2012年-妊娠合并心和肝病

目的与要求掌握妊娠合并心脏病早期心衰的诊断。掌握妊娠合并心脏病的防治原则。熟悉妊娠期心脏病的诊断。熟悉妊娠合并心脏病对孕妇、胎儿的影响。第一页，共72页。概述孕32～34周、产时及产后3日心脏负担较重孕产妇死亡四大原因之一非直接产科死因的首位我国发病率约为1%第二页，共72页。妊娠期心脏血管方面的变化参考妊娠生理妊娠期心脏负担高峰32～34周总血容量增加增加30%～45%；心脏容量增加10%；分娩前1～2月心率增加10~15bpm心排出量增加增加30~50%，体位改变“仰卧位低血压综合症”心脏心尖搏动左移，P↑，轻度收缩期杂音第三页，共72页。妊娠心脏血管方面的变化分娩期：心脏负担最重宫缩时有250～500ml血挤入体循环心排血量↑24%，血压↑脉压↑

CVP↑屏气→肺循环压力↑先心病左向右分流→右向左分流→发绀胎儿胎盘娩出后，血液动力学急剧变化；胎盘循环中断，回心血量↑腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注↑第四页，共72页。妊娠心脏血管方面的变化产褥期3日内心脏负担较重子宫收缩使部分血液→体循环组织间潴留的液体→体循环妊娠期心血管变化，产后2～6周逐渐恢复正常第五页，共72页。妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围产期心肌病心肌炎第六页，共72页。1.先天性心脏病

(Congenitalheartdisease)35～50%，位居第一分型左→右分流型先天性心脏病右→左分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病第七页，共72页。（1）左→右分流型先天性心脏病1）房间隔缺损2）室间隔缺损3）动脉导管未闭第八页，共72页。1）房间隔缺损（AtrialSeptalDefect,ASD）

最常见占先心病的20%男女发病比例为1.6：1缺损≤1cm2者，可耐受＞2cm2者，矫治术后妊娠↙第九页，共72页。2）室间隔缺损（VentricularSeptalDefect，VSD）

可以单独存在，或合并存在缺损大小及肺动脉压力改变，影响病情缺损面积＜1.25c㎡，多能耐受第十页，共72页。3）动脉导管未闭（PatentDuctusArteriosus，PDA）

不多见第十一页，共72页。（2）右→左分流型先天性心脏病死亡率30%～50%①法洛四联症②艾森曼格综合征第十二页，共72页。（3）无分流型先天性心脏病肺动脉口狭窄主动脉狭窄Marfan综合征劝其避孕第十三页，共72页。2.风湿性心脏病(Rheumaticheartdisease)

二尖瓣狭窄：2/3～3/4(mitralvalvestenosis,MS)二尖瓣关闭不全(mitralinsufficiency,MI)主动脉瓣狭窄(aorticvalvestenosis,AS）主动脉瓣关闭不全(aorticinsufficiency,AI)第十四页，共72页。3.妊娠期高血压疾病性心脏病

(Cardiacdiseaseinducedbypreeclampsia)妊娠期高血压疾病基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者妊娠期高血压疾病基本的病理变化周围小血管阻力增加冠状动脉痉挛水钠储留及血液粘度增加不遗留器质性心脏病第十五页，共72页。4.围生期心肌病(Peripartumcardiomyopathy，PPCM)扩张性心肌病妊娠晚期至产后6个月内发生的既往无心血管疾病史病因尚不清楚再次妊娠可复发主要表现充血性心衰症状产褥期及产后3月内80%缺乏特异性的诊断手段第十六页，共72页。第十七页，共72页。心脏病对胎儿的影响心功能恶化者影响胎儿发育和妊娠的持续药物对胎儿的潜在毒性部分先心病有较高的遗传性室间隔缺损肥厚性心肌病马凡综合症

第十八页，共72页。诊断？生理性-酷似心脏病心悸、气短、下肢水肿、乏力心动过速心脏轻度扩大、心脏杂音第十九页，共72页。诊断1.病史孕前诊断2.症状

有劳力性呼吸困难经常性夜间端坐呼吸咯血、经常性胸闷胸痛3.体征有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉4.辅助检查

X-rayECGUCG第二十页，共72页。根据患者主观症状分为Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动有心衰症状Ⅲ级：低于日常活动有Ⅳ级：在休息时也有心功能分级（NYHA分级）第二十一页，共72页。孕前咨询对妊娠的耐受能力的判断确定是否可以妊娠第二十二页，共72页。心脏病变较轻心功能Ⅰ～Ⅱ级既往无心衰史既往无其它并发症可以妊娠第二十三页，共72页。心功能Ⅲ～Ⅳ级有心衰史其它并发症肺动脉高压(pulmonaryhypertension,PH)右向左分流型先心病严重心律失常风湿热活动期细菌性心内膜炎急性心肌炎＞35岁、病程长不宜妊娠第二十四页，共72页。常见并发症心力衰竭重要时期亚急性感染性心内膜炎：菌血症的危险缺氧和发绀发绀型也可加重静脉栓塞和肺栓塞妊娠期高凝状态心脏病静脉血液淤积第二十五页，共72页。

