口腔影像学-颌面骨骨折

第八章颌面骨骨折口腔颌面部是人体的暴露部分，其外伤多见，不但常见于日常劳动和生活中的意外损伤，也常见于战争期间。X线检查不但可显示骨和关节损伤的存在、部位、类型以及有无并发症，在治疗过程中可作为观察疗效的客观依据。一、临床表现：有明显外伤史，颌面骨骨折都有肿胀、疼痛、出血、畸形、功能障碍等表现。由于血管和淋巴管断裂，组织水肿，在骨折附近，出现不同程度的肿胀。骨折部位常伴有自发痛、压痛。一般疼痛和压痛最明显的部位即是骨折所在处，颌面骨骨折时，口腔鼻腔，上颌窦内，眼结膜下常有出血，并可在颌周组织内有淤血现象。骨折移位可致颜面畸形。骨折片移位，疼痛，咀嚼肌运动失调以及颌关节损伤等，可致开口受限、咬合紊乱。二、X线表现：骨折线在X线片上主要表现为密度低的裂隙。骨折线的边缘一般清晰而锐利，可呈直线状、锯齿状或不规则状。当两断端重叠或镶嵌时，可出现致密影，此时应注意观察骨段边缘的连续性。骨折分不完全骨折及完全骨折。

第一节概述

一、骨折的基本X线表现1、骨折线：是贯穿密质骨与松质骨的透光线，呈线状或锯齿状，宽度不一，其形态多为横形、纵形、螺形或丫形等。2、异常致密线：骨折两断端相重叠时可见，多见于嵌入性骨折。3、骨小梁扭曲紊乱：见于松质骨骨折。4、游离碎骨片：多见于粉碎性骨折。5、压缩变形：如上颌骨颧骨骨折，可引起上颌窦变形及积液。6、骨缝分离：常见为骨缝裂开，如颧额缝等。二、观察骨折时应注意点：1、骨折的部位与数目：骨折线的具体部位，骨折线是单发或双发，由于下颌骨为马蹄形的特殊解剖结构，受外伤时可发生直接骨折和间接骨折。（1）当外伤作用于一侧下颌骨\该部可不发生骨折，另一侧下颌

正中部/角部、升支或髁状突发生骨折。（2）外力直接作用的部位+对侧下颌骨的升支、角部或髁状突。（3）正中联合部---->一侧\髁状突骨折。双侧/2、骨折的类型完全性或不完全性骨折可为线状、粉碎性、凹陷性并可伴有骨段缺损以及异物存留。火器伤可致颌面骨及软组织广泛散在子弹存留，有骨组织缺损而致面部畸形者，需仔细研读X线片，精确估计骨缺损的范围和量，以决定植骨大小。3、移位：常见于完全性骨折。因为肌肉牵引，骨折部位及骨折线方向的不同，有不同程度、不同方向的移位。髁状突颈部骨折可伴有脱位，垂直位于关节结节的前方。若有牙齿存在，骨折段移位可致上、下牙接触为止。4、牙与骨折线的关系：应注意折断线上有无折断牙或病灶牙。（与恒牙胚关系）5、区别骨折线与营养管及正常骨缝的影象。营养管线条柔软、光整、密度稍低。正常骨缝有恒定位置和走行方向。

在治疗过程中常须用X线检查以观察疗效。颌面骨骨折1~2月时临床上已明显愈合，X线片上并不能显示骨折愈合，因愈合初期是未钙化的骨样组织。X线片上约6个月始可见骨性愈合征象；儿童较快，约2个月或更短时间。与年龄、外力类型、处理有关。骨折的愈合：骨断端---->血肿形成---->血块机化---->成骨细胞成骨现象---->骨样组织（X线模糊、临床愈合过程）1~2月---->(钙盐沉积）骨性愈合（半年）骨折愈合的X线修复过程：

