9.胸痹心痛短气病脉证并治第九

胸痹心痛短气病脉证并治第九

目的要求：1、了解胸痹心痛短气三者的概念及合篇意义。2、熟悉本篇所述病证的病因病机。3、掌握胸痹心痛的辨证论治。4、掌握条文：1345689概述：胸痹：以胸膺部痞闷疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪上乘，胸阳痹阻引起。心痛：以心前区及胃脘部疼痛为主症，由上焦阳虚，阴邪逆于心胞络所致。短气：属胸痹心痛中的伴发症。合篇意义：病机均为阳虚寒盛，其病位在胸中，在病变过程中又常相互影响。

病因病机：【原文】

师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。（1）

讨论：

阳微---不及---上焦阳虚脉胸痹上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻阴弦---太过----阴寒内盛（本）

（标）

心疼【原文】

平人无寒热，短气不足以息者，实也。（2）

讨论：平人─外貌如常寒湿短气阴寒之邪痹阻胸阳，痞塞气机无寒热─无外感痰瘀其义有三：①短气一症常为胸痹、心痛的伴发症状。如《灵•杂病》云：“心痛，但短气不足以息，剌手太阴”。②若平时如常人而常突然出现短气者，有导致胸痹、心痛发作之可能，故应防微杜渐，及早治疗。③提示胸痹、心痛，在其发作时病机多以标实为主，故在治疗上应重在祛邪以治标，但在病缓时，则应重在扶正以治本。

二证治【原文】

胸痹之病，喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝楼薤白白酒汤主之。（3）提示：论述胸痹的典型证候、治法、主方。

讨论：

胸背痛-----胸阳痹阻，气机不畅症状喘息咳唾----痰浊上乘，肺失肃降

短气-----痰阻气滞胸痹之病寸口沉迟----上焦阳虚脉象关上小紧----中焦寒饮内盛病机：上焦阳虚，痰饮上乘，痹阻胸阳治法：通阳散结，豁痰下气方药：栝楼薤白白酒汤全栝楼─涤痰散结以开痹薤白─通阳下气白酒─温通血脉，以行药势。【原文】

胸痹不得卧，心病彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。（4）

提示：论述痰饮壅盛的胸痹证治。讨论：症状与病机：

喘息咳唾不得卧----痰涎壅盛，气逆较甚痰饮壅盛胸痹胸背痛短气心痛彻背---阳气痹阻，波及心脉阳气痹阻

（心胸）

治疗：通阳散结，逐饮降逆栝楼薤白半夏汤

加半夏----增豁痰降逆之功即：栝楼薤白白酒汤增白酒----以助通阳行痹之功

“不得卧”症之鉴别

胸痹不得卧,心痛彻背--痰浊壅盛，胸阳痹阻

--栝楼薤白半夏汤（消痰逐饮）咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠--痰浊壅肺

--皂荚丸（涤痰开壅）

肺痈，喘不得卧--邪实气闭

--葶苈大枣泻肺汤（泻肺逐邪）支饮，咳逆倚息不得卧--外寒内饮

--小青龙汤（散寒化饮）

【原文】

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。（5）

提示：论述胸痹虚实不同的证治。

讨论：症状与病机：

胸痹主症上焦阳虚,阴寒上乘胸满中上二焦阳虚心中痞──上焦阳虚，饮阻气逆寒饮结聚心胸胁下逆抢心─中焦阳虚，寒饮上逆治疗：

枳实薤白桂枝汤：

栝楼、薤白通阳散结，泄满降逆桂枝、厚朴、枳实（偏治寒饮结聚）

人参汤：

参、草、姜、术─温中益气、助阳祛寒（偏治中焦阳虚）实者----发病较急，心胸满闷，腹胀，舌苔厚腻等兼症

虚者----倦怠少气，四肢厥冷，大便溏泄，舌质淡，脉弱等【原文】

胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。（6）讨论：

病机、症状与治疗：痰饮上乘胸中气塞偏水饮盛者─茯苓杏仁甘草汤致治疗（宣肺利水）

胸中气机痹阻短气偏于气滞甚者─橘枳姜汤

（理气化饮）咳逆痰多，小便不利等兼症

胸脘痞满，呕逆等

【原文】

胸痹缓急者，薏苡附子散主之。（7）

讨论：病机：寒湿相搏，胸阳痹阻主症：胸痹主症，痛甚痛急，伴舌淡苔白滑，脉沉迟或伴四肢拘急疼痛等症。治法：温阳散寒，除湿宣痹薏苡仁─化湿宣痹薏苡附子散附子（炮）─温阳散寒

【原文】

心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。

（8）

提示：论述寒饮气逆心痛的证治。

讨论：桂枝---通阳化饮降逆桂枝生姜枳实汤生姜---温化寒饮枳实---消痞散结

功用：温阳化饮，下气降逆。病机与症状：

阻滞气机---心中痞寒饮上逆心胸痹阻心脉----心悬痛可伴短气、呕逆、胸满等症。

鉴别：桂枝生姜枳实汤证

以心悬痛为主---偏心脉痹阻

心中痞枳实薤白桂枝汤证

以胸痹为主----部位广，寒饮甚

通阳散寒化饮──用桂枝、生姜之属治疗通痹散结开胸──用薤白、栝蒌之类

【原文】

心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。（9）讨论：

病机：阴寒痼结，寒气攻冲。主症：心痛彻背，背痛彻心，可伴四肢厥冷、汗出、脉沉紧等。治疗：温阳逐寒止痛------乌头赤石脂丸

乌、附、干姜、蜀椒──大辛大热，温阳散寒赤石脂、蜜──甘温养心，调中缓急

鉴别：栝蒌薤白半夏汤证兼喘急、咳唾、不得卧心痛彻背乌头赤石脂丸证痛剧持久，伴肢冷、舌淡、脉沉紧痰饮壅盛，胸阳痹阻通阳散结，豁痰降逆病机治则阴寒痼结，寒气攻冲温阳逐寒

