2014认识肿瘤-消化系统肿瘤-1

消化道(消化道是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠）等部

)消化腺（小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内，大消化腺有三对唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）、肝和胰，它们均借导管，将分泌物排入消化管内

）组成消化系统的组成和功能第一页，共64页。上消化道的功能：口腔：由口唇、颊、腭、牙、舌和口腔腺组成。口腔内腺体即分泌唾液，嚼碎后的食物与唾液搅和，借唾液的滑润作用通过食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。食管（食道）：食管（道）是一长条形的肌性管道，全长约25～30厘米。食管（道）有三个狭窄部，这三个狭窄部易滞留异物,也是食管癌的好发部位。食管（道）的主要功能是运送食物入胃。

胃：分为贲门、胃底、胃体和胃窦四部分，胃的总容量约1000～3000毫升。胃壁粘膜中含大量腺体，可以分泌胃液，胃液呈酸性，pH值(酸碱度)通常在之间波动，有的时候可能会达到pH1.0。胃酸的主要成分有盐酸、钠、钾的氯化物、消化酶、粘蛋白等。胃液的作用很多，其主要作用是消化食物、杀灭食物中的细菌、保护胃粘膜以及润滑食物，使食物在胃内易于通过等。胃的主要功能是容纳和消化食物。由食管进入胃内的食团,经胃内的机械性消化（MechanicalDigestion）和化学性消化(ChemicalDigestion)后形成食糜（Chyme），食糜借助胃的运动逐次被排入十二指肠。十二指肠:为小肠的起始段。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶与胆汁的分泌，为蛋白质的重要消化场所。消化道的功能第二页，共64页。下消化道由空肠、回肠和大肠组成空肠、回肠：两者均属小肠。空肠、回肠的主要功能是消化和吸收食物。大肠：大肠为消化道的下段，包括盲肠、阑尾、结肠和直肠四部分。成人大肠全长1.5米。大肠的主要功能是进一步吸收水分和电解质，形成、贮存和排泄粪便。消化系统的基本功能是：食物的消化和吸收，供机体所需的物质和能量。食物在消化管内被分解成结构简单、可被吸收的小分子物质的过程就称为消化。这种小分子物质透过消化管粘膜上皮细胞进入血液和淋巴液的过程就是吸收。对于未被吸收的残渣部分，消化道则通过大肠以粪便形式排出体外。下消化道的功能第三页，共64页。消化系统常见肿瘤食管癌消化道溃疡胃癌便秘急性胰腺炎第四页，共64页。简介：胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率<1%，是预后最差的恶性肿瘤之一。胰腺癌早期的确诊率不高，手术死亡率较高，而治愈率很低。本病发病率男性高于女性，男女之比为1.5～2:1，男性患者远较绝经前的妇女多见，绝经后妇女的发病率与男性相仿。胰腺癌

第五页，共64页。第六页，共64页。1.吸烟

动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌。2.不适当的饮食近年来有学者把胰腺癌发生增多归因于饮食结构不当。3.糖尿病与胰腺癌

有糖尿病者易患胰腺癌；近年来的研究指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍，且有增加的趋势。4.慢性胰腺炎与胰腺癌

早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的关系，1960年Panlino-Netto又指出，只有胰腺钙化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同时存在，1977年White进一步指出，在原发性钙化的慢性胰腺炎中仅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的发生有一定关系。病因第七页，共64页。5.基因异常表达与胰腺癌

由于癌的发生是一个多因素过程，可能存在多种癌基因或抑癌基因的激活与失活，而且和家族遗传也不无关系。6.内分泌紊乱

胰腺癌的发生也可能和内分泌有关系，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率增高，与男性相似。有自然流产史的妇女发病率也增高。7.胆汁的作用胆汁中含有致癌因素，因胆汁可逆流至胰管，而胰腺组织较胆管对致癌因素更为敏感，所以胰腺癌远较胆管癌多见病因第八页，共64页。临床特点：整个病程短、病情发展快和迅速恶化。1.腹痛疼痛是胰腺癌的主要症状，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。临床表现