早期心衰的征象

轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。夜间常感胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸空气肺底出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失

第二十六页，共72页。不宜妊娠者应在孕12周前行人工流产妊娠＞12周,积极治疗心衰,使之度过妊娠与分娩为宜顽固性心衰，与内科医生配合,严密监护下剖宫取胎术防治第二十七页，共72页。定期产检20周前，2周1次20周后，1周1次出现早期心衰征象，立即住院；顺利者，36-38周提前住院待产。第二十八页，共72页。防治心力衰竭充分休息，避免劳累及情绪激动适当限制体重＜12kg高蛋白、高维生素和铁剂补充，低盐；治疗引起心衰的诱因预防上感纠正贫血治疗心律失常防治妊娠期高血压疾病动态观察心功能第二十九页，共72页。分娩方式的选择阴道分娩（严密监护下）心功能Ⅰ～Ⅱ级胎儿不大、胎位正常宫颈条件好者剖宫产：心功能Ⅲ～Ⅳ级不易妊娠者，同时行输卵管结扎术第三十页，共72页。产程处理第一产程：适量镇静剂：地西泮、哌替啶抗生素预防感染第二产程：缩短第二产程第三产程：腹部压沙袋防止产后出血，禁用麦角控制液体速度第三十一页，共72页。产褥期产后3日内，尤其24小时内，仍是心衰危险时期预防性应用抗菌素心功能Ⅲ级及以上者不哺乳第三十二页，共72页。妊娠38周，G1P0，LOA，先心病-室间隔缺损，

无心衰症状，规律宫缩，宫口已开大3cm，应如何处理？可在严密监护下经阴道分娩如产程中出现心功能不全，产程进展缓慢，需行剖宫产结束分娩。预防性应用抗生素。第三十三页，共72页。湘雅三医院妇产科夏爱斌第二节病毒性肝炎

（viralhepatitis）第八章妊娠合并内外科疾病第三十四页，共72页。目的要求掌握妊娠合并重型肝炎的诊断及产科处理熟悉妊娠与病毒性肝炎的相互影响熟悉乙型肝炎病毒母婴传播阻断第三十五页，共72页。概述高发国家慢性乙型肝炎病毒携带者8%妊娠期HBV重型肝炎倾向重型肝炎是孕产妇死亡的主要原因之一第三十六页，共72页。肝炎病毒种类甲肝（HAV）

消化道传播乙肝（HBV）

重型肝炎倾向丙肝（HCV）丁肝（HDV）戊肝（HEV）

消化道传播，重型肝炎倾向第三十七页，共72页。妊娠期及产后肝脏生理变化雌激素↑孕激素↑：增加肝脏负担，“肝掌”凝血因子↑：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、FIB白蛋白/球蛋白↓ALT、AST：分娩后转氨酶轻度↑，特别在产后5日内谷氨酰转肽酶、总胆红素：稍↓第三十八页，共72页。妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠本身对肝炎病毒的易感性不增加肝炎病情易波动重型肝炎发生率增高妊娠并发症的影响，增加诊断难度：妊娠期高血压疾病、妊娠剧吐第三十九页，共72页。病毒性肝炎对母儿影响急性病毒性肝炎流产早孕反应加重围产儿死亡率↑孕产妇死亡率↑胎儿窘迫早产、死胎妊娠期高血压疾病产后出血重型肝炎第四十页，共72页。临床表现及诊断病史密切接触、半年内输血、注射血制品史等临床表现全身症状：乏力、畏寒、发热；消化系统症状，不能用其他原因解释；黄染，肝区叩痛；肝大，孕晚期难以触及实验室检查

仅结果异常得以诊断第四十一页，共72页。HBV病原学检查

项目阳性时临床意义HBsAg感染标志HBsAb保护性抗体HBeAg血中有大量HBV存在，传染性较强HBeAb血中HBV减少，传染性减弱HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶段，急性期HBcAg-IgG慢性感染，恢复期HBV-DNA观察疗效，判断传染性。第四十二页，共72页。肝功能ALT、AST：ALT反应肝细胞损伤程度T-Bil：预后评估“酶胆分离”预后不良凝血酶原时间百分活度（PTA）：程度、预后影像学BUSMRI第四十三页，共72页。妊娠合并重型肝炎的诊断消化道症状严重黄疸加深TBIL>171μmol/L，每日上升>17.1μmol/L凝血功能障碍,全身出血倾向，PTA＜40%肝缩小、出现肝臭气味，肝功明显异常肝性脑病肝肾综合征乙肝、乙/丁、乙/戊易发生第四十四页，共72页。鉴别诊断妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLPICP妊娠剧吐引起的肝损害药物引起的肝损害第四十五页，共72页。妊娠期急性脂肪肝