早期-不整齐边缘稍有吸收，这是正常现象

类骨质形成期-无结构的毛玻璃状

骨痂形成期-随着骨痂逐渐骨化，密度逐渐增加，最终将骨折线完全融合消失

塑形改建期骨折线可见密度低的影像---->断端稍吸收---->断端圆滑，间隙增宽（继发感染若有瘘管

\形成可证实）

\断端模糊间隙减少（骨正常愈合）颌骨系膜化骨，局部血运丰富，应及时复位。若上颌骨超过2~3周，下颌骨超过4周，则复位相当困难。

第二节牙槽突骨折多发于上前牙区，可单独发生，也可伴发于其他颌面骨骨折。（一）临床表现：常伴有唇及牙龈肿胀、撕裂等损伤。骨折片有活动度，移动一牙临近等数牙随之移动，骨折片也可移位，咬合错位。（二）X线表现：以根尖片、前部、后部牙合片检查最好。X线片上可见横行、斜行及纵行，其表现为不规则、不整齐的密度减低的线条状影。线条与小血管进入牙槽突的影象不同，前者线条硬直，后者线条柔软。第三节下颌骨骨折下颌骨是面部较大的骨骼，位置又比较突出，故较面部其他骨更易发生骨折。下颌骨的外形及结构上有一些较为薄弱的部位，如细小的髁状突颈部、下颌角处，颏孔区及正中联合，骨折常发生在这些部位。下颌骨外形呈“u”形，如在一处受冲击或有骨折时，可以发生他处的间接骨折。下颌骨骨折后，骨折段的移位方向，除了外力作用的方向及大小外，最主要的是由附着于骨骼上的肌肉牵引。

下颌骨的解剖结构特点<SCR<SCR<SCR<SCR

下颌骨折时，骨折段的移位方向除受外力作用影响外，主要决定于附着于骨面上的肌肉牵引嚼肌及颞肌

二腹肌及茎突舌骨肌

翼内肌及翼外肌

（一）临床表现：除总论所说共性外，髁状突骨折时，该侧耳前区关节部有明显疼痛。局部压痛、肿胀，外耳道可出血。触诊时，髁状突运动消失，或根本不能触及髁状突。双侧髁状突骨折并有移位时，下颌升支被拉向上，后牙接触，前牙呈开合状态。（二）X线表现：下颌骨折时单发、多发、粉碎性骨折既可多发，并可发生间接骨折。故X线检查时，应投照两侧下颌骨侧位包括髁状突及下颌前部牙合片，以显示这些部位，以免漏诊。有条件的单位，可用曲面体层摄影，一张X线片即可全部显示。下颌开口后前位，可使髁状突影象位于关节结节之下，以显示髁状突折断后的内外侧移位。此外，还可选择CT检查。1、颏部骨折：发生于正中联合部，骨折线如自中切牙之间垂直通过，两骨折片上肌牵引的力量平衡，移位小或无移位。

如为双骨折或粉碎性骨折，骨折线因附着于颏嵴的肌肉牵引向后下移位，或由于颏舌骨肌牵引向中线移位，并显示下牙弓变窄。如骨折线斜向走行，则较长骨折片上有颏舌骨肌及颏舌肌附着，向下、后、内移位较大，两骨折片前端可以稍呈重叠。正中骨折可伴一侧或双侧髁状突的间接骨折。

颏部及右下颌角骨折颏部及左下颌角骨折颏部骨折颏部及左下颌角骨折颏部及左下颌角骨折内固定术后<SCR<SCR<SCR<SCR颏部及左下颌角骨折内固定术后颏部及左下颌角骨折内固定术后5月<SCR<SCR<SCR<SCR颏部及左下颌角骨折内固定术后5月

颏部骨折下颌横断牙合片正中联合及双颗突骨折颏部及右髁突骨折颏部及右髁突骨折术后颏部及右髁突骨折术后颏部及双髁突骨折2、颏孔区骨折：发生在双尖牙区。单发性骨折多见，为纵形、斜形，也可见粉碎性骨折。骨折段分长、短骨折段。长骨折段主要受双侧降颌肌群牵引向下内移位，短骨折段主要受升颌肌群牵引向上前方并稍偏内侧移位。前牙可显示开牙合.一侧颏孔区骨折有时可发生对侧下颌角部、升支或髁状突的间接骨折，故投照时必须有侧位、后前位，作双侧检查。双侧颏孔部骨折时，中间的骨折片向下、后移位，下前牙呈前倾状，舌后坠，有造成窒息的危险。左颏孔区及双颗突骨折3、下颌角处骨折：骨折线通常由磨牙后斜向下后方，形成两段骨折片。短骨折片位于骨折线后方，亦即升支受升颌肌群牵引，向上、后、内移位；如骨折线由后斜向前下方，因升、降颌肌群作用相抗，常不发生位移。右下颌角骨折4、髁状突骨折：一侧髁状突骨折时，该侧耳前区关节部有明显疼痛，张口时加重，局部有压痛、肿胀、外耳道可出血。用手指伸入外耳道髁状突触诊时，髁状突运动消失，或不能触及髁状突，说明髁状突有骨折并移位，骨折片被翼外肌拉向前内方。