第九页，共64页。2.黄疸黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。临床表现

第十页，共64页。3.消化道症状最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐。约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻：脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血。第十一页，共64页。4.消瘦、乏力胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力5.腹部包块胰腺较深，于后腹部难摸到，腹部包块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。第十二页，共64页。6.症状性糖尿病少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌：

也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。7.血栓性静脉炎晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。第十三页，共64页。8.精神症状部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。9.腹腔积液一般出现在胰腺癌的晚期，多为癌的腹膜浸润、扩散所致。腹腔积液可能为血性或浆液性，晚期恶病质的低蛋白血症也可引起腹腔积液。10.其他此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。第十四页，共64页。基于胰腺癌患者的发病特点，目前认为：40岁以上、无诱因腹痛、饱胀不适、食欲不振、消瘦、乏力、腹泻、腰背部酸痛、反复发作性胰腺炎或无家族遗传史的突发糖尿病，应视为胰腺癌的高危人群，就诊时应警惕胰腺癌的可能性。1.不明原因的上腹部不适或腹痛，位置较深，性质也较模糊，与饮食关系不一。2.进行性消瘦和乏力。3.不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重。临床诊断

第十五页，共64页。B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔镜检查、肿瘤标记物测定、癌基因分析等，对胰腺癌确定诊断和判断能否手术切除有相当大的帮助。CA19-9、CEA可作为筛选性检查，一旦怀疑胰腺癌，CT检查是必要的。临床检查

第十六页，共64页。目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。1.胰腺癌的外科治疗手术是惟一可能根治的方法。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰腺切除术等。但因胰腺癌的早期诊断困难，手术切除率低，术后五年生存率也低。对梗阻性黄疸又不能切除的胰腺癌，可选择胆囊或胆管空肠吻合术，以减轻黄疸，提高患者的生存质量。也可在内镜下放置支架，缓解梗阻。治疗方法

第十七页，共64页。2.胰腺癌的姑息治疗（1）外科姑息手术的指征对于胰腺癌姑息治疗是重要的。（2）外科姑息手术的方法对于不适合做根治性手术的病例，常常需要解除梗阻性黄疸，一般采用胆囊空肠吻合术，无条件者可做外瘘（胆囊造瘘或胆管外引流）减黄手术，多数病人能够短期内减轻症状，改善全身状态，一般生存时间在半年左右。第十八页，共64页。综合治疗仍然是以外科治疗为主，放疗、化疗为辅，并在探讨结合免疫和分子等生物治疗的新方法。（1）放射治疗

胰腺癌是对放疗敏感性较低的肿瘤。（2）化疗

对不能手术切除的胰腺癌，或者为预防术后复发，均可进行化学治疗。对胰腺癌的化学治疗是期望着能降低术后癌的复发与转移的发生率。（3）生物治疗

生物治疗包括免疫与分子治疗。（4）其他疗法温热疗法是根据肿瘤细胞在酸性环境中对热的敏感性较高，肿瘤内由于厌氧代谢，呈现酸性倾向。胰腺癌属于对放化疗敏感性低的低氧性肿瘤，但对热敏感性增高。近年来由于技术上的改进，使得温热疗法得到了应用。常用的温度是44℃。但还需对加温和测温方法加以改进。3.胰腺癌的综合治疗第十九页，共64页。珍惜生命，远离胰腺癌！第二十页，共64页。原发病的症状，上腹不适或隐痛或无症状。急性糜烂出血性胃炎患者表现为突然发生呕血和（或）黑粪。确诊有赖于急诊胃镜检查。见弥漫分布的多发性糜烂出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃粘膜病变，一般应激所致的胃粘膜病损以胃体、胃底为主。而NSAID或乙醇所致则以胃窦为主。强调胃镜检查在24h–48h内进行。临床表现和诊断