（acutefattyliverofpregnancy，AFLP

）初产妇居多常见于妊娠35周±疾病进展快很快发展为急性肝功能衰竭第四十六页，共72页。第四十七页，共72页。AFLP临产表现消化道症状，上腹部疼痛（重型肝炎相对少见）乏力、疲倦；有15%～20%的病例没有自觉症状；有的病人合并其他并发症，如妊高病。第四十八页，共72页。AFLP诊断依赖于实验室检查肝炎标志物（一）尿酸升高尿胆红素（一）低血糖出现早，持续性下降；早期胆红素、ALT和AST升高，但达不到重型肝炎程度。影像学检查价值有限第四十九页，共72页。AFLP处理一经诊断尽快终止妊娠积极支持治疗产后1周±病情趋于稳定第五十页，共72页。妊娠前咨询最佳受孕时机肝功能正常HBVDNA低水平BUS无特殊改变抗病毒治疗者干扰素停药半年后考虑怀孕替比夫定、替诺福韦可至妊娠期使用第五十一页，共72页。妊娠期非重型肝炎的处理妊娠期处理原则同非孕期护肝、对症、支持治疗严密监测肝功能、凝血功能等终止妊娠治疗效果不好肝功能、凝血功能继续恶化第五十二页，共72页。妊娠期重症肝炎的处理护肝、对症、支持治疗防治并发症，多学科协作凝血功能障碍肝性脑病肝肾综合征感染严密监测病情变化、胎儿宫内情况第五十三页，共72页。重型肝炎产科处理围手术期早期识别及时转运新生儿处理适时终止妊娠第五十四页，共72页。适时终止妊娠短期内病情难以恢复病情有所稳定凝血功能、白蛋白、胆红素、转氨酶等改善稳定24H±产科情况：胎儿窘迫、胎盘早剥、临产重症肝炎，积极治疗24小时后迅速终止妊娠第五十五页，共72页。剖宫产+子宫切除改善预后产时产后出血，是病情加重与死亡的主要原因手术方法简便：短、平、快、少下腹正中切口子宫下段部位行子宫次全切除防止产褥感染第五十六页，共72页。子宫保留病情较轻、并发症少、子宫收缩好、出血少、肝脏缩小不明显:凝血功能较好、PTA≥40%采取足够措施减少和预防产后出血子宫动脉结扎B-lynch缝合宫缩剂第五十七页，共72页。防止产褥感染关腹前络合碘浸泡盆腔数分钟大量温生理盐水冲洗盆腔放置腹腔引流管腹腔积液送检促进切口愈合关腹后络合碘冲洗阴道口腔、切口、管道的护理第五十八页，共72页。乙型肝炎病毒母婴传播阻断HBV母婴传播途径阻断传播途径

出生90%1～6月龄80%7～12月龄60%1～4岁35%5岁后和成人10%感染年龄慢性感染的机率第五十九页，共72页。HBV母婴传播途径产时感染产后感染宫内感染第六十页，共72页。HBV宫内感染—感染率＜3%

免疫接种失败的主要原因胎儿感染率70%多见，主要是乙型肝炎e抗原第六十一页，共72页。HBV产时感染—主要途径接触母血、分泌物、羊水；子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂，少量母血渗漏入胎儿循环；母血清HBVDNA越高、产程越长，感染率越高没有证据证明：剖宫产降低母婴传播风险第六十二页，共72页。HBV产后感染—母乳喂养问题唾液乳汁母乳喂养安全新生儿主、被动免疫HBsAg（+）和HBeAg（+）缺乏充分证据第六十三页，共72页。HBV母婴传播阻断抗病毒治疗HBVDNA＞106拷贝/ml妊娠晚期：替比夫定、替诺福韦、拉米夫定乙肝密切接触史的孕妇新生儿乙型肝炎疫苗+HBIC第六十四页，共72页。被动免疫：生后肌注HBIG主动免疫：0、1、6个月肌注乙肝疫苗，总体保护率仅为55%~85%。联合免疫（正规）：乙肝疫苗+HBIG新生儿免疫第六十五页，共72页。正规预防效果孕妇HBsAg阳性、但HBeAg阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达98%~100%。因此，对HBeAg阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。HBeAg阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有5%~15%发生慢性HBV感染。《中华妇产科杂志》2013年2月第48卷第2期151-154页第六十六页，共72页。HBIG有效成分是抗-HBs肌内注射15~30min即开始发挥作用保护性抗-HBs至少可以维持42~63d此时体内已主动产生抗-HBs第六十七页，共72页。新生儿乙型肝炎免疫预防方案

孕妇类别疫苗种类剂量(μg)

接种方案足月新生儿

HBsAg（-）酵母5或103针:即0、