头晕与脑供血不足

头晕与脑供血不足第1页/共104页头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”------神经科医生的某些诊断误区第2页/共104页脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系头晕/眩晕脑缺血/供血不足？第3页/共104页引言头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁第4页/共104页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第5页/共104页后循环缺血(PCI)认识的历史70年代明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式1990年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用VBI2000年Caplan建议统称后循环缺血

颈动脉供血不足(carotidinsufficiency)

脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)

椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)第6页/共104页后循环TIA后循环脑梗死号召不再使用：

椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志后循环缺血（PCI）只包括第7页/共104页椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）VBI与PCI的不同之处缺血性头晕/眩晕XX供血不足缺血后循环TIA后循环脑梗死第8页/共104页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第9页/共104页头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊TCD椎基底动脉供血不足第10页/共104页TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD）而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的第11页/共104页TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我头晕大夫，我有脑供血不足第12页/共104页TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？A：不能但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足更严重的是 写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了第13页/共104页检索1994年1月---2009年1月

（15年期间，CHKD）TCD诊断或研究VBI的文章这真的是我们中国的悲哀430篇第14页/共104页我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度减慢提示脑供血不足

:TCD到底能不能诊断脑供血不足？Q第15页/共104页血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢＝脑供血不足？至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量第16页/共104页

血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)≠在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比血流速度快——血流量大血流速度慢——血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度通过血管的血流量第17页/共104页

支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？面积速度面积速度第18页/共104页一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降≠通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量脑血流量第19页/共104页DSA(数字减影血管造影)

TCD右大脑中动脉(RICA)闭塞

面积不变,速度流过RMCA的血流量第20页/共104页较好的前交通动脉左向右侧枝循环以及部分后交通动脉有少量供血脑血流量完全正常！血流量正常血流容积正常达峰时间延长第21页/共104页

常规检查中≠≠≠血流速度通过血管的血流量脑血流量血流速度脑血流量第22页/共104页诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊第23页/共104页被臆断的三个主要检查结果腔隙性梗死灶颈椎骨质增生脑动脉狭窄被臆断的三个主要检查结果第24页/共104页头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉供血不足第25页/共104页骨质增生曲度变直椎间隙窄头CT/MRI头晕或眩晕辅助检查神经科门诊内科门诊颈椎片TCD椎基底动脉供血不足第26页/共104页第一：颈椎骨质增生从外地转来，到门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分拍过颈椎-X片，尤其是老年人颈椎-X片报告上常出现的诊断有：颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等这些病人自己都会问：“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”

第27页/共104页颈椎检查对诊断VBI有价值吗?研究组：32例临床诊断继发于颈椎骨质增生的VBI对照组：32例同年龄同性别无症状患者平均年龄：77岁结果：椎间隙狭窄和骨质增生的程度无差别结论：没有理由将颈椎-X片检查作为常规检查KRAdams.Age&Ageing,1986;15,57-59

第28页/共104页转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压1,108病人，血管病危险因素（HT、DM、心脏病等）136人有不明原因后循环症状：头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847第29页/共104页转颈试验中，颅外椎动脉(ECVA)机械性受压转颈试验的方法和结果的判定平卧位，头向检查侧的对侧旋转超声检测C4-C6段椎动脉比较旋转之前和之后椎动脉血流的改变椎动脉颅外段受压的诊断标准转颈后检查侧椎动脉舒张末血流降至零第30页/共104页转颈前转颈中