治疗和预防治疗原发病和病因，应激状态在治疗原发病的基础上加用抑制胃酸分泌的药物（H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂）或粘膜保护剂（硫糖铝）；对服用NSAID的患者据情况用抑酸药物或米所前列醇预防。出现上消化道出血静脉用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。第二十一页，共64页。在胃恶性肿瘤中，胃癌（gastriccarcinoma）约占95%以上。尽管有些地区和国家胃癌的发病率和死亡率有所下降，但到目前为止，胃癌仍然是人类常见的恶性肿瘤，居全球肿瘤发病和癌症死亡率的第二位。胃癌发病男女之比约为2∶1。发病年龄以中老年居多，35岁以下较低，55—70岁为高发年龄段。有色人种比白种人易罹患本病。北美、西欧、澳大利亚、新西兰及以色列的发病较低；而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高。我国胃癌的发病率在不同地区之间有较大差异。北方地区的甘肃、宁夏、青海及东北等地高发，湖南、广东、广西、贵州、四川发病率较低。全国平均年死亡率为16/10万。（男性21/10万；女性10/10万）。

胃癌

第二十二页，共64页。胃癌的流行病学胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内，胃癌的三分之二发生在中国、日本和韩国。中国是胃癌的高发区，其发病率居所有恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌。每年约有17万新发病例，平均2-3分钟就有1名中国人死于胃癌。第二十三页，共64页。胃癌的发病是一个多步骤、多因素进行性发展的过程。在正常情况下，胃黏膜上皮细胞的增殖和凋亡之间保持动态平衡。这种平衡的维持有赖于癌基因、抑癌基因及一些生长因子的共同调控。此外，环氧化酶-2（COX-2cyclooxygenase-2）在胃癌发生过程中亦有重要作用。与胃癌发生有关的癌基因包括ras基因、bcl-2；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC、MCC等；生长因子包括表皮生长因子（EGF）、转化生长因子-α（TGF-α）等。这种平衡一旦被打破，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生长因子参与以及DNA微卫星不稳定，使胃上皮过度增殖而又不能启动凋亡信号，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素会影响上述调控体系，共同参与胃癌的发生病因和发病机理第二十四页，共64页。一、环境与饮食因素第一代到美国的日本移民胃癌发病率下降约25%，第二代下降约50%，至第三代发生胃癌的危险性与当地美国居民相当。故环境因素在胃癌发生中起重要作用。某些环境因素，如火山岩地带、高泥碳土壤、水土含硝酸盐过多、微量元素比例失调或化学污染可直接或间接经饮食途径参与胃癌的发生。流行病学研究提示，多吃新鲜水果和蔬菜、使用冰箱及正确贮藏食物，可降低胃癌的发生。经常食用霉变食品以及过多摄入食盐。可增加危险性。病因和发病机理第二十五页，共64页。长期食用含硝酸盐较高的食物后，硝酸盐在胃内被细菌还原成亚硝酸盐，再与胺结合生成致癌物亚硝胺。胃酸缺乏（慢性胃炎、胃大部分切除者、老年人等）有利于细菌生长。胃内增加的细菌可促进亚硝酸盐类致癌物产生，长期作用于胃黏膜将导致癌变。病因和发病机理第二十六页，共64页。二、幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌与胃癌有共同的流行病学特点，胃癌高发区人群幽门螺杆菌感染率高；幽门螺杆菌抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群。日本曾报道，132例早期胃癌作局部黏膜切除后随访66个月，发现65例同时根除幽门螺杆菌的患者无新癌灶出现，而未作根治的67例中有9例胃内有新癌灶；幽门螺杆菌直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。1994年WHO宣布幽门螺杆菌是人类胃癌的Ⅰ类致癌原。第二十七页，共64页。胃癌可能是幽门螺杆菌长期感染与其他因素共同作用的结果，其中幽门螺杆菌可能起先导作用。可能机制为：1、幽门螺杆菌导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原；2、幽门螺杆菌可以还原亚硝酸盐，N-亚硝基化合物是公认的致癌物；3、幽门螺杆菌的某些代谢产物促进上皮细胞变异。病因和发病机理三、遗传因素胃癌有明显的家族遗传倾向，家族发病率高于人群2-3倍。浸润型胃癌有更高的家族发病倾向，提示该型与遗传因素有关。一般认为遗传素质使致癌物质对易感着更易致癌。四、癌前状态分为癌前疾病（指与胃癌相关的胃良性疾病）和癌前病变（指较易转变为癌组织的病理学变化）。第二十八页，共64页。（一）癌前疾病

