ACCP9th指南解读(简版)

ACCP9的更新提要从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍第一页，共33页。VTE——SilentKiller

大约80％的VTE没有明显的症状（无症状型）1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.VTE致死性PE怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例<30%绝大多数患者的深静脉血栓没有临床表现，如果仅根据临床症状体征进行判断，多数病例得不到及时诊治。所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的仅30％第二页，共33页。Wells预测评分是目前最常用的VTE预测工具因素分值预测因子

既往DVT或PE病史1.5

四周内有制动或手术史1.5

活动期恶性肿瘤（治疗中、6个月内治疗过或缓解期）1症状

咯血1体征

心室率≥100bpm1.5DVT的临床表现与体征3临床判断

除肺栓塞外其它诊断可能性小3分值肺栓塞的风险高危>665％中危2－630％低危<210％EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315分值肺栓塞的风险≥4likely<4unlikely第三页，共33页。ACCP9指南——VTE的治疗低分子肝素仍然为初始治疗一线推荐急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，推荐初始治疗使用非口服抗凝药物（LMWH、磺达肝癸钠、静脉或皮下普通肝素）（1B）LMWH或磺达肝癸钠优于静脉普通肝素（2C）或皮下普通肝素（LMWH为2B，磺达肝癸钠为2C）急性下肢DVT患者或急性肺栓塞患者，如接受LMWH治疗，推荐一日一次的给药优于一日两次（Grade2C）下肢DVT合并肿瘤的患者，长期抗凝治疗推荐LMWH优于华法林（2B）；无法接受LMWH的患者，推荐华法林优于达比加群或利伐沙班（2B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S第四页，共33页。DVT的诊断可疑下肢DVT的患者，诊断方法的选择应依据临床预测评估的可能性，而非所有患者采用同样的诊断方法。（2B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e351S–e418S第五页，共33页。ACCP9指南——DVT的治疗抗凝治疗是关键环节下肢急性近端DVT患者中，抗凝治疗优于导管内溶栓（2C）抗凝治疗优于全身溶栓（2C）抗凝治疗优于手术静脉取栓（2C）下肢急性DVT患者中，不推荐在抗凝治疗基础上置入下腔静脉滤器（1B）。如存在抗凝禁忌，可选择滤器治疗（1B）。CHEST2012;141(2)(Suppl):e419S–e494S第六页，共33页。荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞，

依诺肝素治疗DVT的疗效均不劣于UFHMismettietal.Chest2005;128:22;03-10第七页，共33页。小结除了预防措施个体化，新指南也强调了诊断的个体化，通过临床评估预测，根据诊断可能性选择不同的诊断流程。DVT的治疗仍以抗凝治疗为核心，低分子肝素仍是初始治疗一线推荐，新型药物的疗效仍有待证实。第八页，共33页。ACCP9的更新提要从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍第九页，共33页。ACCP9指南对VTE的预防更加个体化

区分不同患者给予不同治疗推荐ACCP8VTE的预防ACCP9内科患者的VTE预防非骨科手术患者的VTE预防骨科手术患者的VTE预防第十页，共33页。内科患者的VTE预防

兼顾血栓风险与出血风险，选择不同治疗方式

第十一页，共33页。ACCP9指南

——内科患者的VTE预防对于具有血栓风险的急诊内科住院患者，推荐给予低分子肝素、小剂量普通肝素或磺达肝癸钠进行血栓预防。（1B）对于具有血栓风险但同时具有大出血风险的急诊内科住院患者，推荐给予弹力袜（GCS）或间断充气加压（IPC）预防。

（2C）当出血风险降低后，如果VTE风险仍存在，推荐给予药物预防以取代机械预防。（2B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e195S–e226S第十二页，共33页。MEDENOX研究显示，依诺肝素40mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％NEnglJMed1999;341:793-8000481216全部静脉血栓事件近端深静脉血栓肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡安慰剂(n=288)依诺肝素20mg(n=287)依诺肝素40mg(n=291)P=0.037P=0.0002NS患者比例(%)RRR63%RRR65%14.9％15％5.5％4.9％4.5％1％1.7％0.3％0该获益在第110天时仍存在第十三页，共33页。各组之间的出血危险性无差异051015安慰剂依诺肝素20mg依诺肝素40mg注射部位血肿轻度出血严重出血NS患者比例(%)n=27

(7.5%)n=4

(1.1%)n=4

(1.1%)n=40(11.4%)n=39

(10.8%)n=5

(1.4%)n=6

(1.7%)n=1

(0.3%)治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率NEnglJMed1999;341:793-800第十四页，共33页。口服Xa因子抑制剂未获得在内科患者VTE预防中获益的充足证据，故未被ACCP9指南推荐MAGELLAN研究显示，在40岁以上存在VTE危险因素的急诊住院患者中利伐沙班第10天时预防VTE的疗效不劣于依诺肝素，到第35天时表现出优势(RRR23%，P=0.02)利伐沙班组大出血发生率(1.1%)显著高于依诺肝素(0.4%)依诺肝素仍然显示出较好的临床净获益(7.8%vs.9.4%)ADOPT研究显示，急诊住院的心衰或呼吸衰竭等患者中阿哌沙班组预防VTE的疗效与依诺肝素相当（2.71%vs.3.06%,P=0.44）但30天时，阿哌沙班的大出血显著高于依诺肝素（0.47%vs.0.19%,P=0.04）ACC2011（）NEnglJMed2011第十五页，共33页。骨科患者的VTE预防