胸痹、心痛病证归纳

成因：上焦阳虚，阴寒上乘，胸阳痹阻，气机痞塞（本虚标实）

主症：喘息咳唾胸背痛、短气、寸口脉沉而迟，关上小紧胸

（栝蒌薤白白酒汤）

重证:主症加不得卧，心痛彻背──栝蒌薤白半夏汤

主症加心中痞气、胸满、胁下逆抢心实证：枳实薤白桂枝汤痹

虚证：人参汤

偏水饮盛─茯苓杏仁甘草汤轻证：胸中气塞、短气偏气滞甚─橘枳姜汤急证：胸痹主证，疼甚疼急──薏苡附子散

心痛

轻证：心中痞、诸逆心悬痛──桂枝生姜枳实汤重证：心痛彻背，背痛彻心──乌头赤石脂丸

思考题

1、胸痹、心痛的病因病机是什么？

2、试述胸痹的主症、治则、主方及其加减变化其代表方剂和治则是什么？

3、试述桂枝生姜枳实汤和乌头赤石脂丸的主症、病机、治则。病案1

患者主症赵某，男，56岁。西医确诊冠心病已3年，但症状轻，偶有心悸，胸闷痞塞，仍坚持办公室工作。两个月来又患支气管炎，咳嗽时作，咯吐白沫痰，胸中痞塞较前加重，纳略减，大便尚调，下肢轻微浮肿，小便量减.

诊察舌质淡苔薄白，脉滑小数。治疗方药证属心阳不振，痰饮内结之胸痹，治用茯苓杏仁甘草汤合二陈汤，宣肺化饮：茯苓30克，陈皮10克，制半夏10克，杏仁10克，甘草5克，红枣五枚，生姜3片。五剂，水煎服，每日一剂。

药后疗效药后下肢浮肿消净，胸闷痞塞大减，小便量增。上方加全瓜蒌15克，桂枝8克，再进7剂。咳偶作，咯吐白痰少许。上方10倍量制水丸，每日2次，每次6克。服丸剂期间正常工作。（李文瑞．金匮要略汤证论治．中国科技出版社.1993.）病案2

患者主症陈某，男，61岁。胸骨后刀割样疼痛频发四天，心电图提示急性前壁心肌梗塞，收入病房。刻下胸痛引臂彻背，胸闷气促，得饮则作恶心欲吐，大便三日未解.

诊察苔白腻，脉小滑。

证候分析患者表现为胸痛引臂彻背、胸闷气促，当属胸痹。该患虽无“不得卧”，但有胸痛彻背并呈胸骨如刀割样疼痛频发，已较胸痹典型证之“胸背痛”为重，且有饮则恶心欲吐、大便不行、苔白腻、脉小滑等症状，当辨为胸痹痰饮壅盛气滞血瘀之较重证。

治疗方药病属胸痹重证之痰浊闭阻，气滞血瘀证；治宜通阳散结，豁痰化瘀；方用栝蒌薤白半夏汤加味。栝蒌实9g，薤白头6g，桃仁9g，红花6g，丹参15g，广郁金9g，制香附9g，制半夏9g，茯苓12g，橘红6g，全当归9g，生山楂12g。15剂，水煎服。

药后疗效服15剂后，症状消失，心电图提示急性前壁心肌梗塞恢复期，后以生脉散益气养阴调治。（严世芸,等.张伯臾医案.上海:上海科技出版社.2003）病案3

吕某，女，62岁，1983年12月15日就诊。间发左胸疼2年，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油片含舌下无效，求余诊治。心痛彻背，有时昏厥，汗出肢冷。

诊察唇舌青紫，脉细欲绝。心电图检查示：急性下壁心肌梗死。

证候分析患者年迈体弱且久病伤正，阳气虚而阴气从之，故遇寒而突发心绞痛。寒邪内侵，阳气不运，气机阻痹，血行瘀滞，故心痛彻背；寒凝血瘀，故唇舌青紫；昏厥、汗出肢冷、脉细欲绝为阳虚欲脱之候。

治疗方药病属寒凝痹阻，阳虚欲脱之心痛重证；治宜回阳救逆固脱；方用乌头赤石脂丸加味。乌头10g，乌附片30g，干姜10g，川椒8g，赤石脂15g，桂枝15g，红参15g。5剂，水煎服。

药后疗效

二诊：一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之而除。共服5剂，心痛消失，惟有胸闷不适、舌淡红苔白、脉象沉细。心电图复查提示：窦性心动过缓，冠状动脉供血不足。说明危证已去，改用枳实薤白桂枝汤加丹参20g，栝蒌10g，黄芪20g，红花4g，宣痹通阳，宽胸散结，益气活血。

（李济民.经方治疗急证二则.国医论坛1989,（2）:14）

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