偏头痛乌灵课程

偏头痛乌灵课程第1页/共95页头痛是神经内科门(急)诊最常见的症状之一;几乎所有的人都有过头痛的经历;头痛一般指的是头上部区域(眼眶--枕下连线以上)的疼痛;在所有的躯体疼痛中,头痛是最多见。第2页/共95页头皮、肌肉；颅骨；颈动脉和椎动脉；副鼻窦；口腔、牙齿、咽部和耳；颈椎和韧带；颈部肌肉头颈部的疼痛敏感结构

（颅外）第3页/共95页头颈部的疼痛敏感结构

（颅内）颅骨骨膜；颅神经；软脑膜动脉和硬膜窦；近端颅内动脉；蝶窦；丘脑核团；脑干疼痛调解中枢。第4页/共95页

偏头痛是一个真正的疾病，就像糖尿病、心脏病和关节炎一样。但偏头痛不是一个危及生命的疾病。第5页/共95页偏头痛的流行病学偏头痛是世界上最常见的神经系统疾病患病率：西方国家较高德国：28%；美国：8～12%（6％）；日本：8%

中国大陆：986/10万，＜1％第6页/共95页偏头痛患病率可能被低估原因：

1。如果没有先兆，就不是偏头痛。（先兆者仅占15％）

2。偏头痛是女性疾病，男性没有偏头痛。（6％的成年男性为偏头痛）

3。如果头痛伴有精神紧张和不安，即为紧张性头痛，而不是偏头痛。第7页/共95页偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010

女性

男性患病率年龄（岁）4％～6％2％10～46岁第8页/共95页头痛的分类

头痛分三大组原发性头痛继发性头痛颅神经痛中枢和原发性颜面痛其他头痛第9页/共95页头痛分类头痛颅神经痛,中枢性和原发性面痛及其它头痛继发性头痛原发性头痛紧张型头痛丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛其它原发性头痛偏头痛第10页/共95页偏头痛的分类及诊断标准Cephalalgia2004;24(suppl1):S8-S160第11页/共95页偏头痛的IHS分类无先兆偏头痛的诊断标准先兆性偏头痛的诊断标准第12页/共95页1.无先兆偏头痛的诊断标准A.至少5次发作符合标准B—DB.头痛发作持续4～72h（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）D.在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

E.不归因于其他疾患

第13页/共95页2.先兆性偏头痛的诊断标准第14页/共95页典型先兆，有偏头痛样头痛A.至少2次发作符合标准B~DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状和/或阴性症状2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间≥5min和/或不同的先兆症状接连出现≥5min3.每个症状≥5分钟并且≤60min第15页/共95页偏头痛的发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说第16页/共95页血管源性学说

Granham和Wolff提出：先兆——颅内血管收缩头痛——颅外血管扩张支持点：

先兆时应用血管扩张剂先兆可终止或暂时消失；头痛是搏动性的，与脉搏相一致；在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解；

血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效

TCD、SPECT、PET研究结果第17页/共95页神经源性学说偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致支持点：EEG偶尔可见痫性波及慢波丙戊酸钠可预防发作“扩散抑制2～3mm/min”

第18页/共95页第19页/共95页三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节第20页/共95页第21页/共95页第22页/共95页第23页/共95页偏头痛的机制分为三期：第一期在脑干产生第二期血管运动激活第三期三叉神经尾核的细胞被激活第24页/共95页其他机制基因：多基因家族性偏瘫性偏头痛——19号染色体

P/Q型电压门控钙通道基因微量元素：镁离子（枕叶内含量降低）内源性阿片肽系统NO系统多巴胺受体：多巴胺受体基因变异Gi蛋白：无先兆型偏头痛、先兆型偏头痛、丛集性头痛患者的淋巴细胞中Gi蛋白缺乏或功能低下第25页/共95页有先兆偏头痛的临床表现第26页/共95页（1／6）第27页/共95页第28页/共95页第29页/共95页第30页/共95页第31页/共95页第32页/共95页偏头痛的视幻觉第33页/共95页第34页/共95页偏头痛诊断标准

诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛2/4

活动加重头痛畏光和畏声恶心和/或呕吐1/2

时间标准至少5次发作发作持续4～72h（未经治疗）

第35页/共95页诊断与鉴别诊断诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别第36页/共95页第37页/共95页头痛问诊的内容：起病年龄；疼痛的部位和特点；头痛的频度和时间规律；疼痛持续时间；促发因素（例如，月经、用力活动、食物等）；前驱症状，伴随症状和残留症状；用药史（既往，现在）以及用药效果；非药物治疗情况（既往，现在）；第38页/共95页社会经济状况以及体力活动程度；职业和工作时间；有无饮酒史、吸烟、应用咖啡因和娱乐性药物史；饮食习惯；睡眠情况；家族史；神经系统疾病史回顾；心理因素（应激，生活方式改变）；既往病史（外伤，生育，精神疾病等）；既往对头痛的病志记载。第39页/共95页头痛问诊的6T3S2D3A6O法

6Ts

(time)3Ss(site)2Ds(description)

3As(arrow）

6Os（other）

第40页/共95页6Ts(time)3Ss(site)

1.发病时间

2.频率和周期

3.持续时间

4.达最疼的时间

5.每日发作时间

6.复发时间

1.首发部位

2.扩展部位

3.部位深浅第41页/共95页2Ds3As(arrow）

1.疼痛的性质

2.疼痛的程度1.诱发因素2.加重因素3.缓解因素

第42页/共95页6Os（other）1.伴随症状和体征

2.既往的治疗

3.患者的想法

4.目前状态

5.家族史

6.社会心理状况第43页/共95页偏头痛的诱发因素激素作用：月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗 饮食因素：酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐 心理因素：紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁第44页/共95页偏头痛的诱发因素行为和环境因素：闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔 睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多

复杂因素：头部外伤、用力、疲劳

药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素

第45页/共95页第46页/共95页

紧张性头痛与偏头痛的鉴别

偏头痛

紧张性头痛头痛时间反复发作，持续4～72h

变化不定，发作

30min～持续头痛头痛特点常为一侧、搏动性，常为双侧、压榨性体力活动后加重

体力活动通常不加重头痛头痛程度典型者中等～严重

典型者轻度～中度伴随症状常有恶心和/或呕吐，无或仅有轻度怕光，怕声

恶心、怕光或怕声第47页/共95页第48页/共95页第49页/共95页第50页/共95页第51页/共95页偏头痛紧张性头痛丛集性头痛

服用triptan类药物均有效果，说明发病机制相同，是同一类疾病第52页/共95页高度警惕继发性头痛的因素新近发生的头痛； 头痛的方式发生改变； 用力后发生的头痛；头痛与体位变化有关 ；中年以后发生的的头痛；最近有过头外伤史；有慢性疾病的基础（例如，恶性肿瘤）；发热；颈强；人格和行为改变；神经系统检查有阳性所见。

癌症或HIV患者新出现的头痛

第53页/共95页偏头痛的处理步骤作出正确诊断仔细询问病史：了解头痛的部位、持续时间、性质、程度、伴随症状、诱发因素详细的体格检查：排除其他疾病必要的辅助检查：

B熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗第54页/共95页第55页/共95页42岁女性，2个月前起头痛，左侧肢体无力，缓慢进展巨大动脉瘤CT瘤体钙化

水肿带第56页/共95页

同一患者，DSA，大脑中动脉分叉部动脉瘤第57页/共95页熟悉偏头痛的诊断标准及发病机制指导患者自我保健给予必要的预防及治疗药物随访疗效，做必要的调整治疗偏头痛的处理步骤第58页/共95页