双侧髁状突骨折并有移位时，下颌升支被拉向上，后牙接触，前牙呈开牙合状态。

片位选择曲面体层片最为常用，也可拍摄下颌升支侧位片，下颌开口后前位片观察髁状突内外方向移位情况；CT扫描，三维立体重建影像可清晰观察骨折段移位及断端间相对位置关系

髁状突骨折的分类按骨折线高低---髁头（高位）、髁颈以及髁颈下（低位）骨折；按移位的骨折段与关节窝的相对位置关系---移位性和脱位性骨折。前者指骨折段移位后髁状突仍位于关节窝内；后者指骨折后，髁状突脱出关节窝；髁状突还可发生矢状骨折

髁状突骨折分类

（1）髁状突骨折按骨折线高低分为髁头（高位）、髁颈以及髁颈下（低位）骨折三型

a侧面观

b正面观

作者曾对100例髁状突骨折保守治疗（颌间结扎）远期X线追随观察，根据折断类型将髁状突骨折分为四类：（1）一般规律组：指折断后髁状突仍位于关节凹内，折断端的X线表现为无位移的愈合快，经一个月左右骨折线可隐约模糊；有位移的，常见为折断块前下移位，经1个月左右伤区外围可见骨膜新骨形成。1~2个月折断处尖锐边缘突出处吸收，凹陷处有新骨形成，折断端间类骨质形成呈无结构毛玻璃状，其中可见不规则的骨痂形成。再经过一段时期髁状突边缘逐渐整齐，常呈畸形，粗大状，经过数年的塑形期，可恢复正常解剖形态，尤其儿童恢复的更好，无折痕可见。

（2）髁状突内弯移位类：指髁状突折断后内弯移位，髁状突不再位于关节关节凹内。其特点是在下颌开口后前位片上，可见髁状突内弯畸形，在儿童竟够数年的追随观察，可见其逐渐变直，而在成人不易变直，甚至永远保留这种畸形。观察发现无论儿童、成人面型的改变（颜面歪斜，伤侧丰满，颏部偏向伤侧），主要与髁状突骨折后内弯位移相关，未见明显影响颌骨的发育。儿童塑形能力强，能较好的逐渐变直，面型也随之改正；成人无论髁状突骨质内弯及面型歪斜就永远留有这种畸形。这是本组材料一个新发现，也是符合髁状突骨折后在儿童是解剖的恢复，在成人是功能恢复的观点。（3）前脱帽组：系指髁状突头部一小部分根折，折断小骨块多被翼外肌拉向前上内移位，经数年追随观察，（4）骨折伴前脱臼组：指髁状突骨折后，髁状突脱位至关节结节下方或前下方，这种骨折常伴有髁状突内移。前脱位经过数年的塑形能否回至关节凹内决定于折断端的高低，如折断端高，也就是说折断骨段较短，处于前脱位状态可以回至关节凹内；如折断端较低，也就是折断骨段较长，就不易回至关节凹，甚至仍位于关节结节前。当然也决定于患者的年龄，儿童较易复位。

在内弯移位组，前脱臼组，因长时间髁状突未回至关节凹内，关节凹也会发生变化，我们观察到的一种主要改变是关节凹有类骨质形成或关节凹密质骨硬化增厚，使关节凹变浅，这可能是机体的一种代偿功能，努力与髁状突形成关节关系。

我们这样分类也是紧密结合临床疗效观察的结果，就儿童言，无论那一类型，保守治疗效果都好，在成人髁状突内弯移位组，伴前脱臼组疗效就较差。这样分类以便作为临床选择治疗方式的参考。第四节上颌骨骨折（一）临床表现：

除总论所述共性外，还可有鼻腔出血，眼睑肿胀、淤血，呈“眼镜征”（眼睑周围皮下淤血似戴眼镜），复视、视力障碍；有眶下神经损伤时，可伴发同侧上唇、鼻部、眶下区麻木。上颌骨折块常被翼内、外肌拉向后下至颜面中部变长、凹陷。（二）X线表现：

