医院内获得性肺炎(讲稿)

医院内获得性肺炎HospitalAcquiredPneumoniaHAP1主要内容疾病介紹药物治疗疾病的预防2入院时不存在；也不处于潜伏期；在住院后发生的肺部感染（入院48小时之后）；住院期间获得感染，已处于潜伏期，出院后发病者也列入HAP中；

发病率：国际上多数报道HAP的发病率为0.5-5.0%，ICU内可高达15～20％，在我国是第一位的医院内感染，医院越大发病率越高。病死率：高，20-50%，明显高于社区获得性肺炎（CAP）。HAP定义31.新出现咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性状显著改变；2.发热；3.白细胞以中性粒细胞升高；4.痰呈脓性；5.新出现肺部啰音或啰音显著增加；6.X线显示新的肺炎性改变；

符合第六条加1-5中任何一条HAP诊断标准—临床诊断标准4宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。HAP的危险因素5HAP病情严重度评价

—中华医学会呼吸分会，1999轻中度HAP重度HAP一般状态较好差发病时间早发、入院≤5d机械通气≤4d晚发、入院＞5d机械通气＞4d高危因素无有生命体征稳定不稳定器官功能无明显异常器官功能衰竭6不同医疗单位、不同时间、不同时期感染的菌株不一样。常见的菌株有：铜绿假单胞菌：10-35%；大肠埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷伯菌：5-15%；不动杆菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%肠球菌：1-5%；真菌：1-5%；病原学—常见细菌7结核杆菌：糖尿病、应用激素；卡氏肺孢子虫：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨细胞病毒，儿科多见。少见病原菌8首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠、环丙沙星)。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。HAP的治疗：铜绿假单胞菌9有肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、变形杆菌等。产超广谱内酰胺酶（ESBLs）比例约有10-20%，对产ESBLs细菌首选碳青霉烯类抗生素；未产ESBLs的细菌以哌拉西林、Ⅱ、Ⅲ代头孢菌素和氟喹诺酮类均可。HAP的治疗：肠杆菌科细菌10耐甲氧西林金葡菌：首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星;替代(须经体外药敏试验):土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。甲氧西林敏感金葡球菌：首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑林或头孢呋新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。HAP的治疗：金黄色葡萄球菌11首选：第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类抗生素。替代：β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂的抗生素。HAP的治疗：流感嗜血杆菌12首选：亚胺培南或氟喹诺酮类+阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。此细菌耐药率高，应根据细菌培养结果选择抗生素。HAP的治疗：不动杆菌13首选：红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大环内酯类+利福平、多西环素+利福平。HAP的治疗：军团杆菌14白色念珠菌最多见，占90%

其他念珠菌：平滑念珠菌、克柔念珠菌、星形念珠菌；烟曲菌、毛霉菌、隐球菌见于恶性肿瘤、AIDS、移植患者。HAP的治疗：真菌感染15HAP的治疗：真菌感染氟康唑伊曲康唑氟胞嘧啶两性霉素B白色念珠菌＋＋++＋＋其他念珠菌+-++＋＋隐球菌＋+++毛霉菌---＋＋曲菌-＋＋＋16唑类药物:氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（达克宁）、酮替唑；多烯类药物：两性霉素B、制霉菌素5－氟胞嘧啶（5－FC）HAP的治疗:抗真菌药物17首选：复方新诺明，其中磺胺甲噁唑（SMZ）100mg/kg/d,甲氧苄啶（TMP）20mg/kg/d,q6h。替代：戊烷脒2～4mg/kg/d，肌注；氨苯砜100mg/d联合TMP20mg/kg/d，口服，q6h。HAP的治疗：卡氏肺不孢子虫18患者采用半卧位30～45°，避免仰卧位，可减少误吸，对于肠内营养患者尤其如此应尽量避免使用麻痹性药物，并尽量减少使用镇静剂，争取尽快脱机医院内肺炎的预防：患者19尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。气管插管优先考虑经口插管(经鼻插管极易并发鼻窦炎)。减少鼻插管和缩短留置时间；每48小时更换呼吸回路通道；