偏头痛治疗指南

长期偏头痛治疗的目标

减少偏头痛的频度和严重程度减少致残（对工作和日常活动的影响）

改善生活质量

预防头痛

避免滥用治疗头痛的药物

宣教，使病人能够处置本病

急性偏头痛发作成功治疗的目标

立即治疗偏头痛发作，尽量减少复发

使病人恢复到正常功能

尽量少用“顶药”和在家乱用药

最好自我管理整个处置过程

整个处置过程要考虑到费用－效益比

最小的副作用和无副作用

第59页/共95页偏头痛的治疗原则反复发作的偏头痛患者避免诱发因素松弛疗法体育锻炼治疗相关疾病过度疲劳迟睡不规律饮食饮酒（红酒）茶、咖啡镇痛剂头前屈闪光、噪音刺激性气味焦虑症抑郁症高血压病第60页/共95页2次/月发作>2次/月发作急性期治疗<每日发作发作频率增加检查:抑郁症高血压药物滥用发作频率相对恒定预防治疗每日发作无效第61页/共95页偏头痛的治疗发作时的治疗止吐药，NSAIDs，曲坦类药物紧急治疗：舒马曲坦（sc）、ASA（iv）、类固醇预防一线药物：β受体阻滞剂、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯二线药物：ASA、萘普生、阿米替林三线药物：镁剂、维生素B2、蜂斗菜非药物治疗

放松疗法行为疗法（包括生物反馈治疗）针灸治疗第62页/共95页偏头痛急性治疗的分类一般止痛剂如：去痛片非甾体抗炎药物阿司匹林300~600mgq6h扑热息痛1.0(max)q6h布洛芬200~400mgq4~6h止痛剂与抗焦虑药物联合麦角制剂 麦角胺咖啡因双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂

"Triptans”：英明格

NO合酶抑制剂

L-NMMA第63页/共95页曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5－HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。第64页/共95页

CGRP受体拮抗剂BIBN4096BSJesOlesen,etal.NEnglJMed2004;350:1104-1110２.５mgIV有效率66％(安慰剂27%)

副作用25%(安慰剂12%)

最常见的副反应是感觉异常，没有严重的副作用。结论：CGRP受体拮抗剂－－BIBN4096BS是偏头痛

急性发作的有效治疗药物。第65页/共95页1.逐步治疗首先采用一线治疗（简单的止痛药物，如非甾体抗炎药物），如果效果不好，再用二线治疗（止痛药物联合治疗），如果仍不能控制，采用三线治疗（偏头痛的特异治疗药物，例如triptan类）。

第66页/共95页

2.多次发作的阶梯式治疗：

第1～3次发作，ASA类第4～6次发作，曲坦类药物（必要时）

3.单次发作期间的阶梯式治疗：

每次发作，ASA类必要时，给予曲坦类药物第67页/共95页偏头痛分度治疗重度 麦角胺－直肠栓剂 ＋ 舒马曲坦－直肠栓剂 佐米曲坦－口服 Naratriptan（那拉曲坦）－口服 Rizatriptan（利扎曲坦）－口服极重度酮咯酸（Ketorelac）肌肉注射（60mg）DHE静脉注射 ＋ 胃复安 多巴胺拮抗剂 阿片类药物 第68页/共95页偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续>72小时2.程度剧烈C.不能归于其它疾病

第69页/共95页Kelorolac（酮咯酸）：非甾体抗炎药，抑制前列腺素合成，抑制血小板聚集和血小板释放5－HT。

60mgim氟哌丁醇：多巴胺拮抗剂，具有抗5－HT的作用。

5mgiv后给予500～1000ml液体ivdrip硫酸镁:伴有低镁血症的偏头痛，静脉给硫酸镁。冬眠灵（氯丙嗪）：12.5mgiv度冷丁:

麻醉性止痛药，有成瘾性，不要轻易使用。偏头痛持续状态第70页/共95页异美汀：麻醉辅助用药，解痉作用。利多卡因：点鼻DHE（双氢麦角胺，Hydergine）:

