANCE和ACCORD）表明，从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围2010《指南》更新之三：

糖尿病控制目标：HbA1c<7.0%新版指南：HbA1c的控制目标应小于7.0%

2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第10页/共53页2010《指南》治疗路径：

HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第11页/共53页聚焦胰岛素治疗：

2010《指南》对胰岛素治疗方案的推荐口服药治疗的患者应何时开始胰岛素治疗起始胰岛素治疗可选择何种治疗方案第12页/共53页2010《指南》：应尽早开始胰岛素治疗T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。

一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第13页/共53页2007《中国糖尿病防治指南》：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗2010年《指南》：预混胰岛素起始治疗方案被推荐2010《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素

和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素

或每日1-2次预混胰岛素。第14页/共53页从2007到2010，新《指南》增加预混胰岛素起始治疗理由我国多数患者合并餐后高血糖，严格控制HbA1c达标，应同时针对空腹和餐后血糖第15页/共53页Monnier研究：

空腹及餐时血糖共同决定了HbA1c

的水平MonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.50%线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2HbA1c

的范围对HbA1c

的贡献(%)空腹血糖餐后血糖第16页/共53页改善基础高血糖无法降低餐后血糖增幅adaptedfromMonnierLetal.DiabetesCare2003;26:881-885.100200300正常A1C5%血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay降低基础血糖:A1C7%治疗前:A1C9%基础+餐时:A1C6%第17页/共53页WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007.同时控制空腹与餐后血糖

可有更多患者HbA1c

达标达到HbA1c<7%的患者比例（％）单纯控制空腹血糖达标（<5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标（<7.8mmol/l）第18页/共53页从2007到2010，

新《指南》增加预混胰岛素起始治疗的理由预混胰岛素作为起始胰岛素治疗-—有据可循第19页/共53页口服药不达标的患者起始预混胰岛素治疗比继续强化口服药降低HbA1c更显著RaskinP,etal.DiabetesObesMetab2009;11:27–326.6%7.7%8.58.07.57.06.56.05.55.008.1%7.9%P<0.0001HbA(%)1C基线终点门冬胰岛素30+口服药继续口服药第20页/共53页与基础胰岛素相比，

预混胰岛素对HbA1c的改善更显著0.36P=0.015KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8第21页/共53页预混胰岛素带来更好血糖控制的同时并未明显增加低血糖发生率KalraS,etal.DiabetesResClinPract2010;88(3):282-8预混胰岛素组

vs基础胰岛素组：低血糖发生风险相似低血糖发生率(次/人/年)P=0.15024686.24.5

预混胰岛素

基础胰岛素第22页/共53页小结：胰岛素起始治疗口服药不能有效控制血糖时需要尽早起始胰岛素治疗预混胰岛素与基础胰岛素的重度低血糖发生风险相似，但总体血糖控制更好，且并未造成患者体重的显著增加在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面，胰岛素类似物优于人胰岛素第23页/共53页2010年《指南》：适时开始胰岛素强化治疗2010《中国糖尿病防治指南》（讨论稿）在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗预混胰岛素类似物每日三次注射可作为强化治疗方案被推荐2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第24页/共53页HeiseTetal.DiabetesCare.2009;32:1431-33时间（h）诺和锐®30每日三次注射甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素TID葡萄糖输注率（mg/kg/min）诺和锐®30每日三次注射与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线第25页/共53页诺和锐®30每日三次注射更好降低HbA1c水平HbA1c(%)时间

(weeks)基线Tid:9.6%Bid:9.5%终点

Bid:7.0%Tid:6.7%TidHbA1c改变:2.82%BidHbA1c改变:2.52%诺和锐®30每日二次注射诺和锐®30每日三次注射Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第26页/共53页诺和锐®30随注射次数增多，

血糖达标率逐渐提高Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66YoshiokaN.etal.Diab.Res.Clin.Pract.2009EpubbeforeprintYangwenying,etal.DiabetesCare2008;31:852-856HbA1c＜7%达标率（%）77.0%39.4%0%20%40%60%80%100%70.0%48.5%中国2针3针41.0%21.2%美国1-2-3日本1-2-351.3%65.8%每日一次每日二次每日三次预混胰岛素类似物每日三次注射并不增加低血糖发生风险第27页/共53页诺和锐®30每日三次注射

并不增加低血糖发生风险

门冬胰岛素

30BidN(%)Event门冬胰岛素30

TidN(%)Event暴露的患者人数160161

重度1(1%)13(2%)5

轻度37(23%)9130(19%)65*不同治疗方案低血糖的危险没有显著性差异Yangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856第28页/共53页李焱等.中华内分泌代谢杂志.2008;24:620-622诺和锐®30每日三次注射与

基础-餐时方案的有效性和安全性相似第29页/共53页小结：胰岛素强化治疗基础-餐时多次注射及胰岛素泵是传统有效的胰岛素强化治疗方案循证医学证据显示，预混胰岛素类似物每日三次注射其疗效及安全性与基础-餐时多次注射相似诺和锐®30每日三次注射可有效降低HbA1c