1、慢性萎缩性胃炎2、胃息肉炎性息肉占80%，直径多在2㎝以下，癌变率较低；腺瘤性息肉癌变的几率较高。特别是直径﹥2㎝的广基息肉。3、胃溃疡多从溃疡边缘发生，多因溃疡边缘的炎症、糜烂、再生及异形增生所致；4、残胃炎癌变常在毕氏Ⅱ式胃切除术术后10-15年发生。第二十九页，共64页。（二）癌前病变

1、肠型化生肠化有小肠型肠化和大肠型肠化两种。大肠型化生又称不完全肠化，其肠化细胞不含亮氨酸氨基肽酶和碱性磷酸酶，被吸收的致癌物质易于在细胞内积聚，导致细胞异型增生而发生癌变。2、异型增生胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间。因此，对上述癌前病变应注意密切随访。病理：国内统计，胃癌的好发部位依次是胃窦（58%）、贲门（20%）、胃体（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根据胃癌的进程可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。进展期胃癌深度超过黏膜下层，已侵入肌层者称中期，侵入浆膜或浆膜外者称晚期胃癌。第三十页，共64页。（一）根据癌细胞分化程度可分为高度分化、中度分化和低度分化三大类。（二）根据肿瘤起源将胃癌分为：1、肠型胃癌源于肠腺化生，肿瘤含管状腺体，多发生于胃的远端并伴有溃疡。2、弥漫型胃癌此型波及范围较广，与肠腺化生无关，无腺体结构，多见于年轻患者。（三）根据肿瘤生长方式分为：1、膨胀型癌细胞间有黏附分子，呈团块形生长，预后较好，相当于上述肠型。