刺激5—HT1B/1D受体同一次发作，不要合用麦角胺制剂和曲坦类偏头痛持续状态第71页/共95页强调在发作的早期用药；即使非常有效的药物，给药太晚也没有效果；第72页/共95页3.以患者为中心治疗建立医生－－患者伙伴关系包括偏头痛的诊断对患者生活方式的判定头痛的性质和程度定期随访患者对治疗效果和使用的药物做日记确立用药方法（例如每周2天）提供使用药物的种类以及确定监测的指标（例如在2小时内头痛完全缓解）

第73页/共95页偏头痛预防治疗：适应证发作频率＞2～3次/月or存在重度致残的先兆or急性期药物治疗无效or非常严重的合并症状第74页/共95页偏头痛的预防钙离子拮抗剂：尼莫地平、盐酸氟桂嗪受体阻断剂：心得安抗癫痫药：丙戊酸妥泰维生素：维生素B2辅酶Q10镁盐抗抑郁药物，NSAID局部注射肉毒素A穴位注射治疗第75页/共95页预防偏头痛的一线用药：［证据A级］普萘洛尔（心得安）；阿米替林；丙戊酸；托吡酯。第76页/共95页偏头痛预防的二线用药：［证据B］加巴贲丁；萘普生；甲磺酸双氢麦角碱；镁剂；维生素B2（核黄素）；氟西汀；辅酶Q10；雌激素疗法；肉毒素A（头部）局部注射，龙牙草。第77页/共95页头痛宁胶囊乌灵胶囊养血清脑颗粒正天丸通天口服液

针灸、冰袋局部压敷、理疗中药治疗第78页/共95页慢性每天头痛（chronicdailyheadache，CDH）的治疗；每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20％的偏头痛患者发生慢性偏头痛，与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI。慢性偏头痛第79页/共95页止痛药物过度应用引起的头痛（reboundheadache）特点：每天或者几乎每天头痛；常常是由于应用止痛药过度引起。第80页/共95页

患者应养成一良好的卫生习惯、合理营养饮食、适当的休息、合理适度的体育活动、正确应付每天烦恼的事物.

减少诱发因素（如过劳、睡眠不足、饮食不规律、饮酒、茶、咖啡、镇痛药、闪光、噪音、刺激性气味等）。

第81页/共95页包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用。非药物治疗第82页/共95页

第一个试验由美国的49个医疗中心参加，研究对象是偏头痛病史达6个月以上的患者，入组后观察时间26周。安慰剂组、托吡酯50mg/d、100mg/d和200mg/d组，治疗组从25mg/d开始，每周增加25mg达到设计量（或8周达到用药量），并维持18周。主要观察指标是6个月的治疗期间每月头痛频度减少次数和药物的有效率。

托吡酯与慢性偏头痛第83页/共95页

两个大样本多中心试验的结论是：托吡酯100或200mg/d作为偏头痛的预防治疗药物是有效的，尤其在治疗的第1个月内有明显的疗效。

这两项研究确定了托吡酯在预防偏头痛方面的有效性。基于有效性以及在癫痫患者应用中良好的耐受性，有理由把托吡酯视为偏头痛预防治疗的一线选择药物。第84页/共95页奥卡西平预防偏头痛结果奥卡西平组85例，安慰剂组85例（RCT）150mg/d，每5天增加150mg/d,最大量1200mg/d结果：28天双盲期头痛发作次数奥卡西平组－1.30；安慰剂组－1.74(p=0.2274)轻～中度副作用：疲乏、头晕、恶心结论：奥卡西平对偏头痛的预防治疗无效

SilbersteinS,Neurology2008;70(7):548-555

第85页/共95页关于有先兆的偏头痛的临床表现，下列哪项说法是正确的

A.头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆B.双侧