压疮的预防和护理

压疮的预防和护理第1页/共53页学习目标掌握压疮的临床表现，能准确判断压疮的分期掌握压疮的概念、发生原因及好发部位掌握压疮的护理掌握压疮的预防技术学会进行背部按摩黑龙江中医药大学附属第一医院第2页/共53页Definitionofpressureulcer

压疮的定义

压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织失去正常机能，发生溃烂和坏死，又称压力性溃疡。

黑龙江中医药大学附属第一医院第3页/共53页一、压疮发生的原因（一）局部组织长期受压

压力因素：压力、摩擦力、剪切力（二）潮湿的刺激（三）全身营养不良和水肿黑龙江中医药大学附属第一医院第4页/共53页压力因素垂直压力（pressure):

超过30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：作用于皮肤，易损害皮肤角质层。黑龙江中医药大学附属第一医院第5页/共53页剪切力(shearingforce)

两层组织相邻表面间的滑行,产生相对性的移位所引起的。压力因素黑龙江中医药大学附属第一医院第6页/共53页二、压疮的评估

（一）高危人群的评估（二）危险因素的评估（三）好发部位的评估黑龙江中医药大学附属第一医院第7页/共53页（一）高危人群的评估神经系统疾病、昏迷、瘫痪者

老年人

肥胖者

身体衰弱者、营养不佳

水肿病人，增加了对持重部位的压力黑龙江中医药大学附属第一医院第8页/共53页皮肤较松弛、干燥、缺乏弹性易处于营养不良的状态对压力与疼痛的感觉较不敏感皮肤血液循环不良，组织修复能力差老年人易发生压疮的原因：黑龙江中医药大学附属第一医院第9页/共53页高危人群的评估（续）疼痛病人石膏固定病人，翻身、活动受限大小便失禁病人发热病人，体温升高致排汗增多使用镇静剂病人，自身活动减少黑龙江中医药大学附属第一医院第10页/共53页项目/分值1234

活动

卧床不起局限于床上偶尔步行经常步行

活动能力

完全不能严重限制轻度限制不限制摩擦力和剪切力

有有潜在危险无

感觉

完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害

潮湿持久潮湿偶尔潮湿很少发生

营养恶劣不足适当压疮危险因素评估表（二）危险因素评估黑龙江中医药大学附属第一医院第11页/共53页（三）压疮好发部位的评估与卧位和体位有关，好发于受压部位。与局部组织、骨骼的解剖结构有关，好发于骨隆突处。黑龙江中医药大学附属第一医院第12页/共53页仰卧位黑龙江中医药大学附属第一医院枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第13页/共53页侧卧位黑龙江中医药大学附属第一医院耳廓肩部肘部髋部

内外踝部膝关节的内外侧第14页/共53页俯卧位黑龙江中医药大学附属第一医院

肩峰

脚趾膝部面颊耳廓

乳房

生殖器髂脊第15页/共53页坐位黑龙江中医药大学附属第一医院第16页/共53页三、压疮的预防预防压疮的关键在于消除诱发因素。做到“六勤”、“一注意”。“六勤”即：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。“一注意”即：注意严格交接班，严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施执行情况，并做好记录。黑龙江中医药大学附属第一医院第17页/共53页翻身记录卡日期卧位皮肤情况及备注执行者黑龙江中医药大学附属第一医院第18页/共53页（一）避免局部组织长期受压

定时翻身,减少组织的压力。保护骨隆突处和支持身体空隙处。正确使用石膏、绷带及夹板固定。黑龙江中医药大学附属第一医院第19页/共53页黑龙江中医药大学附属第一医院第20页/共53页（二）避免摩擦力和剪切力

1、坐位或半坐位时，防止身体下滑。2、翻身或更换床单时动作轻柔，以免擦伤病人皮肤。3、正确使用便盆。黑龙江中医药大学附属第一医院第21页/共53页1、避免局部潮湿等不良刺激2、促进局部血液循环3、全范围的关节运动4、按摩受压部位（三）保护病人的皮肤