2、浸润型细胞以分散方式向纵深扩散，预后较差，相当于上述弥漫型。

需要注意的是，一种肿瘤中两种生长方式可以同时存在。胃癌的组织病理学第三十一页，共64页。二、侵袭与转移胃癌有四种扩散方式：①直接蔓延侵袭相邻器官，胃底贲门癌可侵犯食管、肝及大网膜，胃体癌侵犯大网膜、肝及胰腺；②淋巴结转移，一般先转移到局部淋巴结，再到远处淋巴结，胃的淋巴系统与锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时称为Virchow淋巴结；③血行播散，晚期患者可占60%以上，最常转移到肝，其次肺、腹膜及肾上腺，也可转移到肾、脑、骨髓等；④种植转移癌细胞侵出浆膜层脱落入腹腔，种植于肠壁和盆腔，如种植于卵巢，称为Krukenberg瘤。也可在直肠周围形成一明显的结节状板样肿块（Blumershelf）。第三十二页，共64页。早期无症状，仅凭临床症状诊断早期胃癌十分困难。少数人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛，常同时伴有纳差、厌食、体重减轻。腹痛可急可缓，开始仅为上腹饱胀不适，餐后更甚，继之有隐痛不适，偶呈节律性溃疡样疼痛，但这种疼痛不能被进食或服用抑酸药缓解。患者常有早饱感及软弱无力。早饱感是指患者随感饥饿，但稍一进食即感饱胀不适。早饱感或呕吐是胃壁受累的表现，皮革胃或部分梗阻时这种症状尤为突出。临床表现第三十三页，共64页。胃癌发生并发症或转移时可出现一些特殊症状。贲门癌累及食管下段时可出现吞咽困难。并发幽门梗阻时可有恶心呕吐；溃疡型胃癌出血时可有呕血或黑粪。继之出现贫血。胃癌转移至肝可引起右上腹痛、黄疸和（或）发热；转移至肺可出现咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可产生胸腔积液而发生呼吸困难；肿瘤侵及胰腺时，可出现背部放射性疼痛。临床表现第三十四页，共64页。早期胃癌无明显体征，进展期胃癌在上腹部可扪及肿块，有压痛。肿块多位于上腹偏右相当于胃窦处。如肿瘤转移至肝可出现肝大、黄疸甚至出现腹水。腹膜有转移时可出现腹水，出现移动性浊音。侵犯门静脉或脾静脉时有脾大。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结，质硬不活动。肛门指检在直肠膀胱凹陷可扪及一板样肿块。一些胃癌可出现伴癌综合症，有反复发作的表浅性静脉炎（Trousseau征）及过度色素沉着；黑棘皮病；皮肌炎、膜性肾病、累及感觉和运动通路的神经肌肉病变等。第三十五页，共64页。缺铁性贫血较常见，系长期失血所致。如有恶性贫血，可见巨幼细胞贫血。微血管病变引起的溶血性贫血也有报道。肝功能异常提示可能有肝转移。粪便隐血实验常呈持续阳性，有辅助诊断意义。胃液分析对胃癌的诊断意义不大，不列为常规检查。肿瘤血清学检查：血清CEA可能出现异常，对诊断胃癌的意义不大，也不列为常规检查。但对监测胃癌术后情况有一定价值。内镜检查：内镜检查结合黏膜活检，是目前最可靠的诊断手段。有经验的内镜医生诊断准确率可达到95-99%。为此要多取活检，应在病灶边缘与正常交界处至少6块以上。对早期胃癌，内镜检查更是最佳的诊断方法。诊断第三十六页，共64页。X线钡餐检查：X线钡餐检查对胃癌的诊断仍然有较大的价值。应用气-钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，采用高密度钡粉，能更清晰地显示黏膜结构，有利于发现微小病变。早期胃癌可表现为小的充盈缺损（ⅠⅡa），边界比较清楚，基底宽，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表现为龛影，前者凹陷不超过5㎜，后者深度常大于5㎜，边缘不规则呈锯齿状。集中的黏膜有中断、变形或融合现象。双重造影或加压法检查时，可见较浅的层钡区，表现为不规则的小龛影。诊断第三十七页，共64页。胃癌诊断的主要依据内镜加活检以及X线钡餐检查。早期胃癌是根治胃癌的前提。对以下情况应及早和定期胃镜检查：①40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良、呕吐或黑粪者；②慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏者，有肠化生或不典型增生者；③良性溃疡但胃酸缺乏者；④胃溃疡经正规治疗2月无效，X线钡餐提示溃疡增大者；⑤X线发现大于2cm的胃息肉；⑥胃切除术后10年以上者。诊断：第三十八页，共64页。

一、出血约5%可发生大出血，表现为呕血或黑粪，偶为首发症状。二、幽门或贲门梗阻病变位于相应部位可发生梗阻。三、穿孔较良性溃疡少见，多见于幽门前区的溃疡型癌。并发症第三十九页，共64页。一、手术治疗外科手术切除加区域淋巴结清扫是目前唯一可能治愈胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的分期、浸润的深度和扩散的范围。部分切除仍然是缓解症状最有效的手段，特别是有梗阻的患者，术后有50%的患者症状能缓解。因此，即使是进展期胃癌，如果无手术禁忌症或远处转移，应尽可能手术切除。二、内镜下治疗对早期胃癌可行内镜下高频电凝切除术，适合于黏膜隆起型，直径小于2cm，边界清楚者；胃癌发生梗阻者也可应用。内镜下激光、光动力治疗也可用于早期胃癌。由于早期胃癌可能有淋巴结转移，因此内镜下治疗不如手术可靠。治疗：

第四十页，共64页。三、化学治疗早期胃癌且不伴有任何转移灶者，手术后一般不需要化疗。有转移淋巴结癌灶的早期胃癌及全部进展期胃癌均需辅以化疗。化疗分为术前、术中、术后化疗。其目的是使癌灶局限、消灭残存癌灶及防止复发和转移。晚期胃癌主要是缓解症状，改善生活质量及延长生存期。四、其他治疗高能量静脉营养可提高患者体质，有利于耐受手术或化疗。可用生物治疗（药物、细胞因子、基因治疗）。COX-2抑制剂能抑制胃癌的生长。现还未用于临床。预后：进展期胃癌的自然生存期1年，大约有1/3患者接受根治性手术后存活5年以上，胃癌5年总体生存率一般在10%左右。治疗第四十一页，共64页。胃癌的预防第四十二页，共64页。简介：直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。直肠癌第四十三页，共64页。直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境。饮食习惯遗传因素直肠息肉也是直肠癌的高危因素。目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。病因

