抗菌药物临床应用指导原则实施细则

第一篇抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、硝基咪唑类、磺胺类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗，临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表1《感染性疾病经验治疗选用药物参考表》。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗(参见附表2《针对不同病原体的抗菌药物选择参考》)。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“第三部分各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。1、阳性菌感染抗菌药物选择思路：（1）窄谱青霉素类（青霉素G、青霉素V）、耐青霉素酶青霉素（氯唑西林）、氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCNS），方可选择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。2、阴性菌感染抗菌药物选择思路：（1）氨基青霉素（氨苄西林、阿莫西林）及其与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、呋布西林）、第二代头孢菌素、第三代头孢菌素、氧头孢类、单环类、氨基糖苷类、喹诺酮类。（2）而对于产ESBLs（超广谱β内酰胺酶）的革兰阴性菌，即对三代头孢耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度的感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱β内酰胺类与β内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%左右耐药。（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可选用多粘菌素。3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、SMZco等抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径：（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次(重症感染者例外)。5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表3《非手术感染的预防用药》。（二）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。3、手术切口分类：（1）清洁手术（I类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：=1\*GB3①手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；=2\*GB3②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；=3\*GB3③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；=4\*GB3④有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；=5\*GB3⑤经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；=6\*GB3⑥经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。（2）清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（Ⅲ类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法：（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）接受清洁-污染手术（Ⅱ类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（3）接受污染手术（Ⅲ类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药物的选择：根据各种手术发生SSI的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药物，必要时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药物可参照附表4《常见手术预防用抗菌药物表》。6、普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条为规范本院普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、血管外科手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。第三条本细则适用于本院普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，合理用药监督指导小组负责本院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本实施细则贯彻落实。第五条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。第八条一般情况下，普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。第九条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第十条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。经皮肤腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。具体预防用药选择见附表4《常见手术预防用抗菌药物表》，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。第十一条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。第十二条在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（～1克静脉给药）或去甲万古霉素（～0.8克静脉给药）预防感染。第十三条小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。第十四条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。第十五条严格把握预防用药时机，应于切开皮肤(粘膜)前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。第十六条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。第十七条抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。第十八条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。第十九条实施普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合国家规定的手术室进行。第二十条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第二十一条做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。第二十二条手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。第二十三条严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。第二十四条尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。第二十五条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十六条需连台的普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。第二十七条术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。第二十八条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术。第二十九条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。7、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。第四条本细则适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。第五条剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第八条剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第九条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。