消化性溃疡的规范治疗

PAGEPAGE5消化性溃疡的规范治疗宁波市老医卫生工作者协会金永镇消化性溃疡（PU）是我国常见的消化系疾病，据统计十个人中就有一个患者患此病。治疗PU的药物近百种之多，新药百出不穷，疗效评价不一，临床用药较紊乱，故合理用药、规范治疗尤为重要。一、消化性溃疡的病因和发病机理：（一）胃酸；（二）幽门螺杆菌（HP）；（三）胃粘膜屏障；（四）遗传因素；（五）胃及十二指肠运动功能异常；（六）精神因素；（七）其它因素。二、消化性溃疡的诊断：（一）全面了解分析病史和体检；（二）胃镜检查；（三）影像钡餐检查；（四）大便隐血试验；（五）Hp的检测；（六）胃液分析。三、消化性溃疡的治疗：治疗目的：控制症状、促进愈合、防止复发、避免及治疗并发症。（一）一般治疗：1、生活：规律、避免过度紧张的劳累、溃疡活动期伴并发症时需卧床休息。2、饮食：规律、细嚼、可吃多餐、戒烟酒咖啡、浓茶、酸辣、含气体饮料。3、镇静：紧张、焦虑、失眠者短期使用安定、苯巴比妥药物。4、慎用其它药物：如非甾体类药、肾上腺皮质激素、利血平等对胃粘膜损害药，若必须要用上述药物，尽量选用肠溶剂或小剂量间断用药。（二）药物治疗：1、降低胃酸药物：（1）制酸药：碱性制酸药中和胃酸、降低胃旦白酶活性、缓解疼痛、促进溃疡愈合。如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝，其它少用，因含钙、钠、铝的制酸药可致便秘，镁剂可致腹泻，故现将2种或多种制酸药制成复合剂，以抵消其副作用。（2）H2受体拮抗剂：选择性竞争结合H2受体、使壁细胞胃酸分泌减少。西咪替丁：第一代组胺受体拮抗剂，用药四周后溃疡愈合率80%左右。因副作用白血球降低、偶有血肌酐和转氨酶升高、间质性肾炎、男子女性乳房、性功能降低等。临床已较少应用。雷尼替丁：第二代组胺受体拮抗剂，无抗雄激素作用、不影响肾功能、通过血脑屏障少，不影响对细胞色素P450酶的代谢。疗效与西米替丁相似。法莫替丁：副作用少，对性激素无影响，不透过血脑屏障、不影响细胞色素P450的药物代谢。对溃疡有可能复发率较高。尼札替丁：球溃愈合率超过90%，胃溃疡达87%，没有严重副作用、抑酸强度和雷尼替丁相同。副作用轻微、便秘和腹泻。几种常用H2受体拮抗剂抑酸比较药物抑酸强度抑酸剂量（mg）每日剂量（mg）维持剂量(mg)西米替丁1600-800400mgBid400雷尼替丁4-10150150mgBid150法莫替丁20-502020mgBid200尼札替丁4-10150150mgBid1503、质子泵抑制剂胃酸分泌最后一步是通过壁细胞分泌膜内质子泵，即H+K+-ATP酶驱动的。PPI明显减少便刺激引起的酸分泌。阻断酸分泌的最后步骤。奥美拉唑：每日20-40mg，可抑制24小时酸分泌≥90%，迅速控制症状使溃疡愈合。治疗6-8周几乎溃疡全部愈合。长期治疗可使胃泌素中度升高，迄今为止尚未发现肠嗜酪细胞增生和类癌。OME能抑制细胞色素P450酶系统代谢。OME因缺酸状态可引起上腹饱胀、腹痛、便秘、恶心等消化不良症状，也可诱发胃内细菌过度繁殖、肠道感染，使胃内亚硝酸盐增加，诱发人类癌肿的因素之一。但临床上对诱癌尚无确切报告。是临床上应用最广泛的PPI。兰索拉唑：每日15mgBid是另一种PPI，治疗球溃8周的愈合率为100%，副作用低于2%，主要是腹泻、头痛、恶心、皮疹等。潘妥拉唑：在酸性条件下较OME化学稳定性好，生物利用度高，与肝脏细胞色素P450酶无相互作用。40mg/d，4周和8周治疗PU治愈率大于96%，，副作用很小。雷贝拉唑：对PPI抑酸速度和强度优于OME和兰索拉唑，不经细胞色素P450酶药物系统代谢。常见的不良反应有头痛、腹泻、恶心和皮疹等。胃溃疡20mg-40mg/d6周治愈率为93%和96%。埃索条拉唑（耐信）：耐信与OME相比，仅小部分通过肝脏的细胞色素P450的药物代谢，代谢率低、血浆浓度高、生物利用度高达89%，即24小时内对酸的抑制作用更持久更有效。吸收迅速，口服1-2小时血浆浓度达高峰，常见副作用小，有头痛、腹痛、腹泻等。溃疡愈合率达92%-94%。2、胃粘膜保护剂：硫糖铝：是硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中凝聚集成糊状粘稠物，附着于胃、十二指肠粘膜表面，阻止胃蛋白酸侵击溃疡面，有利于粘膜上皮细胞再生和阻止氢离子向粘膜内逆弥散，促进溃疡愈合。餐前1小时服1.0克、连续4-6周为一疗程。副作用有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等。