黑龙江中医药大学附属第一医院第22页/共53页（四）促进皮肤血液循环：背部按摩（五）改善机体营养状况（六）鼓励病人活动黑龙江中医药大学附属第一医院第23页/共53页背部按摩目的（1）促进局部血液循环（2）观察病人病情变化，满足其身心需要。评估（1）观察皮肤局部有无受压发红、破溃等异常情况。（2）病人皮肤的清洁情况（3）病人病情变化，自理能力及理解合作能力黑龙江中医药大学附属第一医院第24页/共53页背部按摩（操作前准备）护士准备：衣帽整齐，洗手戴口罩病人准备：病情稳定，全身状况较好环境准备：关闭门窗，调节室温22℃以上，屏风遮挡用物准备：水壶（内盛50～52℃的温水）、50%酒精病人自备：浴巾、毛巾、脸盆黑龙江中医药大学附属第一医院第25页/共53页背部按摩（操作步骤）1、备齐用物，携至床旁，核对解释2、协助病人取侧卧或俯卧位，露出背部，盖于病人身上。3、用热毛巾擦拭病人的后颈、背部、臀部4、两手沾50%酒精进行背部按摩，手掌的大小鱼际紧贴皮肤，从病人肩胛部开始，沿脊柱两侧向下作环行按摩，到达臀部后，再以拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第七颈椎处。第26页/共53页背部按摩（操作步骤）5、按摩局部时，用手掌的大小鱼际紧贴皮肤，作环行按摩，手法由轻到重，再由重到轻，每次5分钟。6、按摩完毕，用毛巾擦去酒精，撤去浴巾，协助病人穿好衣服。7、整理床单位，帮助病人取舒适卧位8、整理用物，记录第27页/共53页五、压疮的治疗及护理（一）评估1.压疮的分期2.患者的一般状况黑龙江中医药大学附属第一医院第28页/共53页压疮的分期①淤血红润期②炎性浸润③浅度溃疡期④坏死溃疡期第29页/共53页此期为压疮初期。皮肤受压或受潮后出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未受破坏，为可逆性改变瘀血红润期黑龙江中医药大学附属第一医院第30页/共53页红肿部位如继续受压，局部血液循环得不到改善，局部静脉淤血，受压表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄，表皮有水泡形成，极易破溃。此期病人有痛感。炎性浸润期黑龙江中医药大学附属第一医院第31页/共53页表皮水疱逐渐扩大，水疱破溃后，可显露潮湿红润的疮面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。浅度溃疡期黑龙江中医药大学附属第一医院第32页/共53页坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血易引起败血症，造成全身感染，危及病人生命。坏死溃疡期黑龙江中医药大学附属第一医院第33页/共53页1、全身治疗：（1）积极治疗原发病（2）增加全身营养（3）全身抗感染2、局部治疗和护理3、注意心理护理和健康教育

(二)治疗与护理黑龙江中医药大学附属第一医院第34页/共53页1、增加翻身次数,避免局部过度受压2、避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激3、改善局部血液循环，可采用紫外线照射。4、加强营养的摄入，增强机体的抵抗力瘀血红润期黑龙江中医药大学附属第一医院第35页/共53页此期应保护皮肤,避免感染。1、未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2、大水泡消毒局部皮肤后，可用无菌注射器抽出泡内液体,,再用无菌敷料包扎。3、紫外线照射治疗，每日或隔日照射一次，每次15～20分钟(或红外线照射)炎性浸润期黑龙江中医药大学附属第一医院第36页/共53页黑龙江中医药大学附属第一医院第37页/共53页清洁疮面,促进愈合。1、解除压迫,保持局部清洁、干燥2、物理疗法：红外线照射，灯距控制在30～50cm，每次20～30分钟每日2次3、采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗。

浅度溃疡期黑龙江中医药大学附属第一医院第38页/共53页护理原则：去除坏死组织，促进肉芽组织生长，保持引流通畅，促进愈合。1、疮面有感染时，轻者用无菌等渗生理盐水或1：5000呋喃西林溶液清洗疮面，再用无菌凡士林纱布包扎，1～2天更换敷料一次坏死溃疡期

黑龙江中医药大学附属第一医院第39页/共53页2、对于溃疡较深、脓液引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长，再用无菌敷料包扎。3、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验4、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织（外科手术治疗）。黑龙江中医药大学附属第一医院坏死溃疡期第40页/共53页压疮的其他治疗方法1、局部吹氧法：利用纯氧抑制创面厌氧菌生长，提高创面组织供氧，改善局部组织营养代谢，并利用这种氧气流干燥创面，促进创面愈合。方法：用塑料袋罩住创面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5-6L/min，每日2次，每次15分钟。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内加75%酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合黑龙江中医药大学附属第一医院第41页/共53页压疮的其他治疗方法2、采用湿性敷料：如湿盐水纱布、水凝胶、灭滴灵等湿敷创面。方法：使用前彻底清创尽可能将敷料与创面接触，保持创面湿润，有利于肉芽组织生长，加速创面愈合。3、局部创面慎用抗生素。因为抗生素仅仅消除了伤口不愈合的感染因素，但同时也破坏了有再生能力的组织，因此，使用时要慎重。第42页/共53页4、中医中药

应充分发挥祖国医学的优势。中医认为：压疮乃肌肤受压，气滞血淤，肌肤、皮肉、筋脉失于温煦濡养而成，以致坏死溃腐成疮。所以治疗时，易选用舒筋活血、去腐生肌之品。常用药物：双料喉风散和云南白药轻者：药物直接涂于创面重者：先用3％过氧化氢溶液彻底清创，再用无菌生理盐水冲洗创面，然后将药物均匀喷洒于患处，每日三次。黑龙江中医药大学附属第一医院第43页/共53页压疮的其他治疗方法5、临床经验：紫草油加红外线照射轻者：无菌紫草油纱布敷于创面，用红外线灯照射。重者：先用3%过氧化氢彻底清创，再用无菌生理盐水冲洗创面，然后再用无菌紫草油纱布敷于创面，用红外线灯照射，每日两次。第44页/共53页评价

1、预防措施得力，病人皮肤保持完好。2、压疮部位逐渐愈合。3、病人营养及活动状况改善。

黑龙江中医药大学附属第一医院第45页/共53页小结

压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。护理人员只有了解压疮发生的病因