病人出现视物模糊症状消失第31页/共104页所有ECVA受压的患者比例5%136例不明原因的后循环症状患者ECVA受压的比例28例转头时出现症状患者ECVA受压的比例972例无症状与108例未转头时出现症状的后循环症状者间ECVA受压比率无差异4.3%7.4%无症状患者未转头时出现症状的患者结果9.6%18%结论：颈椎机械性压迫不是头晕或眩晕的主要原因第32页/共104页结果20例仅头晕/眩晕转头出现症状的28例中5例ECVA受压（2例跌倒，3例视物模糊）颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因没有一例是头晕/眩晕！没有一例ECVA受压！第33页/共104页第34页/共104页颈椎骨质增生压迫椎动脉少见且不是头晕/眩晕及后循环缺血的主要原因比例极低第35页/共104页颈椎骨质增生与头晕/眩晕1.颈椎骨质增生无差别（X-片）2.转颈后椎动脉受压无差别（椎动脉超声）3.骨质增生压迫椎动脉少见（CTA）颈椎骨质增生与头晕/眩晕关系不明确，起码不是后循环缺血的病因第36页/共104页头晕或眩晕辅助检查头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉供血不足骨质增生曲度变直椎间隙窄颈椎片神经科门诊内科门诊腔梗第37页/共104页第二：腔梗在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话可能就是“我有脑梗”或“我有腔梗”然后就会迫不及待地拿出头颅CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧大夫，我头晕我有脑梗我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧第38页/共104页腔梗与头晕/或眩晕无关一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几项，头颅CT或者MRI上有几个小的梗死灶或缺血灶并不奇怪第39页/共104页与头晕/眩晕有关吗？会引起脑供血不足吗？第40页/共104页腔梗的临床表现纯运动性卒中纯感觉性卒中共济失调性轻偏瘫感觉运动性卒中构音不全手笨拙综合征没有一条写着单纯头晕或眩晕第41页/共104页TCD神经科门诊内科门诊头CT/MRI血管影像超声MRACTA颈椎片头晕或眩晕辅助检查椎基底动脉供血不足腔隙性梗死灶脑动脉狭窄颈椎骨质增生颈椎曲度变直椎间隙窄第42页/共104页第三：脑动脉狭窄现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区第43页/共104页后循环缺血的病因大动脉粥样硬化心源性穿支小动脉病变其他15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人第44页/共104页椎动脉开口椎动脉颅内段基底动脉锁骨下动脉后循环大动脉粥样硬化好发部位第45页/共104页不会出现后循环缺血大脑后动脉(PCA)通过皮层软脑膜供双侧大脑中动脉(MCA)，不容易出现后循环缺血第46页/共104页不会出现PCI不容易出现PCI可能会出现PCI第47页/共104页后循环缺血的临床表现和诊断除头晕/眩晕之外伴随其他小脑/脑干的症状和体征Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Dropattack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见在NEMC-PCR的407例PCI中单纯头晕/眩晕<1%5D第48页/共104页脑动脉狭窄与

后循环缺血或头晕/眩晕的关系前循环脑动脉狭窄与头晕/眩晕基本上是无关的即使后循环动脉狭窄也未必一定是病人头晕/眩晕的病因后循环缺血导致的头晕/眩晕往往还伴随有脑干或小脑损害的其他症状或体征，而以头晕/眩晕为唯一临床表现的后循环缺血极少见第49页/共104页头晕或眩晕辅助检查动脉狭窄不足以确定头晕/眩晕是脑缺血所致腔梗头CT/MRI超声MRACTADSATCD椎基底动脉供血不足骨质增生曲度变直椎间隙窄颈椎片神经科门诊内科门诊第50页/共104页绝大多数以头晕为主诉的无症状性脑梗死(ACI)患者按照VBI治疗半年以上无明显缓解以头晕为主诉的ACI患者按照VBI治疗半年以上仍无明显缓解的比例姜凤英.中国心理卫生杂志.2004;18(6):429-43176.6%患者入组情况北京宣武医院神经内科门诊1999年1月～2002年1月就诊的98例患者以头晕为主诉，既往无脑卒中史，查体未见脑及视网膜症状影像学和多谱勒超声检查见有局部腔隙性脑梗死灶，以及颈动脉B超检出异常临床上可诊断为ACI，依照VBI药物治疗半年以上，头晕症状无明显缓解的患者排除甲亢，低血糖，耳部疾病，冠心病，更年期综合症，酒精和药物戒断反应者Q：如何明确头晕/眩晕的病因？第51页/共104页脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他脑缺血/供血不足X头晕/眩晕很重要的原因是：重辅助检查而轻问诊第52页/共104页脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系详细问诊！头晕/眩晕脑缺血/供血不足第53页/共104页第一种情形临床特点外周性眩晕：听力下降、耳鸣有脑动脉狭窄第54页/共104页简单病史患者，女性，75岁主诉：发作性眩晕3月余现病史：2009-3-23晨起时无明显诱因出现头晕，伴视物旋转、恶心呕吐，大汗，与体位改变无明显关系，约1小时后好转3个月内类似发作9次，持续时间多数30分钟，也有3小时外院查体曾经有一次发现水平眼震左耳鸣半年，自感听力略下降，每次发作时无明显变化每次发病意识清楚，无视物模糊、无肢体麻木及活动障碍、无走路不稳、无跌倒发作。无焦虑抑郁情绪第55页/共104页神经系统查体：左耳听力减退无其他神经系统阳性体征既往史：高脂血症20年2008冠脉支架，现规律服用阿乐、波立维、阿司匹林、康忻第56页/共104页RICA重度狭窄第57页/共104页重度狭窄轻度狭窄锁骨下动脉第58页/共104页重度狭窄第59页/共104页问题：动脉狭窄是病人眩晕的原因吗？5D:头晕复视构音障碍跌倒发作共济失调4D无即使有多发后循环动脉狭窄，这个病人眩晕症状也不是后循环缺血导致第60页/共104页眩晕发作特点：发作频率：3个月内发作9次持续时间：多数30分钟内恢复，最长数小时耳蜗症状：耳鸣，听力下降脑干缺血症状或体征：无诊断：1、外周性眩晕