替普瑞酮（施维舒）：能增强糖基转移酶的活力，增加粘液糖蛋白、增加胃粘液分泌，改善胃粘膜血流，促进胃粘膜再生，增加前列腺素形成。副作用少见（0.1%），是较好的胃粘膜保护剂。胶伴铋：在酸性环境下铋剂与溃疡面的粘旦白形成螯合剂，促进胃粘液分泌保护胃粘膜。干扰HP的代谢，使菌体与粘膜上皮失去粘附作用，有杀灭Hp的使用。治疗胃溃疗4周愈合率60%-90%，球溃为66%-91%。慢性肾功不全者慎用，副作用便秘、恶心。一过性转氯酶升高，舌苔、牙齿黑染、黑便等。长期应用可发生脑病，使用不易超过2周。前列腺素：米索前列醇能抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘液及碳酸氢盐分泌、增加粘膜血流量，具有细胞保护作用。副作用有腹泻、子宫收缩、孕妇慎用。铝碳酸镁：能阻止胆酸务胃白酶对胃粘膜的损伤，迅速中和胃酸、增强对胃粘膜保护因子的作用。止痛、止反酸、对反流性食管炎疗效较快、较好。麦滋林-S：本药是从植物中提取，以物理方法结合而成，对溃疡粘膜具有保护作用，促进溃疡愈合，无毒副作用，享有“绿色药物”的美誉。孕妇、儿童均可直接服用。胃粘膜保护剂还有思密定，膜固思达，复方猴头冲剂，西岳维康等。3、根治幽门螺杆菌感染：HP的诊断标准检测方法：诊断方法敏感性（%）特异性（%）细菌培养70%-92.0100.0组织学检查93.0-99.095.0-99.0C13尿素呼气试验C1490.0-98.989.0-99.0快速尿素酶试验75.0-98.070-98.0粪便抗原检测89.0-96.087.0-94.0血清HP抗体只证明有过HP感染HP的临床诊断标准：任一项感染诊断方法阳性可诊断为HP感染。胃溃疡感染率70%以上，球溃HP感染率90-100%。论文发表的诊断标准需二项检测阳性，细菌培养一项即可诊断。HP的治疗方案：HP治疗的共识意见是2003年在安徽桐城中华医学会会议的共识意见和2007.8庐山第三次全国会议HP共识意见。推荐根治HP的治疗方案药物及剂量疗程一线方案PPI/RBC（标准剂量）+A（0.1g）+C（0.5g）每天2次×7天PPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）+C（0.5g）每天2次×7天PPI/RBC（标准剂量）+A（0.1g）+F（0.1）/M0.5g每天2次×7天B（标准剂量）+F（0.1g）/M+C（0.5g）每天2次×7天B（标准剂量）+M（0.4g）+T（0.75g或1.0g）每天2次×7天B（标准剂量）+M（0.4g）+A（0.5g）每天2次×7天二线方案PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4g每日3次）+T（0.75g-1.0）每天2次7-14天PPI（标准剂量）+B+M+T每天2次7-14天PPI质子泵抑制剂、RBC为枸椽酸铋钠雷尼替丁B为铋剂，F呋喃唑酮，A阿莫西林M甲硝唑，T四环素2007年庐山会议共识认为：根治HP后可改善胃粘膜炎症，消除活动性、可能防止胃粘膜萎缩、腺化的发生与发展。桐城的治疗方案如7天疗程尚未清除可推荐14天疗法。三联治疗未根治可采用四联治疗。克拉霉素耐药率高于15%-20%，甲硝唑耐药率高于40%，故不推荐使用。阿莫西林的耐药率仍然较侈（0-2.7%），呋喃唑酮耐药很少、抗HP作用应推广使用。建议左氧氟沙星为二线方案之一，作为补救治疗方案。亦可将上述四环素改善呋喃唑酮。复查HP有否根治需停药一周抗酸药物，防止出现假阴性。4、促胃肠动力药：PU病例中部份患者可出现恶心、呕吐和腹胀等症状，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁返流、或胃食管反流者，可同时应用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙比利等。PU的治疗应根据不同病情这四大类药应相互配合，合理联合治疗，一般疗程需二个月。对反复发作，症状持久不缓解，伴有并发症者应正规维持治疗、理想的维持时间尚未确定，多数医嘱维持1-2年，或间隙全剂量治疗或好发季节给予短程治疗。四、并发症的治疗（一）大量出血：休克者立即输液、输血、补充血容量、纠正酸中毒。盐水加入去甲肾上腺素经胃管洗胃或凝血酶口服洗胃。全身用药H2RA或PPI抑酸，止血剂（立止血、安络血等）；生长抑素可直接止酸和胃泌素分泌、促进前列腺合成，减少胃粘膜血流量。（二）急性穿孔：禁食放置胃管抽吸胃内容物，防止腹腔感染。饱食后穿孔常伴有弥漫性腹膜炎，需在6-12小时内施行急诊手术。慢性穿孔进展较慢、穿孔毗邻脏器可发生粘连和瘘管形成，必须外科手