水平，同时并未增加低血糖风险，是一种简单的胰岛素强化治疗方案第30页/共53页聚焦胰岛素治疗：

2010中国《指南》与2011ADA指南的差别Vs.第31页/共53页不同的人群，不同的指南2010中国《指南》与2011ADA指南的区别（胰岛素治疗）胰岛素治疗2011年ADA指南2010年中国指南胰岛素起始治疗口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗OAD不达标患者，根据患者情况可以选择基础或预混胰岛素胰岛素强化治疗基础-餐时胰岛素基础-餐时胰岛素或预混胰岛素类似物每日三次注射2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿DiabetesCare2011,34(supl1),s11-61第32页/共53页东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主DECODEstudyDECODAstudyDECODAStudyGroup.Diabetologia2000;43(12):1470-1475东西患者血糖异常分布的差异第33页/共53页中国腹型肥胖患者比例低于美国USAdatafromEarlSetal.JAMA2002；287：356-359.ChinadatafromGuDFetal.Lancet2005;365:1398–405腹型肥胖的比例(％)Criterionofabdominalobesity

：腹型肥胖-US M＞102cmF＞

88cm -China M＞

90cmF＞

80cmMF第34页/共53页TorrénsJI.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-361.东方人种β细胞功能低于西方人种校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素P=0.0011P=0.0025JapaneseAmericansChineseAmericansNon-hispanicWhitesNon-hispanicWhites第35页/共53页Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(μU/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT—白种人IGT—白种人NGT—日本人IGT—日本人日本正常人及IGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显第36页/共53页中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少LeiQian,etal.DiabetesMetabResRev2009;25:144–149糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显∗P<0.05vsNGT,∗∗P<0.05vsIGT,∗∗∗P<0.05vsIFG糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降第37页/共53页不同的人群，不同的指南第38页/共53页总结：

2010年《中国2型糖尿病防治指南》推荐胰岛素起始治疗方案：胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素

和餐时胰岛素两部分的补充。两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素

或每日1-2次预混胰岛素。胰岛素强化治疗方案：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗第39页/共53页从理论到实践：诺和锐®30临床使用病例分享第40页/共53页诺和锐®30临床病例分享患者基本信息，性别：女；年龄：42岁，体重：62kg主诉：3年前体检发现血糖升高，血糖控制不佳3个月余，伴四肢麻木追问病史，既往口服药降糖药治疗经过如下2005年4月体检发现血糖升高，FBG7.5mmol/L，PPG10.8mmol/L2006年底开始二甲双胍治疗：500mgTID，半年后因血糖控制不佳，加用格列美脲治疗2007年改为：二甲双胍1000mgBID+格列比嗪控释片10mgQD第41页/共53页本次就诊（2010年5月）血糖情况血糖情况空腹血糖：8.4mmol/L，餐后2小时血糖：12.2mmol/L糖化血红蛋白：A1C8.9％BMI:24.9kg/m2口服使用情况二甲双胍：1000mgBID格列比嗪：10mgQD阿卡波糖：50mg每餐前第42页/共53页继续优化口服药治疗——难以达标，开始基础胰岛素联用口服药治疗优点：每日一次注射缺点：磺脲类失效，口服疗效有限；口药物种类多方案复杂开始预混胰岛素每日二次注射，停用磺脲类药物优点：简单，经济；同时补充基础与餐时胰岛素，有效降糖缺点：每日二次注射，预混人胰岛素可能增加低血糖风险开始基础-餐时强化治疗，停用磺脲类药物优点：强化治疗，有效降糖缺点：多次注射，多次血糖监测，患者难于依从；体重增加下一步治疗方案调整选择第43页/共53页该患者实际治疗方案开始诺和锐®30治疗用量以0.4U/kg起始，约26U以早、晚餐前1:1比例分配，早餐前略多早餐前14U、晚餐前12U主要根据餐前血糖，同时考虑餐后血糖水平调整剂量第44页/共53页诺和锐®

30剂量调整方法餐前血糖水平调整剂量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6U按照前三天的餐前血糖的最低值来调整诺和锐®30剂量如果发生低血糖，则不应再上调剂量每周调整一次诺和锐®30剂量直至HbA1c达标每次只调整一餐的注射剂量，首先调整晚餐前剂量，然后是早餐前剂量，最后是午餐前剂量。Unnikrishnanetal.IJCP2009;63(11):1571-7.第45页/共53页481216080012001600200024000400血糖（mmol/L)14units12units<4.4mmol/L晚餐前剂量–2U7.9~10mmol/L早餐前剂量+4U时间(hours)诺和锐®

30剂量调整过程-1CASE第46页/共53页481216080012001600200024000400时间(hours)血糖（mmol/L)18units10units<4.4mmol/L早餐前剂量-2U4.4~6.1mmol/L晚餐前剂量不变诺和锐®

30剂量调整过程-2CASE第47页/共53页4