2、脑动脉狭窄（合并存在的疾病）问什么？问眩晕的发作形式及伴随症状如果误诊为后循环缺血或脑供血不足，将导致

1、漏诊外周性眩晕

2、可能做了一个不必要的动脉支架头晕的诊断流程建议《中华内科杂志》，2009年第5期第61页/共104页脑缺血/供血不足焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性/其他头晕/眩晕详细问诊脑缺血/供血不足第62页/共104页第二种情形临床特点外周性眩晕特点有睡眠障碍、有情绪障碍、其他躯体不适症状第63页/共104页简单病史女性，66岁，主诉：发作性眩晕一年余。现病史：一年前开始，发作性眩晕，一躺下转，一起来恍，持续几十秒，不伴耳鸣。此后频繁发作，不敢快躺。半年前不发作的时候也头晕，整天头不舒服，与睡眠不好有关，用安定后睡眠改善，头晕能减轻辅助检查：颈椎MRI，曲度稍变直头颅CT，右侧基底节区小梗死灶

一直被诊断为脑供血不足，但用药无效第64页/共104页焦虑和抑郁问诊失眠多年，50岁（16年前）更年期时曾有三个月整夜不能入睡，后有改善从去年头晕发生后睡眠一直不好平时有耳鸣，但发生眩晕时耳鸣无加重非常焦虑，到底有没有脑供血不足？第65页/共104页CTA：正常你都没有导致脑供血不足的基础，当然没有脑供血不足我告诉她，第66页/共104页眩晕发作特点：发作性眩晕频繁发作、躺下易诱发、持续几十秒无耳鸣，无听力下降持续头晕与睡眠不好有关，用安定后头晕能改善诊断：1、外周性眩晕，可能为BPPV（发作性眩晕）