具体预防用药选择见附表4：《常见手术预防用抗菌药物表》。第十条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。第十一条预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。第十二条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。第十三条对于有特殊病理生理状态的孕妇，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。第十四条抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。第十五条一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。第十六条实施剖宫产手术的手术室应达到国家有关规定的要求。第十七条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。第十八条做好围手术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。第十九条产妇在进入手术室前即刻备皮。第二十条严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十二条连台手术时需按手术室消毒要求实施。第二十三条术前孕妇和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。第二十四条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则（一）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表5）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。1、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）属此类。4、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉素酯化物、氯霉素、利福平等属此类。（二）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表6）1、基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。（1）主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（三）老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。（四）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1、药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。2、对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考（参见附表7《抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类》）。（五）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。（六）新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物时需注意以下事项。1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见附表8《新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应》。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。（七）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。第二篇抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理（一）抗菌药物分级原则1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2、第二线药物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利替唑胺、第四代头孢菌素（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等）、碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素等，应严格控制使用。（二）抗菌药物分级使用管理1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时，需有药敏结果证实；若无明确的药敏指征，需要使用二线药物时，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或诊疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录。2、严格控制三线、三联抗菌药物使用。门诊禁用三线、三联抗菌药物。住院患者，根据病情，需要三线药物或三联抗菌药物治疗时，应具有严格临床用药指征或确实依据方可使用，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。3、下列情况可直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下药物有效时应尽可能改为二线以下药物。（1）感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦混合感染的患者。（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC<1X109／L或中性粒细胞<0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。4、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物有效时应尽可能改为低线药物。（1）感染病情特别严重者，包括：①败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏术救回的病人；④使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，且血WBC<1X109／L或中性粒细胞<／L。（3）病原菌只对三线抗菌药物敏感的感染。（三）医院常用抗菌药物分级见附表9二、病原微生物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与监督1、医院成立抗菌药物管理办公室，办公室成员如下：主任：刘卫东副主任：吕贵林任雪松成员：沈特纪光和乔玉华胡仲云田森汪楼生李云森彭诗祥李洪春廖力勇李新贤谭珍兰胡孔旺杨秀兰马永健张宏谢洪春谷鹏鹏办公室设在药剂科，任雪松兼任办公室主任。办公室的职责如下：（1）根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，在药事管理委员会领导下制定具体工作计划并组织实施与监督。（2）根据本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》为基础制订《本院抗菌药物临床应用指导原则实施细则》。（3）合理使用抗菌药物专家咨询小组从宏观上监控全院抗菌药物的使用。定期检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施。讨论抗菌药物使用过程中存在问题及解决办法，指导临床合理用药。（4）药剂科定期统计分析全院及各科室的门诊、病区抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况。（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。（6）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。2、对抗菌药物实行分线使用、分级管理，并有计划地对同代药物轮换使用。3、对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用应实施慎用制度。万古霉素应用指征：①多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。4、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房记录，明确使用指征。5、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。严格控制多药联用。6、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60％以上。7、药剂科定期对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药物使用率的调查。住院病人抗菌药物使用率力争控制在65％以下。8、药剂科按要求建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对一些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要时予以停用。