上颌骨根折以华氏位显示最为清楚，腭骨骨折以上颌骨前部牙合片显示好。上颌骨与邻近诸骨相接，有三条薄弱线，而骨折常在薄弱线以上发生，Lefort1901年将上颌骨骨折易发部位分为三型：lefort1型：骨折线相当于下薄弱线，即从梨状孔下部开始，在牙槽突底部水平向后延伸经上颌结节上方至翼突。梨状孔下部---->牙槽突基底部---->上颌结节上方---->翼突。这类损伤可包括鼻中隔和上颌窦，同时可有牙槽突及牙的损伤，仅借助于口腔、鼻腔及上颌窦黏膜等使骨折片相连。摇动骨折片上的牙，则可见整个骨折块随之移动。Lefort2型：骨折线相当于中薄弱线，横过鼻骨，沿眶内壁向下到眶底，然后通过颧骨下方到翼突。有时可波及筛窦而达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。有鼻及眶下缘的变形，鼻腔侧壁及上颌窦损伤。鼻骨---->眶内---->眶底---->颧骨下---->翼突。Lefort3型：骨折线相当于上薄弱线，横过鼻骨，沿眶内壁向下到眶底，再经过颧骨上，向下后达翼突。（CT显示好）常伴有颅脑损伤，颅底骨折。而中份凹陷，眼球结膜下出血，眼球下移，也可因两侧眼球不在同一水平面有复视，眶周皮下出血，而呈现典型眼镜征，视神经及动眼神经损伤致失明，复视，眼球运动障碍等。也可伴有耳鼻出血或脑脊液漏等症状。鼻骨---->眶内---->眶底---->颧骨---->翼突（颅面骨分离）

1、2、3型可混合发生，两侧不同时发生上颌骨骨折波及上颌窦时，可引起窦内出血，以致窦腔密度增高，坐位或立位投照华氏位片，尚可显示窦内液平面。腭骨骨折常为腭中缝的裂缝骨折，裂缝明显分界。四、颧骨及颧弓骨折：（一）临床表现：

除总论所述共性外，颧骨、颧弓骨折可单独发生，也可与上颌骨骨折同时发生，颧部塌陷及不同程度的淤斑、血肿。骨折段常内陷压迫喙突致开口受限。（二）X线表现：颧骨骨折以华氏位片好，而颧弓骨折以颧弓位片显示好。颧骨骨折常在骨缝处裂开，使颧骨与相临骨分离，发生向下、向后、向内的凹陷。也可发生粉碎性骨折或颧骨、颧弓联合骨折。并常伴有上颌窦外壁骨折，受伤侧上颌窦密度增高，颧弓骨折常呈“m”形的双骨折。CT检查、特别是三维CT成像能立体的显示骨折的类型、移位的程度及颧弓与喙突的关系。颧弓骨折分为三型：1、无移位骨折仅表现一线骨折或骨缝处裂开。2、颧弓骨折可表现为一线骨折、二线骨折、三线骨折三线骨折常呈“M”型。

第六节鼻骨骨折鼻骨骨折可以单独发生，也可与颌骨骨折同时发生。（一）临床表现：鼻骨骨折后发生（1）鼻移位和畸形呈弯鼻或塌陷；（2）鼻出血；（3）鼻呼吸障碍；（4）眼睑部淤斑出现于双侧眼睑及结膜下；（5）脑脊液鼻漏为伴有筛骨损伤或前颅窝骨折的征象。（二）X线表现：鼻骨侧位片检查，在此片位上大多可明确有无骨折及其骨折片向腹背侧移位情况。个别情况下用眼眶正位片，以显示鼻骨骨折片的侧方移位情况。鼻骨骨折在线上可显示为移位不明显的横行、斜行或纵行的线状骨折，也可显示为凹陷和粉碎性骨折。

第八章系统病在口腔及颅、颌面骨的表现一、朗格汉斯组织细胞增生症组织细胞增生症又称为网状内皮细胞增生症，包括嗜伊红肉芽肿、汉-许-克病和累-赛病。1953年Lichtenstein认为三者组织病理结构相似以及三者可以相互转化而将其归于统一的疾病分类，命名为组织细胞增生症。病理：主要病理改变为组织细胞增生。（1）嗜伊红肉芽肿：囊性或易出血的肉芽组织大量增生的组织细胞及嗜伊红细胞，还可见各种散在上午炎症细胞。晚期组织细胞内充脂而成泡沫细胞，并有较多的结缔组织增生。（二）、汉-许-克病：肉芽肿样结构，主要为组织细胞，其中可见大量泡沫细胞；嗜伊红细胞多少不一，还可见到多核巨细胞，有时可看到核分裂。（三）、累-塞病：组织细胞大量增生，可见细胞分裂及多核巨细胞，不形成泡沫细胞。常常破坏正常组织，造成出血及坏死区。临床表现：1、嗜伊红肉芽肿：局限性组织细胞增生症X。本病多发生于儿童及青年。病变多为局限，病变多发生于骨内，但软组织亦可发生。颅骨最常受累，其次为颌骨、肋骨、脊柱、锁骨、骨盆及股骨等。局限者主要局部疼痛，肿胀，无全身症状。多发者低热，食欲差，体重减轻等。口腔表现：常侵犯牙龈，牙槽突和下颌骨。牙齿松动或拔牙创不愈，龈肿胀，龈缘坏死，腐臭易出血。发生于颌骨内时可有瘘管。患部肿胀疼痛，预后好。2、汉-许-克病：