2、焦虑/抑郁（半年后持续不缓解的头晕）不仔细问诊，误诊为脑供血不足，导致

1、漏诊外周性眩晕，使病人长期得不到治疗

2、因眩晕长期不缓解，致精神障碍问什么？1、问眩晕/头晕特点

2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状第67页/共104页焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性/其他头晕/眩晕焦虑/抑郁详细问诊脑缺血/供血不足第68页/共104页第三种情形临床特点头晕持续存在有睡眠和/或情绪障碍，有其他躯体症状或体征头晕与睡眠或情绪有关第69页/共104页简单病史患者，男性，51岁，外地病人，挂了1号，通宵排队了。主诉：头晕、站不稳、腿发沉2-3年现病史：开始时整天头晕晕乎乎，后来逐渐发展到躺着坐着不晕，站起来活动头晕，无眩晕，晕时走路不稳，腿发软，有时发硬。眼睛发胀，但视物清楚。脖子不适。经常气短心慌，但每次心电图均未见异常。一直被诊断为脑供血不足，每年输两次液，每次输10天，但输液不缓解任何症状。有时胃胀不适。既往史：否认HTN，否认DM，是否有血脂高不知道，不吸烟，否认卒中家族史。第70页/共104页两次颈动脉超声未见异常第71页/共104页超声心动图：左室舒张功能减低，主动脉瓣关闭不全第72页/共104页颈椎片：骨质增生第73页/共104页脑电图：轻度异常第74页/共104页肌电图：双下肢肌电图未见异常第75页/共104页体感诱发电位：未见异常第76页/共104页腰椎片：L4-5椎间盘中央型突出第77页/共104页胃镜：慢性浅表性胃炎第78页/共104页颈椎磁共振：椎间盘突出压迫硬脊膜第79页/共104页头颅CT：未见异常第80页/共104页头MRI：未见异常第81页/共104页整理一下病人做的检查ECG、超声心动----心血管系统消化系统----胃镜中枢神经系统----EEG、头颅CT、头MRI颈椎病变----颈椎片、颈椎MRI肢体---EMG、诱发电位还有哪项相应的无创检查没有做？第82页/共104页焦虑和抑郁问诊睡眠可，但做恶梦。近几年来情绪郁闷，高兴不起来，没兴趣看电视，不愿与人交流，容易紧张，等等。第83页/共104页诊断：焦虑抑郁状态不仔细问诊，一直误诊为脑供血不足，导致

1、漏诊精神障碍，使病人长期得不到治疗

2、无谓地为病人做很多检查，输很多液体问什么？1、问头晕/眩晕特点

2、问睡眠、情绪、兴趣和其他躯体症状持续存在有睡眠和情绪障碍，有其他躯体症状头晕与睡眠或情绪有关头晕特点：第84页/共104页焦虑/抑郁外周前庭性/其他头晕/眩晕与病因之间复杂的关系外周前庭性/其他头晕/眩晕焦虑/抑郁焦虑/抑郁脑缺血/供血不足详细问诊脑缺血/供血不足第85页/共104页第四种情形临床特点发作性头晕/眩晕伴随脑干或小脑体征后循环动脉严重狭窄第86页/共104页简单病史男，62岁主诉：头晕4天，言语不利1天现病史：5月20日：在家里休息时无明显诱因突发头晕，走路不稳，走路不稳持续约10分钟，但头晕持续存在，呕吐两次，未到医院就诊5月22日：安静状态下突发2次一过性偏侧肢体无力，左侧、右侧各1次，每次持续数十分钟左右缓解，遗留肢体活动欠稳准。就诊第一家医院头颅CT：多发腔梗。给予脱水降颅压、输液治疗第87页/共104页病史-续5月23日：出现言语不清，饮水呛咳、吞咽困难，症状逐渐加重，就诊第二家医院再次头颅CT：多发腔隙性脑梗死给予阿司匹林、脱水降颅压、输液等治疗，症状持续加重5月24日上午：出现嗜睡、排尿障碍，就诊第三家医院头DWI：多发后循环分布区梗死治疗：脱水降颅压、输液、导尿5月24日晚10时：转至我院急诊紧急DSA第88页/共104页既往史高血压10年，近两年才开始规律服用降压药糖尿病8年，近两年应用胰岛素，未监测血糖未服用阿司匹林第89页/共104页2008年6月24日，外院DWI第90页/共104页RPICARVARVABA未显影RVA造影：RVA止于小脑后下动脉动脉早期动脉晚期第91页/共104页LVALVALVA造影：LVA颅内段多发狭窄第92页/共104页LVA重度狭窄第93页/共104页画图说明在几家医院都有一个很严重的错误甘露醇脱水第94页/共104页诊断和治疗策略诊断脑梗死病因：动脉粥样硬化血栓形成（AT）责任动脉：双侧椎动脉机制：动脉到