定期为临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。9、护士应了解各种抗感染药物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并严密观察病人用药后的反应。10、科主任及二线医师要定期检查本科、本组抗菌药物使用情况，及时发现治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。第三篇各类抗菌药物的适应症与注意事项一、青霉素类本类药物可分为：（一）主要作用于革兰阳性菌的窄谱青霉素类，如青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（二）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。本类药物抗菌谱与青霉素相仿，但抗菌作用较差，对青霉素酶稳定；因产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本类药物耐药。（三）广谱青霉素，主要包括二类：1、氨基青霉素类，如氨苄西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳性菌作用与青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异变形杆菌等具有抗菌活性。2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。注意事项：1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2、过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3、全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4、青霉素不用于鞘内注射。5、青霉素钾盐不可快速静脉注射。6、本类药物在碱性溶液中易失活。因此溶媒不宜用葡萄糖，而应用氯化钠。二、头孢菌素类头孢菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对β内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，目前分为四代。第一代头孢菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性；常用的注射剂有头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒等，口服制剂有头孢氨苄、头孢拉定和头孢羟氨苄等。第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等亦具有抗菌活性，对部分革兰阴性球菌如卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具抗菌活性，但对假单孢菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多等，口服制剂有头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢丙烯等。第三代头孢菌素对阳性菌的作用不及第一、二代，但其中头孢噻肟和头孢曲松对对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，可与第一代相比拟。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用，对卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作用强，对沙雷杆菌、肠杆菌菌、不动杆菌及假单孢菌的作用则不同品种间差异较大，头孢哌酮和头孢他定对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，多数第三代头孢菌素对革兰阴性杆菌产生的广谱β内酰胺酶高度稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱β内酰胺酶（ESBLs）水解。注射品种有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢他定等，口服品种有头孢克肟、头孢他美酯、头孢地尼和头孢泊肟酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头孢菌素常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。所有头孢菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。注意事项：1、禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。2、用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他β内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3、本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。4、氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。5、头孢孟多、头孢哌酮等可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血。亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。三、氧头孢类拉氧头孢抗菌性能与第三代头孢菌素相近，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌作用。对厌氧菌有良好的抗菌作用，同时对β内酰胺酶稳定。注意事项：用药后可致可导致低凝血酶原血症或明显出血（有时是致命的），预防使用维生素K每周10mg可防止凝血酶原减少，由于某种原因这种毒性，临床上宁可选用其他第三代头孢菌素。本药亦可引起戒酒硫样反应，用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。四、单环类氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。对铜绿假单孢菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近；对于质粒传导的β内酰胺酶，本品较三代头孢菌素稳定，建议用于对β内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。注意事项：1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。2、本品与头孢西丁在体外与体内起拮抗作用。五、头霉素类头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用优异。本类药物对革兰阴性菌β内酰胺酶稳定。头孢西丁、头孢美唑的抗菌谱类似第二代头孢菌素，头孢米诺、头孢替坦与第三代头孢菌素相近。本类药物对厌氧菌如脆弱拟杆菌有较强的作用。六、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产β内酰胺酶的耐药菌感染。目前临床应用者有氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、替卡西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和头孢哌酮舒巴坦。注意事项：1、应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦等药物前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2、有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮舒巴坦。3、应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4、中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5、本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。七、碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β内酰胺酶高度稳定，但对耐甲氧西林葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差，临床主要用于产ESBLs的革兰阴性菌。目前在国内应用的碳青霉烯类抗生素有亚胺培南西司他丁、美罗培南和帕尼培南倍他米隆。注意事项：1、禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2、本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3、本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4、肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。八、林可霉素和克林霉素林可霉素类包括林可霉素及克林霉素，克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。两者的抗菌谱与红霉素相似但较窄，仅对葡萄球菌属（包括耐青霉素菌株）、链球菌属、白喉杆菌、炭疽杆菌等革兰阳性菌有效，对革兰阴性菌如流感嗜血杆菌、奈瑟菌属及支原体属均无效，此点有别于红霉素等大环内酯类。