国内医院动脉取栓流程参考

国内医院动脉取栓流程参考第1页/共47页取栓中心模式介绍2第2页/共47页接诊分诊治疗术后管理常州市一AIS流程简图急诊科卒中小组绿色通道知情同意CT取栓治疗恢复随访神外病房值班医生神外医生陪同值班医生/主任神外病房神外神经外科主导模式：神外决定是否做取栓，进行治疗和术后管理急诊术者第3页/共47页铁岭市中心医院AIS流程简图急诊神经内科会诊*生命体征化验：血常规、凝血、血糖等心电图DWI+MRA头CT病史查体神经外科介入组介入治疗神经外科病房急诊室神经内科病房导管室*神经内科会诊后有两种情况（因人而异）：1、收入病房MRA，确诊为大动脉闭塞，转给神经外科病房/导管室2、直接在急诊行MRA，同时联系介入组确诊为大动脉闭塞，入神经外科病房/导管室急诊术者神内接诊分诊治疗术后管理第4页/共47页接诊分诊治疗术后管理天坛医院AIS流程简图门急诊标准判断卒中小组绿色通道知情同意CT/MR介入会诊知情同意取栓治疗恢复随访术后会诊神内急诊一线医生急诊副班研究生急诊副班研究生陪同神内急诊二线医生神内急诊二线医生急诊介入二线医生急诊介入二线医生急诊介入二线医生神内NCU数据中心神经内科主导模式：神内决定是否做取栓，急诊介入取栓，神内NCU管理术后康复神经内科术者第5页/共47页接诊分诊治疗术后管理已开展的医院急诊神经介入治疗组介入治疗恢复急诊室神经内科病房导管室神经内科①②③神经内科会诊第6页/共47页接诊分诊治疗术后管理未开展的医院介入治疗急诊室神经内科病房导管室急诊神经介入治疗组神经内科①②③神经内科会诊恢复第7页/共47页急性缺血性卒中患者院内诊治流程接诊分诊治疗术者有没有治疗决策者能不能发展一线医生发展的好不好早期的工作重心长期的工作重心第8页/共47页目录我们需要做谁的工作？哪些知识有助于我们的工作？AIS机械取栓的最新临床数据一览AIS机械取栓的流程第9页/共47页对于大动脉闭塞所致卒中患者是否应该给予机械取栓治疗？3/25/2023第10页/共47页1995

NINDS2008

ECASSIII静脉内治疗有效的再通方案2001

IMSI1998

PROACTII2005

IMSII2003

MERCI1997

PROACTⅠ2006

MultiMerci动脉内治疗2009

Penumbra2010/2011

SWIFT/STAR2013

IMSIII/MRRESCUE/SYNTHESIS2014

MRCLEAN2007

MELT1998

ECASSⅡ1995

ECASSⅠ1999ATLANTISPartB2000ATLANTISPartA2004Pooledanalysis2010Pooledanalysis2013IST-31999

EMS2015

ESCAPE/EXTEND-IA/SWIFTPRIME/REVASCAT第11页/共47页欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明：机械取栓（4.5小时内的合适患者可加用静脉溶栓）推荐用于治疗症状起始6小时内大动脉闭塞所致前循环急性卒中患者（牛津循证医学中心定义A类推荐，1a级证据；KSU分级A级）

美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告：对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者，与单独最佳内科治疗相比，加用血管内取栓治疗会获得更优的临床预后。为了获得最大临床效益，取栓治疗需要尽可能的快速，最好在症状起始6小时内执行（AHA定义I类推荐，A级证据）http://2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf.M.V.Jayaraman,M.S.Hussain,TAbruzzo,etal.Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion(ELVO):reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery.JNeurointervSurg.2015Mar12.pii:neurintsurg-2015-011717.doi:10.1136/neurintsurg-2015-011717.第12页/共47页推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（Ⅰ类推荐，A级证据）如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb类推荐，B级证据）。3/25/2023第13页/共47页对于大动脉闭塞所致卒中患者应该给予机械取栓治疗3/25/20236小时内?+大动脉闭塞+小梗死核心+良好代偿第14页/共47页中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）2006.07.01-11.308个大区32个城市62家医院4783例缺血性脑卒中患者3小时内到院1019例（21.3%）二级医院186例，三级医院833例3/25/2023第15页/共47页3/25/2023中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）发病3小时内静脉治疗情况第16页/共47页对于大动脉闭塞所致卒中患者应该给予机械取栓治疗3/25/20236小时内?+大动脉闭塞+小梗死核心+良好代偿第17页/共47页欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明：http://2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf.M.V.Jayaraman,M.S.Hussain,TAbruzzo,etal.Embolectomyforstrokewithemergentlargevesselocclusion(ELVO):reportoftheStandardsandGuidelinesCommitteeoftheSocietyofNeuroInterventionalSurgery.JNeurointervSurg.2015Mar12.pii:neurintsurg-2015-011717.doi:10.1136/neurintsurg-2015-011717.患者选择只要可能，那么在考虑行机械取栓治疗之前，必须应用无创影像诊断存在颅内血管闭塞（A类推荐,1a级证据；KSU分级A级）——新如果无法获得基线血管影像，那么NIHSS在3小时内9分，3-6小时内7分，可以预示存在大血管闭塞（B类推荐,2a级证据；KSU分级B级）——新第18页/共47页采取哪种机械取栓方式？3/25/2023血栓抽吸装置Penumbra支架取栓装置SolitaireFR,ReviveSE,TrevoTrevoPenumbraSolitaireFRReViveSE第19页/共47页20MRCLEAN试验——介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：58.7%第20页/共47页86.1%使用支架取栓13.9%使用其他方法ESCAPE试验——介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：72.4%77%使用SolitaireFR23%使用其他支架取栓器械进行介入治疗的患者进行支架取栓的患者第21页/共47页EXTEND-IA试验——介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：86%SolitaireTMFR(100%)第22页/共47页23SWIFTPRIME试验——介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：88%SolitaireTMFR(100%)第23页/共47页24REVASCAT试验——介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：66%SolitaireTMFR(100%)第24页/共47页SolitaireTM

