内科学教学课件：甲状腺疾病

甲状腺疾病概述-甲状腺人体内最大的内分泌腺甲状腺滤泡是代谢的基本功能单位具有摄取碘以合成和释放甲状腺激素的功能概述-甲状腺激素活性甲状腺激素：三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)甲状腺激素的本质是碘化酪氨酸甲状腺疾病的分类甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症甲状腺炎甲状腺肿、甲状腺结节和甲状腺癌概述-甲状腺激素生理作用影响机体各系统：神经系统：生长发育，维持正常功能和兴奋性心血管：心率，心肌耗氧量、收缩力，心输出量

血压，脉压差血液系统：红细胞生成骨骼系统：生长、更新消化系统：胃肠运动和吸收内分泌：

性腺发育、生育和月经

概述-甲状腺激素分泌的调节下丘脑-垂体-甲状腺轴ThyroidPituitaryHypothalamusTRH(+)TSH(+)T4→T3(-)(-)甲状腺功能亢进症定义甲状腺毒症

(thyrotoxicosis):血中甲状腺激素过多导致机体出现一系列高代谢的生理、生化异常，并伴有相应临床表现甲状腺功能亢进症

(hyperthyroidism):是甲状腺毒症的原因之一，是多种原因引起甲状腺功能增高——甲状腺激素合成和分泌过多的临床病症，表现为高代谢症候群，常伴有甲状腺肿大甲状腺毒症的分类HyperthyroidismGraves'disease

ToxicmultinodulargoiterToxicadenomaIodine-induced(Jod-Basedow)IncreasedTSHsecretionTrophoblastictumorNoassociatedhyperthyroidismThyroiditisThyrotoxicosisfactitia—excessiveexogenousthyroidhormoneEctopicthyroidtissue内容提要病因和发病机制临床表现实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断治疗Graves病

Graves’Disease

遗传感染精神创伤应激,碘等TSTSBAbTPOAbTSAbGD甲减又称毒性弥漫性甲状腺肿，器官特异性自身免疫病，是甲亢最常见的病因，占85%患病率1.2%女:男=4~6:1多见于20~40岁病因和发病机制Graves病

病理大体：表面光滑、弥漫增生、质地柔软光镜：滤泡细胞明显增生滤泡腔内胶质减少滤泡间细胞浸润Graves病

临床表现甲状腺毒症甲状腺肿大眼病浸润性皮肤病和肢端病Graves病

Heatintolerance,weightloss,increasedsweating,warm,moistpalmsTachycardia,loudheartsound,↑pulsepressure,arrhythmia,cardiacdilatation高代谢综合征神经系统消化系统造血系统生殖系统肌肉和骨骼系统Nervousness,tremor,difficultyinsleeping,mentaldisturbances,andirritabilityFrequentbowelmovementsThenumberofneutrophilsislow,

anemiaMenstrualirregularities,impairedfertility,first-trimestermicarriage,Weakness,suddenparalysis,osteoporosis临床表现-甲状腺毒症心血管系统Graves病

临床表现-甲状腺肿大弥漫性肿大质软或韧无压痛甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音Graves病

临床表现-突眼25%~50%GD重要而特异的体征之一多与甲亢同时发生，亦可发生在甲亢前或后与甲亢严重程度无明显关系分为非浸润性和浸润性突眼Graves病

非浸润性（良性）：多见有眼征无症状突眼<18mm眼裂增宽(Dalrymmple征)瞬目减少(Stellwag征)上睑挛缩(VonGraefe征)皱额减退(Joffroy征)辐辏不良(Mobius征)病因：交感神经兴奋性↑→肌肉张力↑可完全恢复临床表现-突眼Graves病

临床表现-突眼眼征＋症状：畏光、流泪、眼痛、异物感、复视、视力减退、失明等病因：不明，自身免疫病病理：早期大量淋巴细胞浸润，氨基葡聚糖沉积和水肿晚期球后组织纤维化浸润性（恶性）：少见Graves病