主要发生于儿童。也称儿童型组织细胞增生症。一般发病迟缓，病程较长，所以也称慢性播散性组织细胞增生症。典型表现：颅骨缺损，尿崩症及突眼症，即所谓的“三联征”。少数有皮肤损害。病变出现在口腔者，可出现牙齿松动，牙龈肿胀。一般认为发病越早者，预后越差。3、累-赛氏病：

本病常发生于2岁以下的婴儿。所以也称婴幼儿型组织细胞增生症。病变进展迅速，故又称急性或亚急性播散性组织细胞增生症。病变广泛扩散，可累及骨髓与肝、脾、淋巴结并使其肿大，有皮疹、发热、消瘦、衰竭、进行性贫血及出血倾向；口腔可出现乳牙松动，牙龈增生肥大并覆盖牙齿。预后差，进展迅速并很快死亡。X线表现：骨主要X线表现是骨骼系统的损害。颅骨为最好发生病理损害的部位，其次为颌骨等。部分患者可累及股骨等长骨。汉-许-克病和累-赛病常累及肺。（1）颅骨改变：

局限性、弥散性组织细胞增生肥大症X均可引起颅骨损害。多表现为穿凿样骨质缺损。可以单发亦可多发。最常累及额骨，其次为顶骨及枕骨。病变常由板障开始，逐渐造成内、外板破坏，多数小的病损可以增大，融合成较大的不规则骨缺损区，呈“地图样”破坏改变。颅骨病变一般无骨硬化。汉-许-克氏病患者常可见眶骨破坏。少数可有蝶鞍破坏。（2）颌骨改变：以下颌骨多见，X线表现分为牙槽突型及颌骨体型。

牙槽突型病变在局限或弥散性患者均较多见。弥散性患者中更为常见。颌骨体型病变则在局限性患者中较为多见，而在弥散性患者中少见。牙槽突型病变从牙槽突开始，类似牙周病样骨质吸收改变，破坏严重者，牙齿完全埋没于软组织中，牙齿可明显移位，呈现漂浮状，有的由于骨质破坏广泛，边缘模糊，界限不清，似恶性肿瘤的颌骨破坏改变。

颌骨体型：始于下颌体内，向上发展累及牙槽突骨质，破坏严重时，出现“漂浮”征。颌骨膨胀，骨膜反应，密质骨断裂，有的患者颌骨破坏广泛，似溶骨型骨肉瘤改变。有的患者病变发生于下颌角及升支部，表现为溶骨破坏，伴大量骨质增生，类似慢性边缘性骨髓炎样改变，有的患者病变为圆形或卵圆形，类似囊肿样改变。

根据对组织细胞增生症患者追踪观察在骨病损边缘从无硬化发展为出现硬化，从清晰锐利变的模糊不清，或骨病损内从无骨小梁结构发展为出现骨小梁结构时，均提示骨病变最终将会愈合。（3）肺部改变：汉-许-克氏病和累-赛氏病常存在肺部损害。两肺纹理紊乱，累-赛氏病，由于组织细胞呈结节状浸润，肺部可出现粟粒状阴影。颇似粟粒性肺结核。鉴别诊断：除典型患者可根据临床表现及X线表现诊断外，无特异性临床、X线及生化检验诊断指征。最后均需经病理或骨髓细胞等检查确定诊断。应注意与骨髓瘤、骨纤颌骨囊肿、骨髓炎、牙周病骨质破坏及颌骨恶性肿瘤进行鉴别。二、骨纤维异常增殖症[临床表现]：骨纤维异常增殖症（fibrousdysplasia)是一种病因不明的非肿瘤性、错构性发育疾病，又称为骨纤维结构不良。其特征为正常骨组织被纤维骨组织所替代可分为单骨性及多骨性两大类。多骨性者同时合并有皮肤咖啡样色素沉着及内分泌疾病（特别是女孩性早熟）时，称为Albright综合征。颌面骨单发性病变中，上颌骨较下颌骨和颧骨