FR取栓证据优于其他同类支架取栓装置SolitaireTMFR每治疗3-4名患者就可额外使1名患者免于残疾，获得生活独立90天mRS评分≤2分提高69.6%提高77.5%提高80.9%降低45.3%死亡提高55.0%第25页/共47页目录我们需要做谁的工作？哪些知识有助于我们的工作？AIS机械取栓的最新临床数据一览AIS机械取栓的流程第26页/共47页SolitaireTMFR穿刺到血管再通的时间（分钟）SolitaireTM

FR取栓的学习曲线JNeuroInterventSurg.2013;22.PMID:24151114第27页/共47页操作步骤

1、明确动脉闭塞部位

造影导管/导引导管造影LICALECALACALMCA残端1.1选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）第28页/共47页操作步骤

1、明确动脉闭塞部位

造影导管/导引导管造影LICALECALACALMCA残端1.1选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）大脑中动脉闭塞：选择4mmFR（适用于2.0-4.0mm直径血管）需用内径至少0.021in的微导管（选择Rebar18）第29页/共47页操作步骤

1、明确动脉闭塞部位

Navien颅内支撑导管（ICA的岩段到MCA的M2段）LICALECALACALMCA残端1.1选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）第30页/共47页6F/.072”Navien™颅内支撑导管尺寸5F1055F1155F1256F956F1056F115StrokePetrousM2(localaspiration2)Petrousopthalmic(largeboreaspiration2)Navien™颅内支撑导管的潜在使用部位11BasedonlengthsandIDofcatheters 2forAspirationaspartofSolitaireFRprocedure5F/.058”第31页/共47页操作步骤

1、明确动脉闭塞部位

微导管微导管造影微导管造影1.2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并导管在真腔内A1A2B2B1第32页/共47页操作步骤

1、明确动脉闭塞部位

微导管微导管造影微导管造影1.2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并导管在真腔内A1A2B2B1大脑中动脉闭塞：

确认血栓长度，选择合适长度支架第33页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.微导管头端超过血栓远端以确保当SolitaireTMFR完全释放后支架有效长度可以覆盖血栓两端操作步骤

2.微导管定位微导管头端marker，支架远端拟到达位置第34页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.将保护鞘部分插入Y阀，适度锁紧Y阀，之后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘，并从近端出口流出，从而实现保护鞘冲洗操作步骤

3.冲洗保护鞘保护鞘远端第35页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.松开Y阀，将保护鞘置于微导管毂前段，直至确认鞘前端就位①。固定Y阀然后将Solitaire™FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软部分完全进入微导管后②，移除导入鞘。操作步骤

4.将Solitaire™FR送进微导管

保护鞘头端微导管毂输送导丝柔软段输送导丝强支撑段②①第36页/共47页警告：如果推送过程中遇到额外阻力，应停止推送，确认受阻原因，在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和/或患者受损害Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.持续推进SolitaireTMFR直至其远端放射显影标记超过血栓，与微导管marker重合，并确保血栓位于支架有效长度的中后段。操作步骤

5.输送Solitaire™FR

第37页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.释放Solitaire™FR：固定推送导丝以保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向收回，尽量缓慢，减少血栓切割，避免远端栓塞操作步骤

6.1定位与释放（临时支架成形术）第38页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.确保支架完全释放：微导管头端必须撤至Solitaire™FR近端放射显影标志完全暴露操作步骤

6.2定位与释放（临时支架成形术）近端标记微导管头端第39页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.操作步骤

6.3定位与释放（临时支架成形术）*注意：

Solitaire™FR释放后应在原位保持5分钟1、开放闭塞动脉，迅速为远端供血，提升缺血耐受；2、新鲜血液是最好的溶栓剂（带有纤溶酶，TPA）；3、增加血栓与装置紧密结合程度，提高取栓成功率。第40页/共47页Solitaire™FRrevascularizationdeviceproceduralstepstakenfromIFU.ForcompleteinstructionsforusepleaseseeIFU.向前推送微导管以覆盖Solitaire™FR近端标记以远3-4毫米；锁紧连接微导管与Solitaire™FR的Y阀。