临床表现-浸润性皮肤病和肢端病胫前粘液性水肿自身免疫性疾病，常与浸润性突眼同时或先后发生多见于胫前下1/3，呈对称性早期皮肤增粗、增厚，棕红色或暗红色斑、结节，边界清楚；后期皮损融合，皮肤粗厚如橘皮或树皮病理：粘蛋白样透明质酸沉积肢端病：增生性骨膜下骨炎、指（趾）甲游离缘与甲床分离，类杵状指等甲状腺危象甲亢周期性麻痹淡漠型甲亢甲亢性心脏病亚临床甲亢临床表现-特殊临床表现临床表现-特殊临床表现甲状腺危象(thyroidcrisis)定义：甲状腺功能亢进症未控制或未经治疗，在各种不利诱因下导致病情急剧加重，危及生命诱因：感染、外伤、手术等各种应激、停用抗甲状腺药发生机制HT迅速升高、交感兴奋性增强儿茶酚胺受体增多、敏感性增强垂体-肾上腺反应低下、机体耐受力下降

临床表现-特殊临床表现甲状腺危象(thyroidcrisis)临床表现及诊断：无统一标准原有甲亢症状加重高热(>39℃)心率>140~160次/分、房颤大汗、恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、谵妄、昏迷高热、虚脱、心衰、肺水肿、电解质紊乱，可导致死亡

临床表现-特殊临床表现周期性麻痹(periodicparalysis)青年男性，东亚人群多见，病因不明多数伴血K+降低，K+的重新分布所致发作性近端肌无力或软瘫诱因：进食高糖食物、运动、寒冷、激动、感染等治疗：补钾、治疗甲亢淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)多见于老年人，起病隐袭高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿不明显表现为神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝、明显消瘦有时仅有腹泻、厌食等消化系症状或原因不明的房颤易被忽略或误诊临床表现-特殊临床表现甲亢性心脏病甲亢诊断明确，伴以下至少一项：心脏增大严重心律失常充血性心力衰竭心绞痛、心梗除外风心、冠心等其它原因引起的心脏病变甲亢控制后心脏病变有明显好转或消失临床表现-特殊临床表现亚临床甲亢(subclinicalhyperthyroidism)临床常无症状血中甲状腺激素水平正常，TSH降低与正常人有重叠可持续存在，少数可进展为临床型甲亢临床表现-特殊临床表现实验室和辅助检查甲状腺检查：垂体-甲状腺轴激素测定：包括血TSH、TT3、TT4、FT3、FT4FT3、FT4不受TBG的影响，是TH的活性部分甲亢时，TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低TSH灵敏度最高，其变化先于T3和T4的变化甲状腺检查：TRAb测定：未治疗的GD患者阳性率80%~90%早期诊断判断病情活动、是否复发停药的指标实验室和辅助检查甲状腺核素检查：甲状腺摄131I率：正常值：3h5~25%、24h20~45%，高峰在24小时意义甲亢：摄碘率↑，高峰前移地方性甲状腺肿：吸碘率↑

无高峰前移甲状腺炎：减低实验室和辅助检查甲状腺B超：血流量：甲亢血流丰富、血流量增加，“火海”征甲状腺结节：数量、大小、分布、性质及特征甲状腺体积腺体内回声组织活检（细针穿刺或自动活检枪）实验室和辅助检查甲状腺检查：TRH兴奋试验：原理:TRH促进TSH合成释放方法:静注TRH后，测TSH意义甲亢患者TSH不被兴奋用于诊断轻度、不典型甲亢实验室和辅助检查甲状腺检查：T3抑制试验：原理：甲状腺摄碘率受TSH调控和血TH反馈调节方法：口服L-T3或甲状腺片6~8天，服药前后测摄碘率意义甲亢患者不被抑制正常和单纯性甲状腺肿可被抑制实验室和辅助检查诊断确定有无甲状腺毒症高代谢症候群等表现血清T3和T4增高，TSH减低确定甲亢及其病因：甲状腺摄131I率、T3抑制试验、甲状腺自身抗体、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等GD的诊断甲状腺呈弥漫性肿大浸润性突眼、胫前粘液性水肿、肢端病等TRAb阳性鉴别诊断单纯性甲状腺肿：甲功、摄碘率神经官能症：甲功甲状腺炎：亚甲炎、桥本病等器质性心脏病恶性肿瘤治疗一般治疗休息补充足够热量和营养精神紧张或失眠者-镇静剂抗甲状腺药物治疗131I治疗手术治疗治疗抗甲状腺药物治疗缓解率40%~60%常用药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑类：甲巯咪唑(MM)机制：抑制甲状腺过氧化物酶，抑制碘活化、酪氨酸碘化及碘化酪氨酸缩合，抑制TH合成抑制免疫球蛋白的生成，TSAb产生减少PTU在外周可抑制5’-脱碘酶，T4→T3↓血液中碘化物碘泵甲状腺细胞

过氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸残基MITDIT

过氧化物酶DITT3T4滤泡腔胶质

蛋白水解酶血液T3T4硫脲类作用机制T4外周组织脱碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效，2～3周症状缓解，1～3月基础代谢率恢复正常迅速降低血清T3水平——缓解甲状腺危象抑制

抑制抑制治疗抗甲状腺药物治疗适应症病情轻，甲状腺较小者孕妇、年老体弱、严重疾病不宜手术者甲状腺术前准备甲状腺次全切后复发而不宜用131I治疗者放射碘治疗前后的辅助治疗治疗抗甲状腺药物治疗剂量与疗程疗程1年半至2年分初治期、减量期和维持期初治期：每日6片—MM10mgtid，PTU100mgtid

减量期：血TH降至正常后减量，每次减1~2片维持期：症状和甲功不反复波动，1~2片/日—MM5~10mgqd，PTU50mgqd~bid治疗抗甲状腺药物治疗副作用及处理：药疹：对症，停药粒细胞减少鉴别甲亢或药物所致WBC<3×10/L或N<1.5×10/L：停药，强的松（必要时）粒细胞缺乏：0.2%~0.5%；最严重；发热、咽痛等症状；停药抢救肝损害：PTU与剂量无关，MM与剂量相关药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等处理：保肝，停药治疗抗甲状腺药物治疗副作用及处理：ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)相关性小血管炎自身免疫性小血管炎PTU多见紫癜、发热、肌肉关节疼痛等，肾脏损害常见及时停药常可自行恢复治疗抗甲状腺药物治疗停药与复发停药指征达到疗程临床征象完全缓解血TH和TSH水平长期维持正常TRAb正常T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常复发完全缓解半年以上又有反复者复发主要出现在第1年内，3年后很少复发治疗抗甲状腺药物治疗优点疗效肯定不导致永久性甲减方便、经济、安全缺点疗程长停药后复发率高少数发生严重肝损害或粒细胞缺乏治疗其它药物治疗复方碘溶液适应症：仅用于术前准备和甲亢危象机制：减少甲状腺充血；暂时性抑制TH合成和释放β受体阻滞剂：心得安机制：阻断交感兴奋；抑制T4转化为T3甲亢初治期；术前准备与碘剂合用；131I治疗前后；甲亢危象禁忌症：哮喘、妊娠治疗放射碘(RAI)治疗机制：释放β射线破坏甲状腺，射程2mm，不会累及毗邻组织适应症：中度甲亢年龄>25岁经ATD治疗无效时或对ATD过敏不宜手术、不愿意手术或术后复发者某些高功能结节的甲亢患者治疗放射碘(RAI)治疗禁忌症：妊娠、哺乳期妇女年龄25岁以下严重心肝肾衰竭或活动性肺结核WBC<3×10/L或N<1.5×10/L重症浸润性突眼甲状腺危象治疗放射碘(RAI)治疗并发症：甲减：累计发生率40%-80%，永久性放射性甲状腺炎：7-10日突眼恶化效果：6-12周甲功恢复至正常80%患者可以一次治愈半年后仍未缓解可进行第二次治疗不增加甲状腺癌和白血病等癌症的发生率不影响患者生育率和遗传缺陷治疗手术治疗适应症：中重度甲亢，服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌症：严重浸润性突眼合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术妊娠前3个月和第6个月后治疗甲状腺危象：PTU：首剂600mg,以后200mgtid复方碘：首剂30~60滴，以后5~10滴tid，3~7天心得安：30~50mgtid糖皮质激素：拮抗应激，氢化可的松100mgtid或qid支持对症处理：去除诱因物理降温冬眠合剂，镇静、降温供氧、脏器功能监护治疗

一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