第四十四页，共64页。1.早期直肠癌多数无症状。2.直肠癌生长到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。3.大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。4.肿瘤侵犯膀胱、尿道、阴道等周围脏器时出现尿路刺激症状、阴道流出粪液、骶部及会阴部疼痛、下肢水肿等临床表现

第四十五页，共64页。1.直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约80%的直肠癌患者就诊时可通过直肠指检被发现。可触及质硬、凹凸不平肿块；晚期可触及肠腔狭窄，肿块固定。指套见含粪的污浊脓血。2.直肠镜检直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。检查

第四十六页，共64页。3.钡剂灌肠、纤维结肠镜检对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。4.盆腔磁共振检查（MRI）了解肿瘤的部位，以及与周围邻近结构的关系，有助于术前临床准确的分期，制定合理的综合治疗的策略，例如：先手术还是先放疗？5.腹盆腔CT可了解肿瘤的部位、与邻近结构的关系、直肠周围及腹盆腔其他部位有无转移。对直肠癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X线检查了解肺部、胸膜、纵隔淋巴结等有无转移。第四十七页，共64页。一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。通过镜检可获得病理诊断。诊断

第四十八页，共64页。直肠癌的治疗需要以外科手术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗。（一）手术治疗分根治性和姑息性两种。1.根治性手术（1）经腹会阴联合切除（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌。（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术适用于距肛缘7～11cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。治疗

第四十九页，共64页。2.姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。第五十页，共64页。（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。第五十一页，共64页。（四）转移和复发病人的治疗1.局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。2.肝转移的治疗近年来不少研究证实直肠癌肝转移的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。直肠癌患者发生肝转移，不论是与原发灶同时存在，还是原发灶切除后才发生的,若肝转移灶能被彻底切除，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，可先全身化疗，使肿瘤缩小到能手术切除的时候再行切除，可达到同样的效果。对部分患者而言，即使强烈化疗也不能使肝转移瘤缩小至能手术切除的程度，则行姑息性化疗。无手术切除机会的患者，采用全身化疗。如果有转移部位导致的疼痛、出血梗阻等，则可采用相应的姑息治疗措施，如放疗、止疼药、造瘘术等。第五十二页，共64页。预防结肠直肠癌应注意饮食，医学界一般认为，常吃多脂肪、少纤维饮食者，罹患结肠直肠癌的几率较高。研究显示，某些地区的人民膳食偏重蔬菜、果类等含丰富纤维的食物，肠癌患者较其他地区的人民为低。高纤维饮食能有效减低患上致命癌症的危险几率达40%，特别是结肠癌及直肠癌。膳食纤维主要来自天然的蔬菜、水果、谷类及豆类。蔬菜中的十字花科蔬菜含丰富抗氧化维生素C及胡萝卜素，可抑制致癌物质亚硝胺的合成，此类蔬菜包括花椰菜、芥菜、白菜等。而黄色和绿色蔬果中，大都含有丰富类黄酮素，其他如洋葱、苹果皮等食物也都含有类黄酮素，大蒜、豆制品多吃也有助于预防癌症。饮食疗法

第五十三页，共64页。饮食粗细搭配，合理膳食，预防直肠癌第五十四页，共64页。肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。肝癌第五十五页，共64页。肝癌的流行病学第五十六页，共64页。中国肝癌（肝恶性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黄曲霉毒素污染，以及农村中饮水污染。1.已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E，G等类型，病毒性肝炎与肝癌（肝恶性瘤）关系主要为乙型与丙型肝炎即HBV与HCV。肝癌（肝恶性瘤）患者中约有1/3的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)阳性率明显高于低发区，已发现丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一样，与肝癌（肝恶性瘤）发病有密切的关系，乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。病因

第五十七页，共64页。2.肝癌（肝恶性瘤）患者中合并有肝硬化者为50%-90%，近年来