本类药物，尤其是克林霉素对厌氧菌有良好抗菌活性，常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。注意事项：1、禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2、使用本类药物时，应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3、本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4、有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。5、本类药物不推荐用于新生儿。6、妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7、肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。8、静脉制剂应缓慢滴注，不可静脉推注。九、大环内酯类目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素等。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。（1）作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：①β溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株所致的上、下呼吸道感染；②敏感β溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；③白喉及白喉带菌者。（2）军团菌病。（3）衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。（4）其他：口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。注意事项：1、禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2、红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。3、肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。4、肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。5、妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6、乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过％～％，缓慢静脉滴注。十、糖肽类（一）万古霉素和去甲万古霉素万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。注意事项：1、禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2、不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3、本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。4、有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。5、万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6、应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7、与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。（二）替考拉宁临床用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐氨苄西林肠球菌所致的系统感染（对中枢性感染无效）。注意事项：1、肾功能不全者应减量慎用，用药时监测肾功能。2、本品与万古霉素有交叉耐药。与耳毒性、肾毒性药物联用可导致毒性增强。十一、夫西地酸主要对阳性菌及奈瑟球菌、结核杆菌有抗菌作用，用于耐甲氧西林葡萄球菌所致的周围感染。注意事项：本品可致黄疸，禁用于肝病患者。十二、磷霉素可用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。治疗严重感染时需加大治疗剂量并常须与其他抗菌药物联合应用，如治疗耐甲氧西林金葡菌重症感染时与万古霉素或去甲万古霉素联合。注意事项：1、既往对磷霉素过敏者禁用。2、磷霉素与ß内酰胺类、氨基糖苷类联合时多呈协同抗菌作用。3、由于磷霉素钠主要经肾排出，肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。4、每克磷霉素钠盐含0.32g钠，心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。5、静脉用药时，应将每4g磷霉素溶于至少250ml液体中，滴注速度不宜过快，以减少静脉炎的发生。十三、恶唑酮类利奈唑胺，对MRSA、MRCNS有效，因阳性菌对万古霉素发生MIC漂移现象，故对重症阳性菌感染，利奈唑胺优于糖肽类。临床还可用于控制耐万古霉素屎肠球菌所致的感染，包括败血症、肺炎等。注意事项：1、本品的应用应严格限于适应症。十四、氨基糖苷类中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。临床常用的氨基糖苷类抗生素主要有：（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、小诺米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星。（3）抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素与巴龙霉素，后者对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用。此外尚有大观霉素，用于单纯性淋病的治疗。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。注意事项：1、氨基糖苷类过敏的患者禁用。2、任何一种氨基糖苷类抗菌药物均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。3、氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。4、肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5、新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6、妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。7、本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。8、本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。十五、多肽类多粘菌素、粘菌素只对某些阴性菌有效。临床主要应用于铜绿假单孢菌及其他假单孢菌引起的创面、尿路以及眼、耳、气管等部位感染，也可用于耐多药的鲍曼不动杆菌感染。注意事项：1、对肾脏的损害较多见，肾功能不全者应减量。2、不应与其他有肾毒性或神经肌肉阻滞作用的药物联合应用，以免发生意外。十六、喹诺酮类第三代喹诺酮类抗菌药物主要作用于革兰阴性菌，对革兰阳性菌有一定作用。临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种特别是第四代喹诺酮类抗菌药物对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床的有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。部分喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、氧氟沙星和司帕沙星对结核分枝杆菌有效，其中以司帕沙星的疗效较好，可以作用抗结核二线用药。注意事项：1、对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2、18岁以下未成年患者避免使用本类药物。3、制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。4、妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。5、本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。6、本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。十七、硝基咪唑类本类药物对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性。主要包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑。注意事项：1、禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。2、妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。