LMWH延续骨科VTE预防的一线地位关注出血风险，个体化选择预防措施新型口服抗凝药首次进入指南推荐第十六页，共33页。ACCP9指南

——骨科患者的VTE预防延续了LMWH用于骨科VTE预防的一线地位全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。髋部骨折手术（HFS）的患者,无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐LMWH优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（2B）,也优于华法林和阿司匹林（2C）。Chest2012;141;e278S-e325S第十七页，共33页。与普通肝素相比，依诺肝素组显著降低THA患者的DVT发生率，且术后输血量仅为普通肝素组的一半051015202530所有DVT近端DVTP=0.03P=0.0147.518.52512.5DVT发生率(%)Planesetal.ThrombHaemost1988;60(3):407-41000.511.522.53围手术期术后每例患者红细胞输血的平均数量P=0.035依诺肝素普通肝素P=NS第十八页，共33页。与普通肝素相比，依诺肝素显著降低TKA患者的DVT发生率达28％，且不增加出血发生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深静脉血栓发生率(%)P=0.02所有接受治疗的患者34.224.6普通肝素（225）依诺肝素（228）深静脉血栓+肺栓塞发生率(%)行静脉造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依诺肝素（146）RRR=28%第十九页，共33页。ACCP9指南

——骨科患者的VTE预防关注出血风险，个体化选择预防措施骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至35天。（2B）骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与间断充气加压装置的联合预防。（2C）如果骨科大手术患者的出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或不予预防。（2C）Chest2012;141;e278S-e325S第二十页，共33页。ACCP9指南

——骨科患者的VTE预防新型口服抗凝药首次进入指南推荐THA或TKA的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）HFS的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1B推荐）间断充气加压装置（1C）Chest2012;141;e278S-e325S第二十一页，共33页。非骨科手术患者的VTE预防

风险分层，个体化预防策略第二十二页，共33页。ACCP9指南

——非骨科手术患者的VTE预防CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SVTE风险分级VTE发生率Roger评分*Caprini评分*出血风险预防推荐推荐级别极低危<0.5%<70—不预防机械预防1B2C低危~1.5%7~101~2—机械预防（IPC）2C中危~3.0%>103~4低LMWHLDUH机械预防（IPC）2B2B2

C高机械预防（IPC）2C高危~6.0%—≥5低LMWHLDUH建议联用机械预防（ES或IPC）1B1B2C高机械预防（IPC）2CIPC：间断充气加压装置；LDUH：低剂量普通肝素；ES：弹力袜Roger评分：依据手术类型、麻醉评分、辅助检查等的风险评估模型Caprini评分：依据年龄、病史、合并疾病等的风险评估模型第二十三页，共33页。小结新指南首次将三类不同患者分章节给予预防推荐，凸显了个体化治疗的观念。无论在骨科、非骨科手术科室还是内科，LMWH均是VTE预防的一线用药。新指南强调了缺血风险与出血风险的评估，根据风险评估的结果决定个体化预防措施。新型口服抗凝药在骨科VTE预防中首次获得了推荐，但仍需进一步的循证证据和实践经验的证实。第二十四页，共33页。ACCP9的更新提要从“治疗”到“预测+诊断+治疗”——新增预后判断与DVT诊断篇章VTE的预防更趋个体化——患者类别的细分从“VitK拮抗剂”到“口服抗凝治疗”——新型抗凝药物的介绍第二十五页，共33页。华法林是长期抗凝治疗的重要用药静脉血栓栓塞症（VTE）的防治心房颤动（AF）的卒中预防心脏机械瓣的血栓预防但华法林存在重要缺陷需要频繁的监测，代价昂贵需要花费数天时间达到有效剂量，数周时间才能达到稳定剂量与众多的药物和食物产生相互作用在有效剂量水平可能并发显著性出血(治疗窗狭窄)唯一的VitK拮抗剂——华法林CHEST2008;133:160S–198S第二十六页，共33页。新型口服抗凝药：直接Xa因子抑制剂—利伐沙班Xa因子磷脂Va因子–Xa因子Ca2+内源性通路外源性通路凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶原复合物启动阶段放大阶段血小板聚集凝结Xa因子直接Xa因子抑制剂Chest2012;141;e44S-e88S第二十七页，共33页。在内科急症住院患者中比较利伐沙班与依诺肝素的疗效和安全性MAGELLAN研究CohenATetal.JThrombThrombolysis.2011May;31(4):407-16.是迄今最大规模的随机双盲安慰剂对照的预防VTE的试验，共纳入8101例患者。入组患者至少患有一种内科急症，包括感染性疾病、心衰、呼吸功能不全、缺血性卒中、活动期癌症或者炎症/风湿性疾病；30%患者至少患有两种急症，60%患者有肾功能损害。MAGELLANTRIALDESIGN第二十八页，共33页。主要疗效终点：包括无症状性深静脉血栓形成(DVT)、症状性DVT、症状性非致死性PE和VTE相关性死亡的复合终点。第10天时，利伐沙班在减少VTE风险方面不劣于依诺肝素第35天时，利伐沙班在减少VTE风险方面优于依诺肝素/安慰剂

ACC2011：MAGELLAN第二十九页，共33页。无论第10天还是第35天，利伐沙班组的出血事件均显著增加