3、本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。4、可引起戒酒硫样反应，用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。5、肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。十八、磺胺类药1、全身应用的磺胺类药：本类药物适用于大肠埃希菌等敏感肠杆菌科细菌引起的急性单纯性尿路感染；敏感流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的中耳炎，脑膜炎奈瑟球菌所致的脑膜炎。SMZco可治疗肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他链球菌所致的急性中耳炎，大肠埃希菌等敏感株引起的反复发作性、复杂性尿路感染、伤寒和其他沙门菌属感染，卡氏肺孢菌肺炎，以及星形奴卡菌病。复方磺胺嘧啶亦可作为脑膜炎奈瑟球菌的预防用药。磺胺林与甲氧苄啶合用对间日疟及恶性疟原虫（包括对氯喹耐药者）有效。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。2、局部应用磺胺类药：磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗Ⅱ、Ⅲ度烧伤继发创面细菌感染，如肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、肠球菌属等引起的创面感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。注意事项：1、禁用于对任何一种磺胺类药物过敏以及对呋塞米、矾类、噻嗪类利尿药、磺脲类、碳酸酐酶抑制剂过敏的患者。2、本类药物引起的过敏反应多见，并可表现为严重的渗出性多形红斑、中毒性表皮坏死松解型药疹等，因此过敏体质及对其他药物有过敏史的患者应尽量避免使用本类药物。3、本类药物可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。4、本类药物可致肝脏损害，可引起黄疸、肝功能减退，严重者可发生肝坏死，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。5、本类药物可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。6、本类药物可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。7、妊娠期、哺乳期患者应避免用本类药物。8、用药期间应多饮水，保持充分尿量，以防结晶尿的发生；必要时可服用碱化尿液的药物。十九、硝基呋喃类国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃西林、呋喃妥因和呋喃唑酮。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。呋喃妥因适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。注意事项：1、禁用于对呋喃类药物过敏的患者。2、在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。3、哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳。4、大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应。5、呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察以便及早发现，及时停药。6、呋喃唑酮可引起戒酒硫样反应，服药期间禁止饮酒及含酒精饮料。二十、酰胺醇类氯霉素，临床主要用于伤寒、副伤寒和其他沙门菌、脆弱拟杆菌感染。与氨苄西林合用于流感嗜血杆菌性脑膜炎。由脑膜炎球菌或肺炎链球菌引起的脑膜炎，在患者不宜用青霉素时，也可用本品。外用治疗沙眼或化脓菌感染。注意事项：1、对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。2、由于氯霉素的血液系统毒性，用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。3、禁止与其他骨髓抑制药物合用。4、妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免应用或用药期间暂停哺乳。5、早产儿、新生儿应用本药后可发生“灰婴综合征”，应避免使用氯霉素。婴幼儿患者必须应用本药时需进行血药浓度监测。6、肝功能减退患者避免应用本药。二十一、四环素类四环素类抗生素包括四环素、金霉素、土霉素及半合成四环素类多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）和米诺环素（二甲胺四环素）。四环素类曾广泛应用于临床，由于常见病原菌对本类药物耐药性普遍升高及其不良反应多见，目前本类药物临床应用已受到很大限制。当前，四环素类主要应用于立克次体、衣原体、支原体及回归热螺旋体等非细菌性感染和布氏杆菌病。注意事项：1、禁用于对四环素类过敏的患者。2、牙齿发育期患者（胚胎期至8岁）接受四环素类可产生牙齿着色及牙釉质发育不良，故妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。3、哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。4、四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。5、四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。二十二、抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素。二十三、抗真菌药1、抗生素类：两性霉素B、制霉菌素2、氟胞嘧啶3、唑类抗真菌药：酮康唑、益康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、附表1：感染性疾病经验治疗选用药物参考表感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物败血症(Septicemia)皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史葡萄球菌属，主要为金葡菌。苯唑西林(或氯唑西林)或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类林可霉素，克林霉素，红霉素，(去甲)万古霉素，氟喹诺酮类注射剂脓毒血症(Sepsis)大面积烧灼伤葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等哌拉西林、头孢他定、头孢哌酮舒巴坦单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，碳青霉烯类气管切开、呼吸机应用、慢性肺部感染肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌哌拉西林或第三代头孢菌素十氨基糖苷类氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，头孢他定，头孢哌酮，碳青霉烯类吸人性肺炎(院外)口腔常居菌青霉素(大剂量)，克林霉素，第二、三代头孢菌素氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸，甲硝唑吸人性肺炎(院内)肠杆菌科细菌、厌氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦氨基糖苷类+克林霉素或甲硝唑，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林+他唑巴坦，碳青霉烯类保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属哌拉西林等+氨基糖苷类，氨苄西林舒巴坦(或阿莫西林克拉维酸钾)头孢哌酮或头孢他定±氨基糖苷类，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林他唑巴坦，碳青霉烯类妇科手术后、流产分娩后脆弱类杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌哌拉西林十甲硝唑，氨苄西林舒巴坦(或阿莫西林克拉维酸)氨基糖苷类十甲硝唑或克林霉素，第二、三代头孢菌素+甲硝唑胆管、肠道手术肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌哌拉西林十甲硝唑，氨苄西林舒巴坦(或阿莫西林克拉维酸钾)庆大霉素或妥布霉素十甲硝唑或克林霉素，头孢曲松，头孢哌酮感染性心内膜炎败血症、肺炎等严重感染金葡菌、肺炎链球菌、产碱杆菌等苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类(去甲)万古霉素，头孢他定或氟喹诺酮类+氨基糖苷类人工瓣膜置换术后心内膜炎(早期术后2个月内)葡萄球菌属、肠球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属苯唑西林等耐酶青霉素+庆大霉素(或阿米卡星)(去甲)万古霉素，头孢他定+氨基糖苷类或氟喹诺酮类嗜毒者静脉注射毒品金葡菌、假单胞菌属、D组链球菌苯唑西林(或氯唑西林)十氨基糖苷类(去甲)万古霉素+氨基糖苷类静脉补液(保留静脉导管)葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂±氨基糖苷类口腔、尿路手术或操作(原有心脏病变)草绿色链球菌、肠球菌属、肠杆菌科细菌青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类氨苄西林，(去甲)万古霉素+氨基糖苷类人工瓣膜置换术后心内膜炎(迟发，术后2个月以上)草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属苯唑西林或氯唑西林+氨基糖苷类(去甲)万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类，第二、三代头孢菌素十氨基糖苷类化脓性心包炎金葡菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素+哌拉西林感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物脑膜炎年龄<2个月大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌头孢他定，头孢噻肟，头孢曲松头孢吡肟2个月至10岁的儿童流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌氨苄西林头孢噻肟，头孢曲松成人肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌青霉素(大剂量)氯霉素，头孢噻肟，头孢曲松免疫缺陷、嗜酒、年龄>60岁同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌第三代头孢菌素哌拉西林十氨基糖苷类脑外科手术后金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代头孢(铜绿假单胞菌用头孢他定)头孢他定等第三代头孢菌素+(去甲)万古霉素脑外伤3天内肺炎链球菌、A组溶血性链球菌青霉素(大剂量)哌拉西林+氨基糖苷类4天以上同脑外科手术后脑膜炎治疗同脑外科术后脑膜炎脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病草绿色链球菌青霉素(大剂量)氨苄西林或(去甲)万古霉素继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿厌氧链球菌、类杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代头孢菌素+甲硝唑创伤或手术后金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(去甲)万古霉素+第三代头孢菌素硬膜下积脓年龄<5岁的幼儿同脑膜炎同脑膜炎成人多由中耳炎、鼻窦炎蔓延而成同脑脓肿同脑脓肿咽炎细菌渗出性咽炎A组溶血性链球菌青霉素红霉素膜性咽炎白喉杆菌、梭杆菌属和螺旋体(溃疡膜性咽炎)青霉素红霉素会厌炎流感嗜血杆菌氨苄西林氨苄西林舒巴坦(或阿莫西林克拉维酸钾)，头孢呋辛鼻窦炎急性鼻窦炎肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌氨苄西林阿莫西林克拉维酸钾(或氨苄西林舒巴坦)，SMZco，甲硝唑慢性鼻窦炎类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属青霉素(大剂量)，琥乙红霉素阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，甲硝唑，克林霉素喉炎病毒(占90％)、A组溶血性链球菌、卡他莫拉菌青霉素，琥乙红霉素阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦支气管炎小儿细菌性支气管炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体琥乙红霉素，阿莫西林，头孢拉定SMZco，阿莫西林克拉维酸，氨苄西林舒巴坦，头孢克罗成人急性支气管炎肺炎支原体、流感嗜血杆菌红霉素等大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类成人慢性支气管炎急性加重肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌多西环素，SMZco，阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦哌拉西林、第二代头孢菌素，大环内酯类(如红霉类等)感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物成人肺炎院外感染、不嗜酒、无流感肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌青霉素、氨苄西林(阿莫西林)，大环内酯类红霉素+头孢呋辛等第二代头孢菌素院外感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、金葡菌阿莫西林±庆大霉素头孢唑啉，阿莫西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦院内感染革兰阴性杆菌、金葡菌青霉素，氨苄西林，哌拉西林，大环内酯十第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素气管切开革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌哌拉西林、第二代头孢菌素±氨基糖苷类头孢他定、头孢哌酮、环丙沙星中性粒细胞减少症肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、类杆菌属哌拉西林十氨基糖苷类头孢他定，头孢哌酮，环丙沙星注射剂，(去甲)万古霉素±氨基糖苷类细胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等革兰阴性杆菌、军团菌属、曲菌属、肺孢子虫等哌拉西林+氨基糖苷类，SMZco，两性霉素B头孢他定，头孢哌酮，环丙沙星注射剂±氨基糖苷类获得性免疫缺陷综合征(AIDS)肺孢菌、非典型分枝杆菌、军团菌属、念珠菌属SMZco+红霉素，氟康唑克拉霉素、阿奇霉素+氟喹诺酮类儿童肺炎2个月内肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金葡菌青霉素，氨苄西林十第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素2个月至6岁流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体青霉素，氨苄西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素年龄>6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林克拉维酸钾，第二代头孢菌素吸人性肺炎见败血症肺脓肿痰臭味类杆菌属、消化链球菌，梭杆菌属克林霉素、青霉素(大剂量)、头孢西丁阿莫西林克拉维酸钾，哌拉西林+甲硝唑痰无臭味肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌青霉素(大剂量)、头孢呋辛阿莫西林克拉维酸钾(或氨苄西林舒巴坦)，哌拉西林+氨基糖苷类膀胱炎大肠埃希菌、其他革兰阴性杆菌、肠球菌属氟喹诺酮类、SMZco头孢氨苄(或头孢呋辛)，阿莫西林克拉维酸(或氨苄西林舒巴坦)，诺氟沙星等肾盂肾炎首次发作大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肠球菌属哌拉西林±氨基糖苷类第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮类反复发作大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属第二、三代头孢菌素(头孢他定)，氟喹诺酮类哌拉西林±氨基糖苷类肾周脓肿伴金葡菌败血症、伴肾盂炎金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林等耐酶青霉素，左氧氟沙星注射剂第一代头孢菌素，(去甲)万古霉素，第二代或第三代头孢菌素±氨基糖苷类感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物前列腺炎急性肠杆菌科细菌、肠球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟球菌、脲原体氟喹诺酮类注射剂SMZco，多西环素，四环素，红霉素慢性肠杆菌科细菌氟喹诺酮类大环内酯类附睾炎，睾丸炎淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、肠杆菌科细菌、结核分枝杆菌氨苄西林或阿莫西林，多西环素头孢呋辛、头孢曲松+多西环素，大环内酯类脓毒性流产羊膜炎类杆菌属、表皮葡萄球菌、B组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌哌拉西林±氨基糖苷类氨基糖苷类+克林霉素(或甲硝唑)，氨苄西林舒巴坦(或阿莫西林克拉维酸钾)产后晚期(48h至6周内)多在经阴道生产后沙眼衣原体多西环素红霉素输卵管炎盆腔炎类杆菌属、肠杆菌科细菌、链球菌属、淋病奈瑟球菌、衣原体属、支原体属哌拉西林或氟喹诺酮类+甲硝唑，头孢曲松+多西环素，红霉素克林霉素+氟喹诺酮类或氨基糖苷类阴道炎念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑制霉菌素栓剂，咪康唑霜，克霉唑霜胆道感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、厌氧菌氨苄西林或哌拉西林±氨基糖苷类